Історія хвороби як детектив: успіх залежить від якості розслідування

В Україні відсутній національний протокол з надання медичної допомоги хворим на кропив’янку, тож лікарі користуються даними з наукових публікацій та міжнародними рекомендаціями. В кінці 2012 року учасники 4-го міжнародного мітингу з кропив’янки прийняли переглянуті міжнародні рекомендації з цієї патології, які підтримують 25 національних і міжнародних асоціацій та професійних товариств.

Лілія РОМАНЮК, доктор медичних наук, Заслужений лікар України, керівник Київського алергоцентру, головний алерголог м. Києва

— Ця хвороба входить до МКХ-10, що вже свідчить про достатню кількість інформації про неї. З одного боку, відповідь у самому визначенні. Адже уртикарія — це термін, що відноситься до групи захворювань, при яких виникають сверблячі пухирі, ангіоедема або обидва симптоми. Винятком є уртикарія factitia (також відома, як симптоматичний дермогра­фізм). При цій формі уртикарії присутні пухирі без ангіоедеми. Ще один виняток — це уртика­рія, викликана тиском, при ній спостерігаються глибокі набряки без пухирів.

Отже, враховуючи вищенаведене, зро­зуміло, що це стає мультидисциплінарною проблемою. Особливо на етапі діагностики. Але історично склалося так (принаймні в Україні), що «розмотувати цей клубок» д о­водиться алергологам у співпраці з лікарями інших спеціальностей. Адже навіть один із головних симптомів, що, як правило, «приво­дить» хворого до лікаря — свербіж — може мати безліч причин. Якщо лікаря загальної практики попросити з ходу назвати кілька причин свербежу, він без вагань згадає цу­кровий діабет, алергічний дерматит і меха­нічну жовтяницю. Можливо, ще доповнить цей короткий список коростою та уремією… Однак клінічних ситуацій, при яких шкірний свербіж різної інтенсивності може виявити­ся провідним симптомом, набагато більше: захворювання печінки (гепатит, цироз, рак), амілоїдоз нирок, гіпотиреоз/гіпертиреоз тощо. Отже дерматолог може допомогти па­цієнту зняти лише один із симптомів хвороби — свербіж. Але полегшення буде тимчасо­вим, адже причина залишиться, і свербіж повторюватиметься знову й знову. Потрібно розуміти, що це важке захворювання, яке не­гативно впливає на якість життя пацієнтів, зачіпаючи практично всі сфери діяльності.

На тлі вираженого свербежу, який супроводжує захворювання, у хворих відзначається зниження уваги, погіршується сон, істотно порушується працездатність. Косметичні дефекти, що виникають внаслідок висипань і набряків, погіршують емоційний стан лю­дини, обмежують її соціальну активність, що створює труднощі в міжособистісних відно­синах, спілкуванні з друзями, колегами по роботі тощо. Тож допомогти такому пацієнту можна лише з’ясувавши причину кропив’янки.

ВЗ Якою є сучасна класифікація кропив’янки?

— Перш за все, уртикарія поділяється на гостру і хронічну. При гострій уртикарії — пухирі й ангіоедема тривають не більше 6 тижнів. Гостра кропив’янка зустрічається у 25% на­селення і частіше спостерігається у дітей та підлітків. Основними причинами її розвитку є прийом харчових продуктів, лікарських препаратів, ужалення перетинчастокрилими комахами, а також вірусні інфекції.

Хронічна кропив’янка вражає до 5% на­селення і частіше зустрічається у пацієнтів віком від 30 до 45 років. Вона поділяється на спонтанну та індуковану. Необхідно відзна­чити, що при хронічній кропив’янці в індукції патологічного процесу чималу роль відігра­ють супутні хронічні захворювання. Серед них на особливу увагу заслуговує патологія шлунково-кишкового тракту: гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипа­лої кишки, дискінезія жовчовивідних шля­хів, хронічний холецистит. Не менш важливе значення в індукції та підтримці рецидивів кропив’янки має наявність у хворих супутніх паразитарних (лямбліоз, токсокароз, опістор­хоз), бактеріальних (H.Pylori), вірусних або грибкових інфекцій. Крім того, кропив’янка може супроводжувати деякі ендокринні захворювання, приміром, аутоімунний тиреоїдит, а також бути синдромом системних захворю­вань сполучної тканини, пухлинних процесів тощо.

Хронічну спонтанну уртикарію не спричи­няють певні тригери, вона настає спонтанно з відомих чи невідомих причин. Але зараз не рекомендовано застосовувати термін «Хроніч­на ідіопатична уртикарія».

ВЗ Чому цього терміну потрібно уникати?

— Бо в цьому випадку, як правило, мова йде про неспроможність (або небажання) лікаря виявити причину захворювання і, як наслідок — пацієнт приречений на подальші страждання.

ВЗ Як діагностують хронічну кропив’янку?

— Хронічна спонтанна уртикарія діагностуєть­ся у два етапи: перший — рутинний діагноз (потрібно виключити важке супутнє захворю­вання). Для цього проводяться загальноклі­нічні, біохімічні, імунологічні тести (такі, як ESR або CRP, аналіз крові); другий — подальший діагноз (власне, проводиться для визначення причин у пацієнтів із тривалими або важкими симптомами). Ґрунтуючись на анамнезі паці­єнта, цей процес включає: виявлення ауторе­активності, непереносимості, інфекції.

Також важливо визначит и варіант кропив’янки (див. табл.). При хронічній інду­кованій уртикарії діагноз обмежується визна­ченням тригера і порога симптомів.

ВЗ Щодо клінічної картини і дифдіаг­ностики уртикарії?

— Перш за все, слід проводити дифдіагнос­тику в пацієнтів, у яких є ангіоедема без пухи­рів або пухирі без ангіоедеми. При уртикарії пухирі й ангіоедема спричиняються актива­цією мастоцитних клітин у шкірі й подальшим вивільненням медіаторів мастоцитних клітин. У цьому процесі важливу роль відіграє гіста­мін. Крім того, в ньому задіяні лейкотрієни і PAF (platelet-activating factor). При аутоімун­них захворюваннях та уртикарному васкуліті пухирі спричиняються іншими механізмами. Таким чином, у пацієнтів, що мають лише пухирі, слід проводити дифдіагностику цих захворювань.

Якщо присутня тільки ангіоедема, слід до­пускати інші захворювання, крім хронічної ур­тикарії. У пацієнтів зі спадковою ангіоедемою або такою, що викликана АСЕ-інгібіторами, симптоми спричиняються не мастоцитними клітинами і їх медіаторами, а брадикініном.

Тільки після виключення аутозапального захворювання або уртикарного васкуліту слід діагностувати хронічну уртикарію у пацієнтів з рекурентними пухирями.

У пацієнтів із рекурентними пухирями необхідно з’ясувати, чи не відчувають вони нездужання, болю в кістках, у суглобах, ли­хоманки. Якщо ці симптоми присутні, можна припустити періодичний синдром або синдром Schnitzler, пов’язаний із кріопірином. Вони та­кож можуть бути ознакою уртикарного вас­куліту. Після постановки діагнозу хронічної кропив’янки потрібно визначити: вона спон­танна чи індукована.

У пацієнтів із рекурентною ангіоедемою без пухирів слід припустити можливість бради­кінін-опосередкованої ангіоедеми. Необхідно диференціювати спадкову ангіоедему, вроджену ангіоедему (через нестачу С1-інгібітора) й ангіоедему АСЕ-інгібітора. Але перед про­веденням лабораторних тестів (на визначен­ня концентрації та функції С4-інгібітора й С1- інгібітора) потрібно припинити використання АСЕ-інгібітора.

Така дифдіагностика хронічної уртикарії необхідна для підбору ефективного лікуван­ня! Адже АГ (антигістамінні) препарати та інші ліки, які призначаються при хронічній уртикарії, неефективні у пацієнтів з ауто­запальними захворюваннями і брадикінін- опосередкованою ангіоедемою. Пацієнтам з аутозапальним захворюванням призначають терапію інтерлейкіном-1; пацієнтам із бра­дикінін-опосередкованою ангіодемою слід призначити ікатибант (антагоніст брадикініну) з С1-інгібіторами.

ВЗ Сучасний алгоритм діагностики ві­дображено в національних протоколах надання медичної допомоги?

— Українські національні протоколи по­требують корекції, згідно з рекомендаціями 2012-2013 рр., запропонованими Європей­скою академією клінічної імунології та алер­гології. Але там, де займаються лікуванням кропив’янки (як от, наприклад, у нашому центрі) обов’язково є локальні протоколи, що базуються на міжнародних рекомендаціях.

ВЗ Лікарям яких спеціальностей потріб­но обов’язково враховувати «особливос­ті» таких пацієнтів — скажімо, при за­стосуванні анестезії під час хірургічних втручань тощо?

— І не тільки в хірургії. Хоча тут, зрозуміло, потрібно бути готовим, наприклад, до того, що деінтубація може закінчитися бронхоспазмом. Лікар будь-якої спеціальності має з особливою увагою планувати лікування такого пацієнта з огляду на можливі побічні небажані реакції на терапію.

ВЗ Яким є новітній алгоритм терапії цьо­го захворювання?

— Для лікування хронічної кропив’янки новий алгоритм пропонує три ступеня, починаючи зі стандартної дози неседуючого Н1 АГ пре­парату. Якщо не досягається достатньої від­повіді, доза може бути збільшена в 4 рази. У резистентних пацієнтів на третьому ступені пропонується омалізумаб, циклоспорин А або монтелукаст.

Також розглядається можливість короткого курсу КС протягом максимум 10 днів. У переглянуті рекомендації не включені Н2 АГ пре­парати через зміни рівня доказовості.

Отже антагоністи Н1 гістамінових ре­цепторів у даний час є єдиною патогене­тично обґрунтованою групою препаратів, рекомендованою для лікування хворих на кропив’янку. Основний медіатор гістамін, вивільняючись із гранул тучних клітин, впливає на Н1-гістамінові рецептори шкіри і спричиняє свербіж. При взаємодії з Н1- рецепторами на посткапілярних венулах, гістамін індукує вивільнення оксиду азоту, який стимулює продукцію циклічного гуа­нозинмонофосфату (цГМФ), що призводить до вазодилатації, підвищення судинної про­никності й виникнення набряку.

Проведені дослідження по застосуван­ню антигістамінних препаратів останньо­го покоління для лікування різних форм кропив’янки володіють високим рівнем до­казовості, у зв’язку з цим сучасні вітчизня­ні та зарубіжні керівництва рекомендують саме цю групу препаратів у якості терапії першої лінії в лікуванні будь-якої форми уртикарії.

ВЗ Як довго може тривати терапія АГ пе­ред тим, як лікар має прийняти рішення про збільшення дози або зміни стратегії лікування?

— Якщо немає достатнього ефекту від при­йому сучасних АГ протягом кількох тижнів, потрібно думати про те, щоби приєднувати такі препарати, як циклоспорин А або анти­лейкотриєнові препарати. Ми у своїй практи­ці, наприклад, вважаємо за краще застосо­вувати антилейкотриєнові препарати. Але в будь-якому випадку не потрібно тягнути час. Якщо тижні йдуть, а відповіді на терапію не­має, то потрібно продовжувати шукати при­чину кропив’янки. Так, це нелегко, натомість це єдиний вірний і можливий шлях! На жаль, таких хворих чимало. Наприклад, у нашому Київському алер­гоцентрі, де є два стаціонарних відділення алергології та консультативно-діагностичне відділення, що веде амбулаторний прийом пацієнтів, тільки за минулий рік проліковано близько 2000 хворих на кропив’янку. Це до­сить багато, але повинна сказати, що з кожним роком ця кількість зростає.

Однак тішить той факт, що в останні 10- 15 років спостерігається помітний і значний прогрес у вивченні та лікуванні алергічних захворювань і аутоімунних хвороб. Значно змінилися підходи до лікування, наприклад, астми, алергічного риніту, атопічного дерма­титу і, до речі, кропив’янки. Те, як це робилося, наприклад, у середині 90-х років і зараз, має колосальні та принципові відмінності.

Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»