Старша дочка, яка успішно вивчилася, зробила кар’єру та пішла далеко вперед, не озираючись на повільних родичів, — мабуть, так виглядає стоматологія у структурі загальної медицини. Зрештою вона опинилася у складному становищі: з одного боку, є безліч можливостей для якісного лікування, з іншого — ситуація зі станом зубів у українських громадян чомусь не покращується. Дуже добре ця тенденція простежується в ортодонтії, адже, згідно зі статистикою ВООЗ, саме зубощелепна патологія набула сьогодні найбільшої актуальності у вітчизняній стоматології.
Життя по-новому
За часи існування незалежної України ортодонтія зазнала трьох принципових змін. По-перше, багато уваги стало приділятися естетиці обличчя і зубів. По-друге, пацієнт сьогодні вимагає більш ретельного планування лікування, яке стало можливим завдяки сучасним технологіям. Нарешті, поглибилася своєрідна «глобалізація» у стоматологічній допомозі, завдяки чому лікар-ортодонт тепер надає її як частину мультидисциплінарного лікування.
Впродовж останніх років спостерігається зростання попиту на послуги ортодонта майже в усіх регіонах країни. Одночасно з цим ортодонтична допомога стає менш доступною, оскільки вона потребує певних матеріальних витрат. І це основна причина, з якої «згортається» профілактична робота в даному напрямку, відзначають спеціалісти.
«Допомога за зверненням сьогодні значно перевищує планові профілактичні заходи, що є проблемою, оскільки в більшості випадків своєчасно помітити патологію може тільки фахівець», — підкреслює Мирослава Драгомирецька, головний ортодонт МОЗ України, завідувач кафедри ортодонтії Київської національної медичної академії ім. П.Л. Шупика, Заслужений лікар України, почесний член європейської та міжнародної асоціації ортодонтів, доктор медичних наук, професор.
За її словами, за останні 20 років у вітчизняній ортодонтії відбулися фундаментальні зміни, в тому числі і в самій філософії цієї професії. Адже на сьогодні ортодонт сприймається як «інженер тканин».
Ще одна істотна зміна стосується апаратури, яку використовують ортодонти. Зокрема, знімні конструкції зараз поступаються своїми позиціями незнімним у зв’язку з їх ширшими можливостями. Якщо раніше у 90% випадків використовувалися знімні апарати, то зараз їх застосовують приблизно у 20%. У той самий час приблизно у 26% випадків лікування проводиться за допомогою додаткових застосувань. Наприклад, ширше почали використовуватися позаротові апарати. Частота застосування особових дуг, масок, незнімних функціональних апаратів зросла з 8 до 65%.
Звичайно, це позитивно відбилося на можливостях лікаря-ортодонта, який тепер в змозі забезпечити естетику обличчя у тих випадках, де раніше це було неможливим.
Таким чином, можна говорити про зростання якості ортодонтичного лікування в Україні. І ось тут бере початок головний парадокс вітчизняної стоматології: напрямок активно розвивається, а кількість людей без патології зменшується.
Дитяча усмішка: що стоїть на заваді?
Першими кандидатами на ортодонтичне лікування в усі часи залишаються діти та підлітки. Проте вже давно проблема не стояла так гостро.
За даними МОЗ України, всього 30% дітей мають нормальний як молочний, так і постійний прикус. Поширеність патології зубів і зубних рядів складає близько 60% всіх аномалій і демонструє найбільшу розповсюдженість серед усіх проблем зубощелепної системи. Щодо складнощів з оклюзією, то від 24 до 37% припадають на дистальну оклюзію, близько 16% — на мезиальну, але частота випадків мезиальної оклюзії поступово зростає. Аби з’ясувати причини цього процесу, потрібно проводити масштабні епідеміологічні дослідження по регіонах, на які наразі не виділяється фінансування. Тому питання залишається без відповіді.
Досить часто в ортодонтичній практиці зустрічаються патології прикусу. У 20-30% випадків це глибокий прикус, у 10-17% — перехресний, і близько 1,7-5,3% всіх аномалій у дітей та підлітків становить відкритий прикус.
Також у веденні ортодонта знаходяться різноманітні вади розвитку обличчя, з якими у країні народжуються приблизно 5% дітей.
«Висока поширеність зубощелепної патології в Україні (а це близько 70-80%) робить ортодонтію соціально значущою і потребує великого обсягу лікарської допомоги та матеріальних витрат. Необхідність в ортодонтичному лікуванні зумовлена функціональними проблемами, такими як біль, некоординованість м’язів, неможливість нормального жування, а також психосоціальними моментами, пов’язаними з погіршенням лицьової естетики. Окрім того, без своєчасного ортодонтичного лікування у пацієнта збільшується частота захворювань пародонта, виникає карієс і ризик травмування зубів», — відзначає М. Драгомирецька.
На її думку, ортодонти повинні більше уваги приділяти скелетним патологіям, які відображаються на обличчі та спричиняють великі психосоціальні проблеми у дітей.
«Не новина, що діти сьогодні надзвичайно жорстокі, особливо коли вони об’єднані у колектив. Уявіть собі, які вони нещадні до таких ровесників. У результаті діти з вадами обличчя замикаються в собі, навіть бувають спроби самогубства. Й ортодонти не можуть стояти осторонь — ми зобов’язані це лікувати», — підкреслює М. Драгомирецька.
Ще одним важливим моментом, на якому зупинилася експерт, є необхідність ортодонтичного обстеження і лікування у ранній або пізній період зміни прикусу у дітей. Дуже поширеною проблемою є протрузія фронтальної ділянки, оскільки це перша точка, на яку спирається дитина, коли падає, а падають діти часто. Тож і ризик травмування таких зубів дуже високий.
Що раніше, то краще?
Окреме питання, якому приділяється багато уваги у сучасній дитячій ортодонтії, — це раннє лікування, тобто формування скелета оклюзії до прорізування постійних зубів із метою зведення до мінімуму скелетних і м’язових порушень до закінчення змінного прикусу. В усьому світі між різними школами йдуть суперечки з цього приводу. Але за будь-яких обставин робота лікаря-ортодонта з дитиною до 3 років повинна бути скоординована з педіатром, до 7 років — із дитячим стоматологом.
«Чи може спокійно спостерігати ортодонт, поки проріжуться всі постійні зуби, коли 90% ортодонтичної патології проявляється вже до 12-річного віку, і в молочний період прикусу ми маємо медіальну оклюзію? Коли проявляються скелетні проблеми, ортодонтичне лікування стає необхідністю. Особливо, якщо наявність патології тягне за собою появу психологічних та емоційних проблем», — розповідає М. Драгомирецька. — Основна проблема, з якою має справу ортодонт у маленьких дітей, — це рання втрата молочних зубів.
Окрім того, у молочний період прикусу зустрічаються перехресні прикуси, які не завжди може виявити дитячий стоматолог або навіть ортодонт, оскільки проблема ховається за ідеальними на перший погляд зубами. Щоб розпізнати таку патологію, потрібно оцінити прикус. Питання важливе, оскільки лицева асиметрія може згодом перерости у скелетну, і зупинити патологічний процес вчасно можливо лише за допомогою раннього ортодонтичного лікування.
«На сьогодні у нас є маса діючих апаратів, які дають можливість зняти відбитки. Мезиальна оклюзія у період молочного прикусу — це функціональна проблема. Якщо ми не втрутимося зараз, не застосуємо раннє лікування, це перейде в стійку скелетну патологію, і тоді потрібна буде ортогнотична хірургія. Інша історія: в період молочного прикусу бачимо дрібненькі гарні зуби, але починається період змінного прикусу, і — о жах! — виявляється страшна скупченість. І це те, що ми з вами маємо виправити», — наголошує М. Драгомирецька.
Особливістю лікування скелетних аномалій у період змінного прикусу є надзвичайний дефіцит місця. Тому найкращим у світі лікуванням першого класу скупченості зубів у змінний період прикусу є диспансерний нагляд і обов’язково — домашнє завдання у вигляді жувальної гімнастики.
«Ми повинні дати дитині можливість розвивати щелепу, стимулювати ріст щелеп для того, щоб функція і природа взяли своє. Зуби, можливо, саморегулюються — не можна про це забувати. Ортодонтичний апарат все-таки не солодкий цукор — це великий стрес для організму. Але ми повинні завжди залишатися лікарями, і там, де потрібно, швидко втручатися, аби скорегувати розвиток лицьових кісток. Проте якщо ми маємо можливість спостерігати і підсилювати фізіологію, то, однозначно, краще почекати», — зауважує головний ортодонт МОЗ України.
Спеціалісти сходяться на думці, що першим показанням до раннього лікування є скелетні диспропорції. Проблему кровоточивих зубів краще залишити до другої фази, коли з’являється можливість ідеально сформувати оклюзію. Але часто при ранній корекції у першій фазі необхідність у другій просто відпадає.
Звичайно, у змінний період прикусу зустрічається і перехресна оклюзія, і завжди її територія — це верхня щелепа. У цьому випадку тільки фіксація ортодонтичної пластинки дає гармонізацію центральної лінії.
«Золотим стандартом» сучасної ортодонтії є проведення лікування незнімною технікою в ранньому підлітковому віці після прорізування всіх постійних зубів, тобто вік після 12 років.
Фокус — на якість
Повертаючись до головного запитання: якщо в ортодонтії сьогодні є такі широкі можливості, чому ми досі не стали країною з ідеально рівними зубами?
Одна з причин — це дуже низький процент звернень до ортодонта, навіть при загальній позитивній тенденції. Сьогодні під час обстеження зі 100 дітей ортодонтичну патологію знаходять приблизно у 80. Із них на лікування приходять щонайбільше 20.
«Провівши дослідження на кафедрі, ми помітили, що найрідше ортодонтів відвідують маленькі діти, хоча це саме та категорія, якій ми реально можемо допомогти. А дорослі, при загальній тенденції до збільшення таких пацієнтів, «розбрелися» по приватних кабінетах, де їм далеко не завжди надається професійна допомога», — розповідає Віра Куроєдова, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів-ортодонтів Української медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор.
Таким чином, іншим аспектом проблеми є якість ортодонтичних послуг, особливо у приватних клініках.
За словами М. Драгомирецької, МОЗ України провело ортодонтичне обстеження учнів шкіл у різних регіонах України. Виявилося, що більшість випускників уже проходили лікування, проте лише у 5-10% його якість була більш-менш прийнятною. Виникає справедливе запитання: чи потрібна нам така ортодонтія?
«Пацієнт сьогодні може лікуватися у будь-якому віці, обрати будь-якого лікаря і часто лікування набуває сімейного характеру. Проте взаємовідносини лікаря та пацієнта досі не визначені. Часто пацієнти приходять до ортодонта з високими сподіваннями на результати лікування. А ортодонт може тільки те, що він може. Відповідно, дуже важливо, щоб і пацієнт, і ортодонт намітили спільні цілі ортодонтичного лікування і мали єдине бачення цього процесу», — вважає М. Драгомирецька.
Доросла ортодонтія: працюють усі
Спеціалісти відзначають, що за останні роки змінився вік ортодонтичних пацієнтів, і це також потребує від ортодонта нових підходів.
«Якщо раніше ми вважали, що ортодонтія — це пріоритет лише дитячої стоматології, то зараз велика частина дорослого населення також потребує ортодонтичного лікування. По нашу допомогу звертаються навіть люди 60-70 років. Дуже часто на лікування разом із дітьми приходять і батьки, помітна тенденція комплексного лікування дорослих ортодонтичних пацієнтів разом із пародонтологом, імплантологом, протезистом і терапевтом», — розповідає М. Драгомирецька.
Загалом дорослих ортодонтичних пацієнтів ділять на дві групи.
1. Молоді люди, які хотіли б отримати ортодонтичне лікування у підлітковому віці, але не добилися цього і зараз потребують повного ортодонтичного лікування.
2. Пацієнти більш старшого віку, у яких ортодонтичне лікування — часткове і входить до комплексу загальної стоматологічної реабілітації. Додаткове ортодонтичне лікування полягає у первинному зміщенні зубів, корекції перехресної оклюзії, і його головна мета — покращення умов для протезування та імплантації.
«Майже 30% дорослих після 30 років потребують ортогнатичної хірургії. З них тільки 10% зважуються на таке лікування. Більша частина дорослих пацієнтів згодна на «паліативне» лікування, головним завданням якого є створення умов для протезування, поліпшення стану твердих тканин пародонту, забезпечення сприятливого співвідношення коронки до кореня і розташування зубів таким чином, щоб оклюзійні зусилля передалися паралельно подовженим осям зубів», — розповідає Любов Смаглюк, завідувач кафедри ортодонтії Української медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор. Вона підкреслює необхідність мультидисциплінарного підходу до лікування дорослих пацієнтів.
«При підготовчому лікуванні ми, безумовно, не можемо обійтися без колег інших фахів. Якщо діти та підлітки потребують терапевтичного лікування в 35% випадків, у дорослих цей показник сягає майже 97%. При цьому дорослі пацієнти часто приходять на ортодонтичне лікування з дуже серйозними додатковими патологіями, які неможливо усунути без участі стоматолога-терапевта. Хірургічна підготовка потрібна дітям і підліткам в 59%, а дорослим — у 81% випадків», — представила дані Л. Смаглюк.
За її досвідом, додаткове ортодонтичне лікування завжди повинно координуватися з роботою хірурга, пародонтолога, ортопеда, також воно вимагає реставрації зубного ряду. Л. Смаглюк зауважує, що особливостями ортодонтичного лікування дорослих пацієнтів після 30 років нерідко є атеросклероз та остеопороз клітинної тканини, які не можуть не відбитися на особливостях процесу.
В. Куроєдова, у свою чергу, нагадує, що дуже важливою у міждисциплінарному аспекті є співпраця ортодонта з фахівцями-логопедами, які допомагають відновити функцію мовлення у хворих. Також, на її думку, не слід забувати про можливості лікувального масажу, який незаслужено забутий багатьма спеціалістами.
Смуга перешкод
Незважаючи на збільшення потоку професійної інформації, багато питань в ортодонтії досі залишаються не висвітленими. Наприклад, адаптація міжнародної класифікації до вітчизняної ортодонтії, впровадження єдиної термінології, а також єдиного методологічного підходу до діагностики, лікування та профілактики ортодонтичної патології і найважливіше — розробка професійних уніфікованих стандартів.
«Ми з вами користуємося протоколами надання стоматологічної допомоги, але, на жаль, на цей час вони не є актуальними в плані доказової медицини. Цю ситуацію потрібно змінити», — говорить М. Драгомирецька.
Продемонструвавши майже революційний розвиток, вітчизняна ортодонтія зіткнулася сьогодні з проблемою, коли практика значно випереджає і нормативну документацію, і науку. Швидко знайомлячись із новими технологіями, ортодонти поспішають випробувати їх у своїй професійній діяльності. Мабуть, звідси й «ростуть ноги» великої кількості «браку» ортодонтичного лікування, про який говорять експерти.
Інший складний момент — це фінансові можливості українських пацієнтів, які разом із теоретичною базою нерідко «не встигають» за пропозиціями сучасної ортодонтії. У той самий час не варто скидати з рахунку і таку проблему, як недостатня інформованість населення про важливість ортодонтичного лікування, адже загальні медичні огляди канули в минуле, просвітницька робота майже не проводиться.
Загалом сучасна ортодонтія дуже наочно показує необхідність втілення профілактичної медицини, що, можливо, виправить становище.
У статті використані матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології в стоматології та клінічній медицині»
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
