Охорона психічного здоров’я в Україні — рівняння на Європу?

Доступно на русском

Вітчизняна психіатрична служба стає на шлях реформування. Він передбачає не корекцію окремих погрішностей чи оновлення певних напрямків, а повну переорієнтацію моделі системи — з надання психіатричної допомоги хворим на охорону психічного здоров’я населення. Це означає, що в Україні потрібно змінювати низку відповідних законів, налагод­жувати тісну взаємодію різних відомств, змінювати структуру мережі психіатричних закладів, посилювати її амбулаторну ланку і реабілітаційну складову. Чи готові в Україні до таких змін? І чи правильно обираємо орієнтири реформування психіатричної служби вже сьогодні? 

ВЗ Чи важко переорієнтувати на європейські стандарти пострадянську психіат­рію, яка має «окрему» історію?

Ірина ПІНЧУК, директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктор медичних наук

Досвід європейських країн — тому підтвердження. Там створюються дорадчі міжвідомчі органи, які об’єднують усі ці міністерства та відомства. Це по-перше. По-друге, якщо ми обрали європейський напрямок розвитку, то повинні розробити державну програму охорони психічного здоров’я, яка проголошуватиме, зокрема, зміну акцентів з надання психіатричної допомоги на охорону психічного здоров’я. За таким планом останнім часом відбулися реформи в Грузії. Там також створили міжвідомчу координаційну раду, закрили психіатричні лікарні старого зразка, натомість створюють нові — за євростандартами.

ВЗ Але спостерігати за успіхами інших — це одне. А спробувати самим — уже зовсім інше.
— І ми пробуємо! У 2009 році було підписано меморандум між МОЗ України та Федеральним Міністерством ФРН щодо обміну досвідом у психіатрії. Було прийнято рішення про співпрацю в 4-х пілотних регіонах (Львівська, Донецька, Одеська області та м. Київ) щодо виконання спільного модельного проекту. Впродовж 4 років дії проекту 144 наших фахівці (лікарі-психіатри, медичні сестри, менеджери, економісти, організатори охорони здоров’я, представники влади) пройшли стажування у німецьких клініках за кошти МОЗ Німеччини.

Кожен регіон вибрав певний напрямок реформування. Приміром, Одеська психіатрична служба зробила акцент на співпрацю із соціальними службами, центрами соціального захисту та соціального супроводу пацієнтів після виписки зі стаціонару. Львівська область узяла курс на децентралізацію психіатричної служби — там розробили проект щодо відкриття невеликих відділень у регіонах Львівщини. Донецька область спрямувала основну увагу на реабілітацію хворих (було впроваджено багато реабілітаційних методик), а м. Київ — на мультидисциплінарний підхід надання психіатричної допомоги. Хочу зазначити, що створення мультидисциплінарних команд фахівців (психіатра, психолога, медсестри, реабілітолога) також відбувалося в усіх пілотних регіонах.

25 червня 2014 року в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології проаналізували результати виконання цього проекту — кожна пілотна область звітувала про свій досвід, європейські колеги оцінювали його, відзначали здобутки і проблеми. Серед останніх вони зазначили недосконалість української нормативно-правової бази. Уявіть, ми й досі керуємося низкою наказів часів СРСР, які вже просто не можуть і не повинні працювати! Також потрібно внести зміни до Закону України «Про психіатричну допомогу» — його норми не завжди відповідають європейським вимогам. Взагалі ж ми дійшли висновку, що немає сенсу вносити окремі зміни до наказів, інших нормативно-правових актів, слід зробити їх повну ревізію і подати нові документи на зат­вердження пакетом.

Наступна проблема, яку відзначили німецькі колеги, — відсутність реальної міжвідомчої взаємодії в питаннях надання психіатричної допомоги в Україні. Обидві ці проблеми можна вирішити тільки шляхом створення державної програми охорони психічного здоров’я. Лише за умови її розробки й певних заходів щодо її прийняття наші колеги з Німеччини вважають за доцільне продовжити спільний проект. 26.06.2014 р. в офісі уповноваженого ВР України з прав людини відбулося обговорення перспектив цього проекту.

ВЗ Якою побачили психіатрію в Європі наші лікарі?
— Це переважно невеликі лікарні на 180-200 ліжок. Дитяча психіатрія відокремлена від дорослої (до речі, Україна також має Указ Президента про відокремлення дитячої психіатрії від дорослої. Такий досвід ми й побачили у Німеччині). Там зовсім інша судова психіатрія — і ми можемо створити таку саму.

Стажування у Німеччині пройшли і наші медичні сестри, які відзначили, що їхні колеги мають зовсім інші функціональні обов’язки. Приміром, вони так само, як і лікар, ведуть історію хвороби пацієнта, бо перебувають біля хворого 24 години на добу і помічають щонайменші зміни його стану, тож можуть запропонувати лікарю змінити призначення ліків, їх дозування тощо. Взагалі середні медичні працівники й ті, хто здійснює догляд за хворими, знаходяться на чільному місці (за роллю та значенням) у структурі персоналу психіатричних лікарень Німеччини.

Наші фахівці також мали нагоду спостерігати, як злагоджено працюють і приймають колегіальні рішення члени мультидисциплінарних бригад. У той час, як в Україні за пацієнта завж­ди відповідає лікар-психіатр, у Європі — це фахівець мультидисциплінарної команди, який на даному етапі лікування чи реабілітації веде хворого. А в основі лікувального процесу — пос­тійна взаємодія членів команди між собою і хворого, спрямована на формування партнерських стосунків та мотивації у пацієнта.

Ті фахівці, які пройшли стажування за кордоном, змінили, передусім, ставлення до пацієнтів, усвідомили необхідність інтеграції хворого у суспільство замість його ізоляції. Важливим компонентом системи надання психіатричної допомоги у Німеччині (як і в інших країнах Європи) є реабілітація — її надають за межами стаціонару.

Цінним для наших фахівців був досвід децентралізації психіатричної служби Німеччини. Лікарні, денні стаціонари, амбулаторії, лікарські кабінети там фінансуються лікарняною страховкою, лікарняними касами, а довгострокова опіка над хворими у повсякденному житті, вдома, у гуртожитках, на роботі — фінансується державою, соціальною допомогою земель і комун. Після того, як у Німеччині відбулася деінституціоналізація служби, було налагоджено пос­тійну систематизовану опіку пацієнта різними службами — соціальною, амбулаторною, консультативними центрами. На жаль, у нашій країні більшість районних лікарів-психіатрів поз­бавлені можливості застосовувати психіатричну допомогу відкритого типу, надавати допомогу в денних стаціонарах чи стаціонарах удома. Вони вимушені здебільшого виконувати роль статистів, присвячуючи левову частку свого часу оглядам, участі у медичних комісіях військкоматів, виписуванню «безкоштовних» рецептів або вирішенню питань інвалідності хворих.

Наблизити психіатричну допомогу до населення можна лише у разі створення на місцях центрів психічного здоров’я з мультифункціональною структурою (кабінет амбулаторного прийому; підрозділ денного перебування; цілодобовий стаціонар відкритого типу; підрозділ для терапії зайнятістю та соціальної реадаптації). У Німеччині не лише наближають психіат­ричну допомогу до місця проживання пацієнта, а й фінансують її за іншими принципами (не зак­лад та ліжко, а хворого та послуги, які йому надаються, в тому числі й поза межами лікарні).

Взагалі співвідношення стаціонарів та амбулаторій психіатричного профілю у ФРН становить 1:14, в Україні — навпаки. І коли у нас говорять про зміни в системі шляхом скорочення психіатричних ліжок (заради економії) — це однобокий підхід. Водночас потрібно будувати мережу позалікарняних закладів — реабілітаційних центрів, гуртожитків для хворих, центрів їх професійної перекваліфікації. Сьогодні дуже важливо відпрацювати надання та контроль квот для інвалідів на підприємствах, щоб до них потрапляли й інваліди з вадами психічного здоров’я.

Знову ж таки, повертаюся до прикладу Німеччини, де охорона психічного здоров’я соціально орієнтована. У психіатричних зак­ладах цієї країни створено чудові умови для перебування хворих та організації лікувального процесу, представлено широкий вибір соціо-реабілітаційних програм. Там забезпечено максимальну доступність населенню до послуг з охорони психічного здоров’я, організовано окрему службу судової психіатрії, злагоджено працюють соціальні служби, більшість реабілітаційних заходів спрямовані на соціалізацію пацієнтів.

ВЗ Який головний підсумок українсько-німецького проекту?
— Основна ідея, яка пронизує проект: психіатрична допомога в Україні може і повинна бути організована по-іншому. Проект дає нове бачення суті та основних принципів діяльності системи: менше медикаментів — більше піклування; менше контролю — більше самостійності пацієнтів; коротший період стаціонарного лікуван­ня — ширші можливості для реабілітації та повернення хворого в соціум. 20-25 років тому психіатрія у Німеччині перебувала в такому ж стані, як і в Україні. За цей час там зуміли вибудувати нову психіатричну службу — правову, гуманну, європейську. І ми також це зробимо.

Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

 Точка зору

Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний нарколог і психіатр Київської області, Заслужений лікар України

Безперечно, повернення до повноцінного життя можливе лише за умови раннього виявлення хвороби та якісного лікування пацієнта (нині існують високоефективні препарати, які допомагають відтермінувати загострення хвороби або й узагалі уникнути його). Втім, якісне сучасне лікування хворих психіатричного профілю передбачає не лише медикаментозну терапію, а й застосування реабілітаційних програм.

Питаннями реабілітації хворих займалися здавна. З історії відомо, що хворих на неврози заспокоювали звуками флейти чи «музикою» води. ХХ століття подарувало психіатрії методи психоаналізу, психодрами, трудової та ландшафтної терапії тощо. Починаючи з 20-30 років минулого століття до лікування психічно хворих почали залучати психологів. Упродовж останніх десятиліть їх роль у цьому процесі значно зросла. Свого часу в нашому об’єднанні на 1500 ліжок працювало лише 3 психологи, нині їх 15 (лікарів-психологів, практичних психологів, які спеціалізуються на психіат­ричній і наркологічній тематиці) на 970 хворих. І це не межа — такі фахівці повинні працювати в усіх без винятку підрозділах, а не лише, приміром, у відділенні неврозів чи первинного психотичного епізоду, де їх роль — незамінна.

На жаль, ми не можемо знайти нейропсихолога для нейрохірургічного відділення, геронтопсихолога для геріатричного відділення. Ми розуміємо, наскільки важливо впроваджувати психокорекційні техніки та реабілітаційні заходи у структуру лікування хворих, і будемо постійно нарощувати цей потенціал. Водночас для цього потрібно мати і кваліфіковані кадри, і відповідну матеріальну базу.

Щодо останньої умови — нещодавно у нашому об’єднанні відкрито центр реабілітації хворих, завдяки якому реабілітаційний напрям роботи вийде на якісно новий рівень. Зрозуміло, що перший етап реабілітації хворого починається з перших днів його перебування у стаціонарі — для відновлення втрачених у процесі хвороби комунікативних і соціальних навичок, відродження позитивного ставлення пацієнта до життя, родини, оточуючих. Цим займаються і соцпрацівник (а їх у нас 17 — у кожному психіатричному відділенні), і психолог.

Існує й таке поняття, як «терапія зай­нятістю», тобто хворого не можна залишати наодинці зі своїми проблемами —
його потрібно відволікти творчістю, ландшафтотерапією, прогулянками, легкою та улюбленою працею. Коли стан хворого поліпшується, його потрібно вивести за межі відділення, наблизити «до виходу» зі стаціонару, адаптувати до життя у суспільстві, зняти труднощі у спілкуванні з оточуючими, відновити професійні навич­ки. Для цього ми і створили центр медико-соціальної реабілітації, який, по суті, є верхівкою піраміди реабілітаційної діяльності колективу об’єднання. У цій піраміді задіяно всі ланки — від молодших медпрацівників, медичних сестер і соцпрацівників до психологів, лікарів-психіатрів, завідувачів відділень і головного реабілітолога закладу. В центрі здійснюються реабілітаційні заходи найвищого рівня, які неможливо провести в умовах відділень. Особливо це стосується складних технік психологічного впливу.

Хоча всіх хворих там поділяють на окремі групи (щодня через центр проходить 150-200 пацієнтів), фахівці підбирають індивідуалізовані програми реабілітації для кожного пацієнта — залежно від діагнозу, характеру людини тощо. Адже не лише психотерапія, а й інші реабілітаційні методи поділяються на індивідуальні, групові та колективні.

У центрі застосовуються різні засоби впливу на особистість пацієнта — психодіагностика та психокорекція, арт-терапія, музикотерапія; дихальна гімнастика; техніки само- та взаємодопомоги; антистресові техніки, аутотренінг, тілесно орієнтована терапія, лікувальна фізкультура, бодіфлекс та інші. Без повноцінної реабілітації одужання хворого уповільнюється. Це підтвердив і наш досвід — завдяки впровадженню реабілітаційних програм нам вдалося домогтися скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі в середньому на 8 днів (врахуйте, що перебування хворого у нашому закладі обходиться державі у 202 гривні на добу). Так само вдалося збільшити на 30% тривалість ремісії. І головне, що раніше ми могли проводити реабілітаційні заходи вик­лючно для стаціонарних хворих, а зі створенням центру пацієнти можуть отримати реабілітаційну допомогу амбулаторно — у зручний для них час, за їх бажанням і за порадою лікуючого лікаря. Вони мають стати партнерами у цьому процесі.

Фактор катарсису дуже важливий у психіатрії. Доки пацієнт не «розкриється» перед лікарем (психологом), потрібного ефекту лікування важко досягти. Тому лікар (психолог) має бути не просто обізнаним із тими чи іншими методиками та техніками впливу, а, передусім, повинен щиро прагнути допомогти хворому й шукати індивідуальний підхід.

Особливо це важливо у реабілітації алко- та наркохворих. Адже тут головне — подолати анозогнозію, тобто хворий повинен усвідомити, що він хворий. Якщо це вдасться донести пацієнту, він побачить в особі лікаря і друга, і соратника у боротьбі зі своєю недугою. Тоді вже і вибір техніки не матиме вирішального значення — за сумлінного лікування буде позитивний результат. Але й у наркології потрібно починати реабілітацію з азів — із відновлення навиків самообслуговування, поступово виходячи на складніший рівень.

Також дуже важливо працювати з родичами пацієнтів. Адже існує таке поняття як «співзалежність рідних чи близьких хворого» — у реабілітаційних програмах передбачена робота з цією категорією людей, які повинні не потурати хворому чи відвертатися від нього, а допомагати йому повернутися до життя. І це необхідно робити правильно. А лікування наркотичної залежності має свої особливості: наркоманія швидко руйнує психіку, професійні навички, соціальні зв’язки. Тому такі хворі після лікування у стаціонарі (впродовж 1-2 місяців) повинні ще довго (4-5 місяців поспіль) відвідувати реабілітаційний центр для наркозалежних, де з ними працюватиме психолог за індивідуальною програмою. Адже тут важливо знайти ключ не лише до хвороби та її проявів, а й до особ­ливостей характеру, психіки пацієнта. Зазвичай, це молоді люди, і вони неохоче йдуть на стаціонарне лікування, намагаються якомога швидше полишити стіни лікарні після купірування абстиненції — на це достатньо і 2 тижнів, але досягти позитивного ефекту за такий період часу неможливо! Тут вкрай важлива раціональна психотерапія.

Реабілітації наркозалежних і психічних хворих приділяють надзвичайно велику увагу в усіх розвинених країнах світу (а наркологія там є невід’ємною частиною психіатрії). Поки що нам не вистачає розуміння того, що ці дві складові (лікування і реабілітація) нероздільні. Як і усвідомлення того, що реабілітаційна підтримка таких хворих повин­на «вийти» за межі стаціонару. За кордоном створено ще й дуже потужну соціальну службу, яка займається реабілітацією. Ми ж спостерігаємо рудиментну роль наших соцслужб у цьому важливому напрямку. Якщо він стане прерогативою висококваліфікованих психологів та соцпрацівників, тоді можна буде вважати, що ми вийшли на міжнародні стандарти.