Венозна тромбоемболія (ВТЕ) та одна з найзагрозливіших її форм — тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), залишаються складними та не завжди своєчасно розпізнаними станами, а до проблеми їх розвитку, лікування та профілактики вже упродовж півтора століття прикута пильна увага дослідників та клініцистів. ТЕЛА посідає третє місце cеред причин смерті і є частою причиною госпіталізації, смертності, інвалідності. Щорічно від ТЕЛА помирає 0,1% населення земної кулі. Вірогідна частота ТЕЛА в Україні складає приблизно 50 тис. випадків на рік, у тому числі близько 10 тис. із летальним наслідком.
За даними патологоанатомічних досліджень, навіть при масивній ТЕЛА вірний діагноз встановлюється лише у 30% хворих. При цьому у 70% пацієнтів смерть настає впродовж першої години захворювання після виникнення симптомів унаслідок неадекватного лікування. Помилки, що виникають при встановленні діагнозу ТЕЛА, — швидше, правило, ніж виняток. Зазвичай це пов’язано із важкістю виявлення ТЕЛА на тлі загострень основної патології (ІХС, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, захворювань легенів тощо), поліморфного розвитку клінічних синдромів, а в ряді випадків — атипового її перебігу.
Традиційно терміном «ТЕЛА» позначають часткову або повну оклюзію легеневого стовбура чи гілок легеневої артерії тромботичними масами, які формуються у венах великого кола кровообігу або правих відділах серця з подальшим занесенням тромбу з током крові до легеневої артерії. Найчастіше причиною розвитку ТЕЛА є тромбоз у системі нижньої порожнистої вени, який вважається джерелом емболії легеневих судин майже у 85% випадків. Система верхньої порожнистої вени виступає у цій ролі лише у 0,4-0,7% хворих, на частку правих відділів серця припадає не більше 11% усіх випадків. Найбільшу загрозу становлять так звані флотуючі тромби, які мають єдину точку фіксації в дистальному відділі, а довжина їх часто сягає 15-20 см і більше. Важливо зазначити, що за наявності флотуючого тромбу клінічні прояви можуть бути відсутніми, оскільки зберігається рух крові по судині. Це вказує на особливу небезпеку подібного типу тромбів, які асоціюються з 70% випадків ТЕЛА.
Фактори ризику
Схильність до тромбоутворення, формування і прогресування тромбозу пов’язують із взаємодією компонентів відомої тріади факторів Рудольфа Вірхова. Традиційно до неї належать: пошкодження судинної стінки; уповільнення кровотоку в місці ураження судини (венозний стаз); підвищення активності згортувальної системи крові (гіперкоагуляція). Останнім часом велика увага приділяється визначенню генетичних форм тромбофілії. Виявлення поліморфізму та мутації генів, що кодують певні фактори згортальної системи, відкрило новий напрямок у розумінні частоти та ймовірності виникнення тромбоемболічних ускладнень. Встановлено певний перелік генів-кандидатів, які є відповідальними за схильність до тромбозів.
Однією з найбільш поширених спадкових тромбофілій вважається так звана Лейденівська мутація, яка призводить до резистентності фактора V згортання крові до активованого протеїну С — одного з потужних антикоагулянтів організму людини. Другим за поширеністю та клінічною значущістю генетичним дефектом системи згортання слід вважати мутацію протромбіну, за якої в 20210 локусі відбувається заміна G→A. Дані щодо поширеності таких аномалій в Україні з’явилися лише останніми роками. Дослідження, проведені в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України, дозволили встановити, що серед гетерозигот Лейденівські мутації зустрічається в 3,5% української популяції, що відповідає середньоєвропейським показникам, а мутація протромбіну спостерігається частіше, ніж у Європі — у 3% осіб.
Велика увага приділяється останнім часом такому фактору ризику, як гіпергомоцистеїнемія — підвищення в крові вмісту амінокислоти гомоцистеїну, яка не входить до структури білка, а є проміжним продуктом обміну метіоніну. І хоча гомоцистеїн не є компонентом згортувальної системи крові, його вплив на процеси тромбоутворення вважається незаперечним.
Є різноманітні шкали підрахунку ймовірності розвитку ТЕЛА. Найпоширенішою, особливо в країнах американського континенту, є Канадська шкала, розроблена P.S.Wells et al. У ній використовуються три ступеня ймовірності (низький, середній та високий) і схема двох категорій (вірогідний та маловірогідний розвиток ТЕЛА). За своїм змістом шкала проста і заснована на швидко зібраній інформації. Однак її ефективність досить варіабельна у зв’язку з наступним фактом — альтернативний діагноз менш імовірний, ніж ТЕЛА.
В Європі широко використовується переглянута Женевська шкала (в ній фактори ризику розвитку ТЕЛА розподіляються по балах з обрахунком суми, яка і є свідченням ймовірності розвитку ТЕЛА).
Швидкий діагностичний алгоритм
Загальновідомо, що швидка та коректна діагностика тромбоемболії легеневої артерії — запорука ефективності лікування. Слід зазначити, що стратегія діагностики і підходи до лікування ТЕЛА визначаються ризиком виникнення ранньої тромбоемболічної смерті і відрізняється при стабільних і нестабільних показниках гемодинаміки.
Алгоритми діагностики та лікування ТЕЛА, запропоновані у Керівництвах ЄТК (2008), засновані на чітких етапах, що дозволяють швидко сортувати пацієнтів, уникаючи у більшості з них непотрібних та дороговартісних методів обстеження.
Так, у хворих невисокого ризику з низькою або середньою ймовірністю ТЕЛА показане визначення у крові рівня D-димеру. Чутливість методу — 96-99%, проте він має низьку специфічність (не більше 50%). Також цей метод дослідження має високу негативну діагностичну цінність, тобто дозволяє достовірно виключити у пацієнта ТЕЛА при нормальному вмісті D-димерів (<500 мкг/л). Окрім цього підвищення рівня D-димерів може бути зумовлене й іншими причинами, пов’язаними з активним тромбоутворенням — сепсисом, гострим інфарктом міокарда, злоякісними пухлинами, запаленням, оперативними втручаннями, деякими системними захворюваннями, вагітністю і т.ін. (незначне зростання рівня D-димерів може спостерігатись також у літньому віці). У хворих високого ризику за неможливості проведення комп’ютерної томографії перевага надається виконанню ЕхоКГ як першочергового методу діагностики.
Як і рівень D-димеру у хворих невисокого ризику, вона відіграє роль «сортувального» методу обстеження, який дозволяє виключити діагноз ТЕЛА та своєчасно спрямувати пошук в іншому напрямку.
Основні сучасні підходи в лікуванні
Основною метою лікувальних заходів при ТЕЛА є нормалізація та покращення перфузії легень і запобігання розвитку важкої хронічної легеневої гіпертензії. Обсяг і зміст невідкладної допомоги визначаються станом хворого, який залежить від ступеня ураження легеневого судинного русла і від перебігу захворювання. Допомога повинна бути своєчасною, оскільки більшість пацієнтів з ТЕЛА гинуть у перші години після її розвитку.
У випадку клінічної смерті необхідне проведення серцево-легеневої реанімації, іноді її проводять протягом кількох десятків хвилин. Для відновлення спонтанного адекватного самостійного дихання, як правило,
потрібна штучна вентиляція легенів 100% киснем. У разі розвитку шоку для підтримки артеріального тиску внутрішньовенно крапельно вводять 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну гідротартрату в 400 мл 5% розчину глюкози.
Оскільки тромб у легеневій артерії чи її гілках становить основу патогенезу всіх клінічних проявів та подальших наслідків ТЕЛА, його усунення відіграє одну з провідних ролей у загальній тактиці лікування хворих. Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюють консервативним або хірургічним шляхами. Консервативне лікування передбачає лізис тромбу і запобігання тромбоутворення. Вибір методу лікування залежить від тяжкості порушень гемодинаміки й обсягу ураження легеневого артеріального русла.
При високій клінічній ймовірності ТЕЛА антикоагулянтну терапію слід розпочинати негайно, до отримання результатів діагностичних тестів. За відсутності протипоказів треба ініціювати парентеральну антикоагулянтну терапію за допомогою стандартного нефракціонованого гепарину, низькомолекулярного гепарину чи пентасахариду фондапаринуксу. Хоча ці медикаменти і не є тромболітиками, вони дають змогу фібринолітичній системі функціонувати без протидії, що врешті-решт призводить до зменшення тромбоемболічного «навантаження». Таке лікування справляє достатню гіпокоагуляцію при немасивній ТЕЛА.
За наявності масивної ТЕЛА, виражених розладів гемодинаміки і низького ризику виникнення кровотечі хворим показане проведення тромболітичної терапії (ТЛТ). Тромболітичний препарат вводиться внутрішньовенно, селективна ТЛТ із введенням тромболітика безпосередньо до легеневої артерії себе не виправдала — її ефективність не перебільшувала таку при системному тромболізисі, а частота геморагічних ускладнень виявилась вищою. Порівняно з гепаринотерапією, тромболізис сприяє швидшому розсмоктуванню тромбоембола, що веде до підвищення легеневої перфузії, зниження тиску в легеневій артерії, покращення функції правого шлуночка і до значної позитивної динаміки хворих у разі ТЕЛА великих гілок. Нині найбільш широко використовуються препарати першої та другої генерації, стрептокіназа, урокіназа, тканинний активатор плазміногену (t-РА), а також його рекомбінантні форми (rt-РА).
На відміну від гострого інфаркту міокарда, ТЛТ при ТЕЛА може проводитись упродовж перших 14 діб захворювання, але все ж таки найбільша ефективність досягається у випадку її застосування в перші години захворювання.
Якщо ТЛТ протипоказана, потрібне використання механічних катетерних методів або відкритої хірургічної емболектомії. Хірургічне видалення тромбів із легеневого русла здійснюють у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, або за відсутності клінічного ефекту від ТЛТ. Одним із варіантів лікування може бути виконана за допомогою катетера механічна емболектомія з легеневої артерії, локальне інтраемболічне введення тромболітика або застосування обох цих методів. Однак слід зважати, що стан таких пацієнтів є важким, і при такому підході ризик смерті може бути дуже високим. У деяких ситуаціях виникають показання до імплантації кава-фільтрів. Кава-фільтри можливо застосовувати за наявності протипоказів до проведення антикоагулянтної терапії, при підвищеному ризику виникнення кровотечі. Встановлення кава-фільтру показане також пацієнтам з приводу рецидиву ТЕЛА, незважаючи на досягнення адекватної гіпокоагуляції. Проте такий метод лікування має велику кількість обмежень і наразі активно вивчається.
