Медична реформа: світ навиворіт

Вже третій рік у Дніпропетровській області триває медична реформа. Основною її засадою став розвиток сімейної медицини. До початку проведення експерименту (потім це визначення замінили на «реформу») на сімейній медицині акцент не ставився: у 2011 році в галузі, за даними МОЗ, працювало всього 8 тисяч сімейних лікарів при потребі у 33 тисячах. Нині ж терапевтів та педіатрів у пілотних регіонах масово і, як кажуть, добровільно-примусово перевчають на «сімейників». 

Ми поспілкувалися з практикуючими лікарями — педіатром і терапевтом, які вимушені були перевчитися на сімейних лікарів, незважаючи на багаторічний досвід своєї роботи в амбулаторіях Дніпропетровська. Ми розпитали, як їм працюється зараз, який результат дало введення сімейної медицини і як відобразилося «перепрофілювання» на якості обслуговування пацієнтів. Лікарі погодилися спілкуватися лише на засадах анонімності, пояснивши: їм є що сказати, але вони бояться звільнення, яке їм може заг­рожувати в разі пуб­лічної критики реформи.

«Курси, де нас перевчають на сімейних лікарів, тривають 4 місяці. З них на терапію відводиться 1 місяць, на педіатрію — теж 1 місяць, на інші дисципліни — по кілька днів, наприклад: нервові захворювання — 5 днів, реаніматологія — 5 днів, акушерство/гінекологія — 5 днів, — розповідає педіатр. — Потім ми складаємо заліки по кожній із дисциплін та отримуємо сертифікат сімейного лікаря. А тепер поміркуйте, чи може терапевт, який 10-20 років працював лише з дорослими, прослухавши 1 місяць лекції по педіатрії, лікувати дітей? Коли я вчилася на педіатра, нам з 2-го курсу починали викладати пропедевтику, потім уже педіатрію, а перед тим, як ми починали працювати самостійно, у нас було дуже багато практики.

Діти мають свої анатомічні та фізіологічні особ­ливості. Коли до мене приходить дитина, я відразу звертаю увагу на найменші дрібниці, знаю, як має бути, тому помічаю відхилення від норми, визначаю симптоматику. Терапевт же прос­то не зверне на це уваги. До мене і моїх колег уже приходять мами з малюками з тих дільниць, де обслуговування проводять сімейні лікарі, які раніше працювали терапевтами. Кажуть, що, приходячи, наприклад, на первинний огляд немовляти, лікарі… навіть не підходять до нього. Я їх розумію: вони не погані лікарі, але просто дійсно не знають, як підс­тупитися до дитини, вони бояться.

Ольга Козлова, кандидат медичних наук, терапевт вищої категорії, Голова комітету Громадської ради при Дніпропетровському виконавчому комітеті Дніп­ропетровської міської ради з питань охорони здоров’я, медичного обслуговування населення, психіатричної допомоги населенню, допомоги наркозалежним та ВІЛ-інфікованим

Що стосується дорослого населення, то педіатр визнає: при роботі з такими пацієнтами може помилятися. Багато питань у педіатрів викликає доросла кардіологія і неврологія — такому лікарю дуже складно відрізнити, наприклад, ішемічний криз від інсульту, та й навряд чи він зможе кваліфіковано надавати термінову допомогу. До речі, від «сімейників» також вимагають виконувати функції акушера-гінеколога, вести нормальну вагітність. Ця необхідність у педіатрів взагалі викликає шок, адже вони усвідомлюють усю відповідальність, яку буде на них покладено.

Зі свого боку, лікар-терапевт скаржиться, що йому дуже складно працювати з дітьми. «Я не проти, щоб до мене приходили діти з 14 років. Між організмом 14-річної дитини і дорослої людини вже немає значущих відмінностей. Але що робити з малюками, я не знаю. Так, на курсах педіатри викладаються на всі 100%, щоб за місяць дати нам якомога більше знань. Але часу замало, тематика дуже специфічна. Ми, наприк­лад, застрягли на першій же темі по педіатрії, пос­тавивши уточнюючі питання і намагаючись усе зрозуміти. Я близько 20-ти років працюю дільничним терапевтом, ніколи на лікувала дітей і, чесно кажучи, навіть після курсів не готова це робити. У них інші нормальні показники аналізу крові, ритм роботи серця, симптоматика, схеми лікування — у дітей усе інакше. І я дуже боюся помилитися, невірно поставити діагноз чи пропустити симптоми хвороби, яка тільки починається, адже розумію свою відповідальність. Мене змушують займатися тією роботою, якої я не вчилась. Я не впевнена у результатах, але при цьому саме я відповідальна за якість лікування. Я хочу лікувати дорослих, тому що знаю як і вмію це робити».

А скільки проблем та незручностей принесло пацієнтам змішування потоків, коли в одній черзі до лікаря сидять і мами з малюками, і старенькі дідусі та бабусі! Причому черги дійсно великі. Лікарі кажуть, що за один день їм доводиться приймати по 30-40 пацієнтів, хоча на одного хворого за нормативами відводиться 12 хвилин. А потім ще треба обслуговувати виклики. До речі, за кордоном сімейний лікар обслуговує в рази менше пацієнтів, ніж у нас, тож він може виконувати свою роботу якісно. А що можуть наші, загнані в жорсткі рамки і з кількістю 1500 пацієнтів, лікарі?

У нашому місті, на щастя, ще існує кілька педіатричних бригад швидкої допомоги. Тож часто буває, що сімейний лікар (колишній терапевт) приходить на виклик до хворої дитини і пропонує батькам вик­ликати «швидку», чесно зізнаючись: «Я не знаю, що робити з вашою дитиною». Наразі у багатьох амбулаторіях ще продовжують працювати педіатри, а подекуди лікарі кооперуються між собою: новоспечені «сімейники» продовжують працювати за своїм фахом — терапевти лікують дорослих, а педіатри — дітей. Але ж так не буде тривати постійно. Педіатрів все одно перевчатимуть, дітей все одно змушені будуть лікувати колишні терапевти.

«Реформування будь-якої галузі має покращувати, а не погіршувати стан речей. Але пілотний проект по впровадженню загальної практики-сімейної медицини приніс більше розчарувань та втрат, ніж надбань. У 2014 році буде підведено підсумок експерименту. Хочеться вірити, що після проведення об’єктивного незалежного аудиту громада отримає відповідь на питання: а чи варто було і чи треба продовжувати?

За своєю суттю сімейна медицина — це осучаснений варіант земської медицини. Для сільської місцевості загальна лікарняна практика — дійсно найбільш прийнятний варіант, проте великі міста, мегаполіси, — зовсім інша річ. Для них перехід до сімейної медицини — це крок назад, це руйнування чинної системи надання медичної допомоги, системи якості і доступності. І найбільше ця «реформа заради реформи» вплинула на педіатричну службу. Руйнування системи контролю за здоров’ям дітей, до речі, найкращої в світі, — це стратегічний прорахунок реформаторів-медичних теоретиків. Хороший педіатр формується роками, з першого курсу педіатричного факультету, свідомо виб­равши для себе дитячу медицину, а не за 1-1,5 місяця викладання педіатрії на курсах сімейної медицини, куди його «загнало керівництво».

Лікарі намагалися пояснити чиновникам, що дитячий організм не є зменшеною копією дорослого — він має свої особливості. Але на зорі реформування до практикуючих лікарів не дос­лухалися, не чують їх і сьогодні. На жаль, лікарі не мають права голосу, вони залежні від керівництва, залякані, публічно пасивні, а про лікарське самоврядування навіть і не мріють…
Реформатори-теоретики наступили на ті ж граблі, на які свого часу наступила Польща, Росія, більшість країн Центральної та Східної Європи. Коли там сімейні лікарі взялися лікувати дітей, то через різке зростання дитячої смертності у цих країнах змушені були повернутися до підготовки педіатричних кадрів. Сьогодні у Чехії, Словенії, Польщі, Болгарії педіатрію повністю збережено. У Литві на первинному рівні є всі: і «сімейники», і терапевти, і педіатри. Наші ж реформатори вперто продовжують гнути свою лінію. Це лише поки що, тимчасово, батькам дали змогу вибирати, а що буде після 2020 року?

Після обговорення Громадська рада при Дніпропетровській міській раді категорично вис­тупила за збереження дільничної педіатричної служби у Дніпропетровську, а також за необхідність впровадження у місті групової практики сімейної медицини, тобто коли на первинній ланці працює бригада лікарів: терапевт (він же сімейний лікар), дільничний педіатр і акушер-гінеколог. Подібна практика існує у багатьох країнах Західної Європи та Азії. Громадська рада також вважає неприпустимим скорочення штату дільничних терапевтів, насильницьке перенавчання їх на сімейних лікарів, ліквідацію дитячих поліклінік.
Сьогодні МОЗ призупинило реформу і видало для обговорення нову концепцію. Там сказано, що акцент треба робити на профілактиці та ранньому виявленні захворювань. Але якісна диспансеризація дітей уже шкутильгає. Чи може колишній терапевт адекватно оцінити рівень фізичного розвитку та здоров’я дитини, виявити на ранніх стадіях відхилення від норми, правильно призначити обстеження, хоча б провести пробу Руф’є ще й при ліміті часу в 12 хвилин?

Окрема тема — щеплення. У дитячій полік­лініці цим має професійно займатися педіатр-дитячий імунолог, і бажано після визначення імунного статусу дитини. При такому професійному підході ускладнень після щеплення було б менше. Але сьогодні за це має відповідати сімейний лікар, причому відсоток вакцинованих дітей ввели як один з індикаторів якості його роботи.

Велике значення для здоров’я має і харчування дитини. Неможливість грудного вигодовування, штучне харчування немовляти, потім харчова непереносимість, дитячі діатези, алергози — це ланцюжок розвитку серйозної патології у дітей, що зустрічається дуже часто. Розібратися з ним під силу лише спеціалісту-педіатру, а ніяк не перенавченому терапевту.
Десятиріччями з загальної педіатричної служби виділялася підліткова служба, що спеціалізується на здоров’ї дітей 10-15 років. Це період гормональної перебудови організму дитини, дорослішання як фізичного, так і психологічного. Але спеціалізація «Підліткові лікарі» сьогодні активно знищується.

До тих педіатрів, які ще залишились, сьогодні вже вишиковуються довжелезні черги. Цим, до речі, вже скористалися приватні клініки. Замість того, щоб прийти до свого дільничного педіатра, здати необхідні аналізи, пройти функціональні обстеження, при необхідності отримати консультацію «вузького» спеціаліста, батьки змушені звертатися за отриманням цих послуг до приватних медустанов.

Чиновникам, які приймають рішення, слід пам’ятати, що здоров’я дітей — це майбутнє нації. Якщо розмірковувати з точки зору фінансових витрат, то треба розуміти: профілактична педіатрія — це ті внески, що окупляться в майбутньому. Матеріальні витрати на профілактику дитячих захворювань у рази менші, ніж на лікування хвороб дорослих».

Отже, хочеться від імені лікарів та пацієнтів звернутися до чиновників, від яких сьогодні залежить наше спільне майбутнє: замисліться над тим, як цілеспрямоване знищення педіатрії відобразиться на дитячому здоров’ї. Скільки малюків через те, що лікар вчасно не помітив патологію, стануть інвалідами, скільки сімей працюватимуть лише на аптеки, щоб вилікувати своїх дітей від задавнених хвороб? Сьогодні відповіді на ці запитання залежать не від міста чи області, а від МОЗ, від тих людей, які прий­мають рішення і які можуть зупинити процес знищення педіатрії.

Юлія РУДА, спеціально для «ВЗ», м. Дніпропетровськ