Педіатрія на роздоріжжі реформ

Унаслідок медичних реформ останніх років педіатрія була змушена відстоювати свої позиції — її визнали зайвою на первинній ланці, «урізали» на етапі підготовки кадрів. Що далі? Хто вирішуватиме нагальні проблеми дитячого здоров’я, які накопичилися за цей період? 

ВЗ Нещодавно відбувся черговий з’їзд педіатрів України. Чи відобразив він ставлення фахівців до останніх реформ?

Юрій АНТИПКІН, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор

Окрім того, нас узагалі непокоїть нинішній стан здоров’я дітей в Україні. За статистикою 2015 року на 1 тис. дітей віком від 0 до 17 років зареєст­ровано понад 1200 захворювань, тобто в середньому на кожну дитину припадає 1,2 недуги. Тому дуже важливо, щоб саме лікар-педіатр проводив первинну профілактику, адже він краще за сімейних лікарів обізнаний з особливостями фізіологічного розвитку дитини. Також педіатр повинен взяти на себе профілактику інфекційних захворювань шляхом щеплення. Усім відомо, яка нині ситуація з вакцинопрофілактикою і наскільки важливо відновити до неї довіру батьків. Найкраще із цим впорається знову ж таки педіат­рична служба.

Наступний аргумент на користь збереження педіатра на первинній ланці — нагальна потреба в здійсненні моніторингу за станом здоров’я дітей. Раніше в Україні проводили диспансеризацію дитячого населення. Нині вона відійшла в минуле, але її має замінити комплексне обстеження, яке дало б нам повну й об’єктивну картину стану здоров’я кожної конкретної дитини у відповідні «вразливі» вікові періоди її розвитку. Наші фахівці розробили спеціальний документ, який регулює процедуру здійснення такого моніторингу, терміни його проведення, і подали на затвердження в МОЗ. Моніторинг передбачає комплексне обстеження дитини спеціальною мультидисциплінарною бригадою лікарів (від визначення функціональних можливостей дитячого організму до обстеження серцево-судинної, дихальної та інших систем). Тобто за певним переліком параметрів можна визначити, розвивається дитина нормально чи в стані її здоров’я вже є певні відхилення. Відтак ми зможемо формувати групи ризику дітей і проводити для них ті чи інші профілактичні та реабілітаційні заходи. Це дуже важливо. Як і те, що до наших аргументів нарешті прислухалися. Зокрема народні депутати підтримали ідею збереження посади лікаря-педіатра на первинній ланці. В. о. Мі­ністра охорони здоров’я України Уляна Супрун також виступає за те, щоб на первинній ланці разом з лікарем загальної практики залишався педіатр, а Кабінет Міністрів України прийняв відповідне рішення.

ВЗ Водночас МОЗ України вимагає якнайшвидшого затвердження клінічних протоколів. Як із цим справи в педіатрії?

— Ми активно працюємо над зазначеним питанням. Асоціація педіатрів України контролює процес розробки та затвердження уніфікованих протоколів по всіх вузьких напрямках педіатрії (дитячій нефрології, урології, гематології, неврології тощо). Але є ще кілька проблем. Наприклад, потрібно розробити нові лабораторні нормативи оцінки стану здоров’я дітей. Передусім педіатри мають використовувати сучасні стандартизовані показники лабораторних досліджень. Нині ж вони послуговуються нормами, затвердженими десятки років тому. Крім того, у різних лабораторіях показники загального лабораторного дослідження можуть бути різними (залежно від обладнання, реактивів, методів тощо). Тому потрібно адаптувати їх до вимог сьогодення і єдиних європейських стандартів. Усі дослідження мають проводитися відповідно до уніфікованого протоколу для лабораторних служб. Тоді всі педіатри розмовлятимуть «однією мовою». А сьогодні — безліч розбіжностей щодо трактування результатів навіть елементарних обстежень. Наприклад, який показник рівня лейкоцитів у крові дитини вважати нормою, особливо в різних вікових групах. Ми проводимо багато досліджень, аби напрацювати вітчизняні стандарти, котрі відображатимуть стан здоров’я дитини, адже час вносить свої корективи. Це саме стосується і методів діагностики та лікування найпоширеніших захворювань у дітей. Нам потрібно розробити стандарти, які повністю відповідали б світовим.

Ще один пріоритетний напрямок нашої діяльності — впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, ініційованої ВООЗ, яка діє у 80 країнах світу. Центром розробки цієї стратегії в Україні є наш інститут. Її мета — навчити середній медичний персонал і батьків своєчасно надавати медичну допомогу хворій дитині до приїзду лікаря, наприклад, у разі виникнення лихоманки, судом. Хвору дитину обов’язково має оглянути спеціаліст. Але в невідкладних випадках надати адекватну допомогу цій дитині повин­ні вміти мама чи медсестра. Ми вже отримали перші результати впровадження такої стратегії в пілотних регіонах: там, де батьки були навчені надавати першу допомогу при гострих станах, знач­но зменшилися показники дитячої смертності та навіть захворюваності в цілому. Це дуже хороші результати, які доводять, що згадана стратегія має бути поширена на всі регіони України.

ВЗ Які напрацювання інституту допоможуть у вирішенні важливих проблем дитячої захворюваності в Україні?

— Фахівці нашого закладу пишаються тим, що вперше в Україні створили Центр діагностики медикаментозної алергії в дітей. Це нам вдалося зав­дяки співпраці із вченими Великої Британії та Іспанії, яка на сьогодні є визнаним європейським лідером з діагностики алергічних захворювань, у тому числі й медикаментозної алергії. Наші фахівці відвідали Мад­ридський алергоцентр, запозичили їх досвід, отримали новітні тести для діагностики цього виду алергії. Нині в нашому центрі відповідну діаг­ностику проходять і діти, і вагітні. Адже, на жаль, сьогодні поширеність алергії зросла настільки, що можна говорити про своєрідну епідемію.

Іще одним масштабним лихом є хронічні вірусні гепатити. Уперше в Україні на базі нашого інституту створено Центр дитячої гепатології на 30 ліжок, і на госпіталізацію — велика черга. Хронічні гепатити В і С у дітей — украй актуальна проб­лема, адже відсутність своєчасних діаг­ностики та лікування призводить до розвитку фіброзу й цирозу печінки, коли дитину може врятувати лише трансплантація органа. За весь час роботи фахівців нашого інституту з такими хворими було проведено десятки трансплантацій печінки дітям (у ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Ша­лімова НАМН України»). Першій такій пацієнтці, 12-річній дівчинці, нині вже виповнилося 29 років, вона почувається добре. Але ми, звичайно, маємо зробити все для своєчасного виявлення й адекватного лікування таких дітей.

Інша, не менш складна, проблема — тисячі неповнолітніх, постраждалих унаслідок окупації на Сході України. Ми взяли під свій патронат дітей-переселенців, які втратили одного чи й обох батьків під час військових дій або самі зазнали каліцтва. Спеціальна група наших фахівців стежитиме за станом їх здоров’я. З ними також працюють психологи, адже діти дуже чутливі до жахів війни. Тому спеціалісти цього профілю разом із педіатрами розробили методичні рекомендації стосовно того, як вивести таких дітей із хронічного стресу, як оцінити їх загальний стан і які методи медико-психологічної реабілітації застосовувати. Ці поради знадоб­ляться нашим колегам у регіонах, де таких потерпілих дуже багато.

У нашому інституті відкрито паліативне відділення, де перебуватимуть діти з невиліковними хворобами. На жаль, сучасна медицина не може допомогти при деяких тяжких недугах (онкологічних, онкогематологічних, складній аутоімунній патології сполучної тканини тощо). Тому ми повин­ні зробити все, щоб такі діти бодай не страждали від болю. Наші фахівці вивчають досвід інших країн у цьому питанні.

ВЗ Нині у світі успішно розвивається медицина плода. Чи досягли успіху в цьому напрямку вітчизняні фахівці?

— Так, сучасні педіатри разом з акушерами-гінекологами повинні пік­луватися про стан здоров’я дитини не тоді, коли вона вже народилася, а з початку її внутрішньоутробного розвитку. В Україні цей напрямок почав розвиватися саме в нашому інституті, 30 років тому. Основне зав­дання медицини плода — своєчасно виявити відхилення у його розвитку, моніторити їх і лікувати, у тому числі й оперативним шляхом. Такий підхід дав змогу зменшити смертність новонароджених з гастрошизисом (відсутністю передньої черевної стінки), діафрагмальною килою та іншими тяжкими патологіями майже в 10 разів — це унікальний показник.

Іноді ж для профілактики вроджених вад розвитку (а у структурі зах­ворюваності дітей молодшого віку ця патологія посідає перше місце — близько 40%) достатньо простих, але дієвих заходів. Останнім часом фахівці приділяють велику увагу застосуванню вітаміну D під час вагітності, що гарантує народження дитини з хорошим станом кісткової системи, а також інших органів і тканин. Адже доведено, що вітамін D бере участь не лише в кальцієво-фосфорному обміні, а й у диференціації та закладці всіх органів і систем людського організму. Це біологічно активна речовина, яка сприяє профілактиці багатьох тяжких захворювань. Натомість при дефіциті вітаміну D потерпає імунна система дитини, виникає загроза розвитку аутоімунної патології, хвороб серцево-судинної системи, розвитку цукрового діабету. Дорослим дефіцит цього вітаміну загрожує інфарктом, інсультом, онкологічними хворобами. Вивченню згаданої речовини приділяють увагу вчені всього світу.

Фахівці нашого інституту та Інс­титуту біохімії ім. О. В. Палладіна Національної академії наук України створили унікальний препарат вітаміну D3 — «Відеїн®», який не має аналогів у світі. Його особливість у поєднанні вітаміну D3 з казеїном та вітаміном Е, завдяки чому він активніший і корисніший та краще за інші форми (водорозчинні, спиртові, олійні) сприймається організмом людини. Однак на сьогодні вітчизняні вітамінні заводи призупинили виробництво препарату, тож домагаємося його відновлення. Так само вживання вагітною фолієвої кислоти (починаючи з І триместру вагітності) — це 100-відсоткова профілактика такої тяжкої вродженої вади розвитку, як спінобіфіда (незарощування дужок хребців), котра потребує складного нейрохірургічного втручання, що, однак, не гарантує вилікування. Призначення йодовмісних препаратів під час вагітності — надійний засіб профілактики гіпотиреозу, мікседеми, розумової відсталості.

Водночас, аби профілактика врод­жених вад розвитку була дієвою, вагітна повинна спостерігатися в акушера-гінеколога, а в разі потреби (за підозри на патологію плода) її мають ще до народження дитини взяти на облік у педіатра. Ці фахівці мають разом вести вагітну до пологів. Узагалі ідеально було б, аби педіатр мав можливість спілкуватися з вагітними в жіночій консультації, наприклад, читати їм лекції про те, що важливо для здоров’я майбутньої дитини, які заходи профілактики вроджених вад існують тощо, або й консультував жінок у певні дні чи години прийому.

ВЗ «Дорослі» лікарі не володіють такою інформацією?

— На жаль, традиційно склалося так, що система підготовки лікарів непедіатричного профілю передбачає обмежену кількість годин з педіатрії. Тому вони й бояться мати справу з дітьми — їм не вистачає необхідних для цього знань. Ситуацію можна виправити, розширивши програму підготовки лікаря загальної практики тим обсягом знань, який викладають педіатрам. Інакше марно чекати від сімейного лікаря чи інших фахівців «педіатричного ентузіазму», до того ж, коли їх перепідготували поспіхом. Наприклад, я часто чув від сімейних лікарів, що їм важко швидко зорієнтуватися, «переключитися» з дорослих пацієнтів на дітей. Тут він на прийомі, де сидить черга з бабусь, а тут уже на виклику, де має оглянути немовля, встановити діагноз та ще й призначити лікування. Складнощі виникають навіть на етапі призначення ліків. Кожен вік дитини потребує певного дозування. Тобто сімейний лікар має освоїти складну фармакологічну схему призначення лікарських препаратів залежно від віку дитини та маси тіла, знати особ­ливості впливу того чи іншого засобу на дитячий організм тощо.

Принагідно хочу зазначити, що фарміндустрія обділяє увагою дитяче населення. На сьогодні в Україні зареєстровано понад 10 тис. фарм-препаратів. Із них для дітей старшого віку можуть бути використані тільки приблизно 6 тис., а для дітей до 6 років — зовсім мало, усього 286. У нас майже немає відповідно дозованих лікарських препаратів для неонатології. Тому вихід один — купувати ліки в дорослому дозуванні й ділити їх. Та коли таблетку ще можна розламати, то ампули доводиться прос­то викидати, відібравши, скажімо, десяту частину дози препарату. Це ж якими багатими мають бути наші дитячі лікарні, щоб закуповувати ліки, а потім більшу частину викидати на смітник! Та й батьки також витрачають значні кошти, адже дорогі ліки доводиться купувати їм.

ВЗ Чим можна пояснити дефіцит кадрів у педіатрії?

— На це є кілька причин: і загальна кадрова ситуація в галузі, й останні реформи, які визнали педіатрів «зай­вими», принаймні на первинній ланці, і складність професії та неадекватність її оплати. А останнім часом з’явився ще один тривожний сигнал — медичні виші обмежили набір студентів на педіатричні факультети (адже нині це не обов’язково, а лише на розсуд ректора). Цього року лише три медичні університети оголосили набір на спеціальність «Педіатрія», решта взагалі від неї відмовилася! Але парадокс у тому, що з’явилося багато бажаючих вступати на педіатричні факультети навіть за контрак­том. Чи це втішає? З одного боку, так, адже фах педіатра стає престижнішим і цікавішим для молодих людей, з іншого — ми розуміємо, що вони прагнуть працювати за престижним фахом здебільшого за кордоном, де робота такого фахівця не тільки почесна, а й високооплачувана. Адже там розуміють, що педіатр — це особливий спеціаліст, який має хороші знання, відмінну інтуїцію, дуже уважний, бо змушений діагностувати не зі слів свого пацієнта, а спостерігаючи за його поведінкою, кольором шкіри, диханням тощо. Тому за кордоном цінують таких фахівців.

ВЗ Чи загрожує Україні окрім дефіциту педіатрів ще й дефіцит педіатричних ліжок у зв’язку з оголошеним скороченням ліжкового фонду?

— Сподіваюся, цього не станеться. До того ж, нам час змінювати «філософію» госпіталізації дітей. На лікарняному ліжку мають перебувати тяжкохворі, яких не можна залишати без нагляду медперсоналу. А навіщо госпіталізувати дитину зі звичайним кашлем, дискінезією жовчних шляхів, рефлюксом тощо? Такі пацієнти мають бути під амбулаторним наглядом лікаря-педіатра — і державі кош­ти збережемо, і дітей травмувати не будемо, адже госпіталізація для них — своєрідний стрес, тож без потреби цього робити не варто.

Заощаджені ж у такий спосіб кош­ти пот­рібно спрямовувати на моніторинг стану здоров’я дітей та профілактичні заходи. Бо на сьогодні маємо випадки, коли, наприклад, у 16-річного киянина вперше діагностували вроджену ваду серця під час проходження медкомісії у військкоматі! Невже до того часу його не оглядали лікарі? Безперечно, оглядали, але поверхово — комплексного обстеження не проводили ані в школі, ані в поліклініці.

Також невтішною є статистика щодо погіршення й без того слабкого здоров’я дітей під час навчання у школі. Так, лише 12,6% учнів молодшого шкільного віку є здоровими, однак до закінчення школи їх частка зменшується до 4,3%, тобто майже втричі. Ось вам і результат роботи шкільної медицини (чи її відсутності), недостатньої уваги до питань реабілітації дітей. За період навчання з 1-го по 9-й клас у школярів на 40% зростає поширеність захворювань органів травлення, на 70% — нервової та на 30% — серцево-судинної систем. Це наслідки неправильного харчування дітей вдома і в школі, перевантаження навчальною прог­рамою, надмірного перебування за комп’ютером, відсутності достатньої рухової активності. Ми навчаємо дітей у школі всьому, окрім уміння бути здоровими. Посудіть самі: у 10% школярів віком понад 10 років діагностують підвищений артеріальний тиск, серед дітей віком понад 13 років таких уже 30% — це підтверджують масштабні дослідження фахівців нашого інституту, які ми проводили в Україні. На артеріальну гіпертензію ІІ ступеня страждають понад 4% 14-річних юнаків і 8% хлопців після 16 років (адже в цьому віці вони вже палять, вживають алкоголь). А потім ми дивуємося, чому в Україні «помолодшали» інфаркт, інсульт, рак. Бо ніхто не займається формуванням здорового способу життя у дітей.

Упродовж останніх 10 років в Україні не було прийнято жодної «дитячої» профілактичної програми на державному рівні — тож маємо відповідні результати. Потрібно докорінно змінити підхід до збереження здоров’я українських дітей, а це — завдання не лише педіатричної служби, хоча вона готова взяти на себе значну частину такої важливої роботи. Здоров’я нації починається з дитинства. І це передусім потрібно враховувати в процесі формування державної політики в галузі охорони здоров’я.

Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»