Мальовничі озера, піщані пляжі, бази відпочинку в оточенні хвойних лісів — пасторальна картинка для будь-кого, крім лікаря. Адже це йому доводиться з’ясовувати, на якій річці пацієнт рибалив до того, як з’явилися клінічні симптоми чергової «сезонної» інфекції. Йому потрібно діагностувати захворювання, що майже ніяк не проявляється, поки не перейде у загрозливішу форму. І найгіршим є те, що на цьому полі медичний працівник — знову єдиний воїн.
Мишка хвостиком махнула…
«Ноги» проблеми, як завжди, «ростуть» із недостатнього фінансування. Саме через нього в Україні не діє на належному рівні система санітарного та ветеринарного контролю за популяцією гризунів — основного джерела такої небезпечної інфекції, як лептоспіроз. І хоча останніми роками спеціалісти відзначають зменшення кількості випадків цього захворювання, відомого також як японська лихоманка, або нанукаямі, летальність від нього залишається на досить високому рівні. У середньому по Україні вона становить 10-14%. Навіть поодинокі випадки захворювання мають несприятливий прогноз, та й на популяційному рівні інфекція є небезпечною. Лептоспіроз відзначається чіткою літньо-осінньою сезонністю (липень-вересень) із найвищою захворюваністю в серпні, коли реєструють понад 50% усіх випадків.
Як відомо, у природних осередках лептоспіроз «підтримується» дрібними гризунами. Сьогодні до мінімуму скоротилися обсяги лабораторного контролю за циркуляцією лептоспір у навколишньому середовищі. А ті дані, що є, свідчать про поширення найнебезпечніших видів збудників.
Що таїться у воді?
Аналіз випадків лептоспірозу протягом більше 30 років показав, що основну групу ризику становлять чоловіки — 92% захворілих. Найчастіше інфікуються особи працездатного віку — 30-50 років. Серед дітей лептоспіроз зустрічається дуже рідко. Наприклад, на Харківщині з 1972 по 2013 рр. зареєстровано всього 3 випадки, проте один із них закінчився летально.
Головними джерелами інфікування залишаються природні вогнища лептоспірозу. На другому місці — контактний, синантропний. Тобто люди інфікуються в межах власних дач, де відбувається їхній контакт із гризунами. Третім за частотою є сільськогосподарський шлях зараження — це передача збудника від інфікованої худоби або від собаки.
У підлітків і молодих людей захворювання частіше пов’язане з купанням у водоймах, рибною ловлею, рідше — з використанням води із випадкових джерел. У літніх осіб лептоспіроз асоційований із сільськогосподарськими роботами, доглядом за худобою тощо. При аналізі епідеміологічного анамнезу виявляють зв’язок хворих із проживанням у приватному будинку, де є миші (50%), перебуванням в ендемічній сільській місцевості незадовго до захворювання (16,7%), вживанням сирої води з джерел (58,3%) і купанням у водоймах (33,3%).
Вгадати з першого разу
Прийнято вважати, що найчастіше (76-87,5% випадків) лептоспіроз зустрічається в жовтушній формі, яка асоціюється з важким перебігом захворювання. Проте, за деякими даними, жовтяниця була тільки у 14% пацієнтів, при цьому з’являлася на 5-7-й день хвороби і зберігалася в середньому 5-8 днів (Сельнікова О.П., 2002).
Інші автори безжовтушну форму хвороби відзначали у 44,4% (Мартинов В.А., 2006). Однак у 25% хворих із середньотяжким перебігом захворювання виявляють ураження печінки, причому як при жовтушній, так і безжовтушній формі.
Виявити лептоспіроз, не помилившись із діагнозом, — це як виграти в лотерею. Різноманіття клінічних проявів, переважання неспецифічних симптомів у початковий період захворювання ускладнюють діагностику і потребують якісної лабораторної верифікації. Висока частота діагностичних помилок на догоспітальному етапі та подальша нераціональна антибактеріальна терапія є причиною розвитку важких форм лептоспірозу з шоком.
Діагностика інфекції настільки складна, що лише 10% пацієнтів направляють у стаціонар із цією інфекцією. В інших випадках хворих госпіталізують із діагнозами «Гостра геморагічна лихоманка з нирковим синдромом» (41% випадків), «Респіраторна вірусна інфекція» (24%), «Гострий вірусний гепатит» (18%) і «Лихоманка нез’ясованого ґенезу» (17%). Іноді спорадичні випадки приймають за псевдотуберкульоз, пневмонію, менінгіт або гастроентерит.
Лептоспіроз нерідко перебігає на тлі інших важких захворювань, які маскують його клініку, обтяжують перебіг і часто визначають несприятливий результат.
Згідно з рядом даних, лікарі амбулаторно-поліклінічної ланки припускаються помилок при діагностиці лептоспірозу в 60,8% випадків, лікарі-інфекціоністи приймального відділення — в 25,6%. Пізню діагностику лептоспірозу на амбулаторно-поліклінічному етапі реєстрували у 5% пацієнтів, що частково було пов’язано з пізнім зверненням по медичну допомогу (Трихліб В.І., Сморгунова В.Ф., 2009).
Спеціалісти підкреслюють, що при підозрі на лептоспіроз краще перестрахуватися і провести лабораторне дослідження. Адже варіабельність клініки перетворює емпіричну діагностику на «гадання на киселі».
Золотим стандартом залишається реакція мікроаглютинації (РМА). Також застосовують інші методики: реакцію макроаглютинації (Байрам-Алі-слайд-аглютинації — БАСА), полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) та імуноферментний аналіз (ІФА).
Реальна картина
Оскільки тривалий час лептоспіроз успішно стримувався, люди звикли до того, що проблеми мовби не існує. Не дивно, що тепер спостерігається недостатня інформованість населення щодо згаданого захворювання, та й настороженість лікарів у цьому питанні також слабка. У результаті хворі здебільшого пізно звертаються по медичну допомогу, а лікарі — пізно доходять висновку, з яким ворогом мають справу. Коло замикається, знову ж таки, на фінансовій частині справи: щоб проводити спеціальну підготовку лікарів, яка могла б виправити ситуацію, потрібні кошти. Але якби коштів вистачало, у країні можна було б підтримувати на належному рівні санітарний та ветеринарний контроль, і необхідність підвищення обізнаності лікарів у цьому аспекті відпала б сама собою. На жаль, поки що це лише ідеальна модель. Тому слід пам’ятати про можливість небезпечного діагнозу.
Підозра на лептоспіроз має виникати у літній період за наявності ознак респіраторного захворювання, неендемічного для застуди, при інтоксикації, міалгіях (навіть незначно виражених), гепатоспленомегалії і лихоманці, що супроводжуються лейкоцитозом із зсувом лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенією, гіпостенурією. Також настороженість повинні викликати пацієнти, які мають епідеміологічний анамнез із гострим інтоксикаційним синдромом на тлі діареї та блювоти.
За даними різних авторів, в Україні перебіг лептоспірозу переважно важкий, незалежно від серотипу збудника. Результат захворювання цілком залежить від своєчасного призначення антибактеріальної терапії, що вимагає раннього встановлення діагнозу. Навіть легкі безжовтушні недіагностовані форми лептоспірозу часто не минають безслідно.
У пацієнтів, які не отримували специфічну антибактеріальну терапію в гострий період захворювання, на етапі реконвалесценції відбувається загострення хронічних захворювань внутрішніх органів. При нераціональній антибіотикотерапії лептоспіроз може перейти у важку форму з розвитком інфекційно-токсичного шоку.
Отже, поки немає іншого варіанта вирішення проблеми (такого, наприклад, як вакцинація), залишається тільки «балансувати на канаті» між своєчасною діагностикою і правильним лікуванням. Мабуть, глибокий зміст закладено вже в самій назві інфекції — «прочитати» її не легше, ніж японські ієрогліфи.
У статті використано матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині: досягнення та перспективи».
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
