Одним із напрямків реформ в охороні здоров’я, який медична громада вітала із самого початку, була зміна принципів оплати праці. Замість зрівнялівки сімейним лікарям пообіцяли платити за обсяги та якість роботи. Після звітів чиновників про значне збільшення зарплат на первинці в пілотних регіонах пролунала не менш оптимістична обіцянка поширити цей досвід на всю країну вже з 1 жовтня 2014 року. Але фанфари «під завісу» експерименту чомусь стихли. Чи отримали сімейні лікарі те, на що очікували від цієї реформи? І коли цивілізовані принципи оплати праці стануть нормою для всіх українських медиків?
ВЗ Новий принцип оплати праці медиків впроваджувався в пілотних регіонах упродовж кількох років. За цей час кілька разів змінювалися правила гри. Вони нарешті стали досконалими?
Валерія Лехан, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Організація і управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професорВтім, ми повинні чесно визнати: новий механізм оплати ще не є досконалим. По-перше, передбачалося, що він буде безпосередньо пов’язаний з іншим нововведенням — вільним вибором сімейного лікаря. Тобто лікар, якого (як кращого) обрала більшість пацієнтів, автоматично отримуватиме більшу оплату за обсяг роботи. Водночас це те, чого ніколи не було в нашій охороні здоров’я, — орієнтація на потреби пацієнтів. Вони обирають лікаря, який виявляє до них інтерес, дослуховується до їхніх проблем. На жаль, ідея вільного вибору не була реалізована належним чином. Через слабку інформаційну кампанію активними учасниками таких «виборів» стали лише 20% пацієнтів. Решту довелося розподілити між лікарями порівну. Тож згадана мотиваційна компонента тут не спрацювала.
По-друге, український варіант вибору лікаря чомусь передбачає захист непрофесійного чи неуважного до пацієнта лікаря. Тобто, якщо до нього не прикріпилася необхідна кількість пацієнтів, він все одно отримуватиме свій оклад із усіма надбавками. На цьому наполягли профспілки. Тоді де стимул? Треба захистити лікаря? Так. Але водночас маємо змусити його поліпшити ставлення до хворих, підвищити кваліфікацію тощо. Якщо такого бажання немає — система повинна виштовхнути лікаря, який може завдати шкоду хворим (якщо не може його перевиховати через стимули). Це світова практика, але у нас вона не працює.
Наступний складний момент стосується, передусім, великих міст, де кількість реального і зареєстрованого населення значно відрізняється, а охорона здоров’я фінансується на кількість останнього. Механізм вільного вибору лікаря передбачає відкріплення пацієнта від місця реєстрації та прикріплення до місця проживання (якщо вони різні). Але для цього потрібен повноцінний електронний облік пацієнтів, реєстр населення. Із часом ми такий матимемо, але поки що — лише клопіт із демотивацією. У лікаря немає зацікавленості приймати незареєстрованого пацієнта, оскільки на нього не виділяється подушного фінансування, але ж і відмовити в прийомі хворому не можна. Тож лікар не розуміє, чому він повинен працювати задарма.
ВЗ Втім, найбільше нарікань було на систему оплати праці не за обсяги, а за якість роботи.
— Навіть після вдосконалення індикаторів якості проблеми залишилися. І головна з них — відсутність окремого фонду для оплати за якість роботи. Передбачалося, що люди не виберуть некваліфікованих лікарів і виникне неукомплектованість штатів, тобто вивільняться кошти, частина яких і піде на оплату праці за якість роботи. А якщо кадри укомплектовані, виходить, надбавки лікарям платити ні з чого й економічна мотивація не спрацьовує. Довго так тривати не може. Потрібно вирішувати цю проблему — ділити фонд оплати праці на оплату за обсяг та оплату за якість або ж якось інакше.
Ще одна проблема — відсутність колективної відповідальності. Якість медичної допомоги залежить не тільки від того, як працює лікар, а й від старання середнього медперсоналу, а за обсяг та якість роботи їм платять окремо! А от в країнах Заходу, зокрема у Великій Британії, це взаємопов’язані речі. Колективну відповідальність за якість наданої допомоги несуть не тільки бригади (лікар та середній медпрацівник), а й цілі підрозділи, наприклад, амбулаторія. У нас, приміром, передбачено, що лікарі первинної ланки чергують за графіком для надання невідкладної допомоги. Хтось надаватиме її якісно, хтось — ні, а колективної відповідальності ніхто не передбачив. МОЗ і науковці мають розробити рекомендації, як її запровадити, щоб керівники могли виконати цю роботу прозоро, щоб люди розуміли, чому один отримує більше, інший — менше (а не за ступенем лояльності керівника до певних осіб), щоб внутрішній розподіл коштів був об’єктивним.
У Великій Британії сімейним лікарям за якість роботи не платять взагалі. Але там діють договірні відносини, і якщо медична практика не досягає певних показників якості роботи, фінансуюча сторона розриває договірні відносини. Таке, повірте, там трапляється дуже рідко. Бо медична практика робить усе можливе, щоб цю якість забезпечити. Я спілкувалася з тамтешніми лікарями: вони відверто зізнаються, що самі стежать за колегами, як хто працює, адже від непрофесіоналізму чи недбалості одного члена колективу можуть постраждати всі. Жоден управлінець не зможе проконтролювати діяльність кожного медпрацівника так, як це зроблять його колеги. Там не спрацьовує принцип «рука руку миє», там не замовчують проблеми, а шукають шляхи їх подолання. Я усвідомлюю, що всі ці питання не вирішаться легко і швидко, але якщо ми не почнемо цього робити, ідея оплати праці лікаря залежно від обсягів та якості виконаної роботи буде дискредитована.
ВЗ Ви згадали досвід Великої Британії. Наскільки відрізняється їхня модель оплати «за кількість» від запропонованої в Україні?
— Там дуже схожий механізм — подушна оплата з коригуючими коефіцієнтами, які враховують стать та вік прикріплених пацієнтів. У нас і в цьому аспекті не обійшлося без відхилень. Хоча ми так само використовуємо коригуючі коефіцієнти оплати залежно від віку та статі пацієнтів (найвагоміший — віковий, тому що обсяг роботи лікаря первинки з обслуговування маленьких пацієнтів і людей похилого віку набагато більший, ніж з обслуговування підлітків, молоді й людей середнього віку). Ця формула в усьому світі застосовується тільки для оплати праці сімейних лікарів, а у нас — і до педіатрів та дільничних терапевтів. Це викривляє ідею оплати за обсяг роботи, який враховує не лише чисельність прикріпленого населення, але й необхідний обсяг послуг, що надається певним його віко-статевим групам. Зрештою, пілоти для того й існують, аби виявити, що нам потрібно вдосконалювати. Це природний процес, але ми повинні докласти всіх зусиль, щоб оплата праці медпрацівників була стимулюючим фактором.
ВЗ Лікарі нарікають, що дотримання далеко не всіх індикаторів якості залежить від них. Наприклад, відсутні вакцини для щеплень, тому, зрозуміло, зривається і планова вакцинація. А пацієнти скаржаться, що лікарі первинки не хочуть направляти їх до «вузьких» спеціалістів, аби не псувати собі показників.
— Чесно кажучи, неможливо було передбачити, що в наш час виникне дефіцит вакцин у країні! Я вважаю, що в подібних ситуаціях потрібно тимчасово «заморожувати» ті індикатори, які дійсно не залежать від лікаря. А щодо направлень на вторинний рівень, то особливих проблем із цим не виникає. Великі групи населення мають безпосередній доступ до вторинки, приміром, усі диспансерні групи хворих, в екстрених випадках.
Звісно, повинна працювати система контролю. Вторинна ланка фіксує кількість звернень пацієнтів, прикріплених до певного сімейного лікаря, до «вузьких» спеціалістів. За умови якісної роботи спеціалістів первинної ланки кількість таких звернень зменшується. Хоча контролювати кожного лікаря в цьому плані складно, а от підрозділи — цілком реально. Дуже важливим елементом цієї роботи є інформатизація галузі.
ВЗ Чи знають медпрацівники, від чого тепер залежатиме їхній дохід, чи розібралися з цією, доволі складною, схемою, щоб впливати на свій заробіток?
— На жаль, більшість із них сприймають нову систему як звичайне підвищення зарплати. Вони не борються за пацієнтів, за збільшення їх кількості, бо знають, що їх і без того розподілять порівну. Я наведу приклад Киргизстану: коли там оголосили вільний вибір лікаря, пацієнти шикувалися в черги, щоб прикріпитися до найкращого, на їх розсуд, лікаря, а лікарі, своєю чергою, агітували пацієнтів, як на справжніх передвиборчих перегонах. Скажете, це самопіар? Певною мірою, так. Але вільний вибір пацієнтом лікаря — це ще й чіткі взаємозобов’язання. З боку лікаря — обіцянка обслуговувати пацієнта на високому рівні, з боку пацієнта — виконувати вказівки лікаря. Інакше вони можуть відмовитися один від одного.
Тому коли лікарі кажуть, що в амбулаторії немає флюорографа, а з них вимагають охоплення населення флюорографічним обстеженням, виникає запитання: а що, раніше не потрібно було направляти хворого на флюорографію? Завдання сімейного лікаря — переконати людей у необхідності регулярних профоглядів та планування цієї роботи разом із вторинною ланкою. А пацієнт, який хоче «залишитися» у свого лікаря, дослухатиметься до його порад.
ВЗ Цьогоріч закінчується естафета реформування в пілотах. Чи буде впроваджено новий механізм оплати в інших регіонах, як це й обіцяли ініціатори проекту?
— Таке завдання дійсно висувалося. Чи буде воно виконано — невідомо, оскільки МОЗ наполягає на продовженні пілотного проекту, в тому числі й щодо апробації нового механізму оплати праці, який потребує вдосконалення. Фактично фінансова частина реформ в охороні здоров’я стартувала лише у 2012 році. Основні зусилля були зосередженні на зміні структури первинної допомоги, на реформі екстреної допомоги. А от до вторинки і фінансово-економічних аспектів, як кажуть, руки не зовсім дійшли. Тому й виникла пропозиція подовжити дію закону про реформу в пілотних регіонах ще на 2 роки, аби ці аспекти допрацювати. Вважаю, що фінансові механізми оплати праці недоцільно «переносити» на всю країну до їх остаточного удосконалення.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗОРУ
Вікторія Коваль, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниБільшість індикаторів, що впливають на розмір надбавки за якість роботи лікаря (приміром, раннє виявлення онкозахворювань, вчасне щеплення населення тощо), не можна безпосередньо пов’язати з тим, чи сумлінно лікар виконує свою роботу. Адже не від нього залежить відсутність вакцин через недофінансування програм із вакцинації чи проведення своєчасних тендерних закупівель МОЗ тощо.
Вже два роки як первинна ланка працює в реформованому форматі, однак у непілотних регіонах так і не запровадили той механізм оплати за обсяг і якість, який діє в пілотних областях. Були надії, що Постанова КМУ від 30.12.2013 р. №977, яка врегульовувала це питання, нарешті відмінить цю «несправедливість». Однак на заваді — обмеження, впроваджені згідно з Постановою КМУ від 25.03.2014 р. №95: «Установити, що виплати, встановлені працівникам, здійснюються за умови забезпечення в повному обсязі бюджетними коштами обовязкових виплат із заробітної плати…». На жаль, звернення Профспілки до Міністерства соціальної політики та Міністерства фінансів України з цього питання були враховані лише частково.
Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наукВ цілому з моменту запровадження виплат за обсяг та якість виконаної роботи зарплата лікарів первинної ланки в пілотних регіонах збільшилася в середньому на 40%. Наприклад, за результатами 2013 року середній рівень заробітної плати лікарів, що надають ПМД у пілотних регіонах, становив 4701 грн (у 2011 р. — 2653 грн). Звичайно, у виграшному становищі опинилися лікарі зі стажем роботи й категоріями, у початківців же зарплата нижча, оскільки умови оплати праці визначаються на основі ЄТС розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери.
Деякі питання щодо запровадження нового механізму оплати не вдалося вирішити остаточно. Приміром, необхідно поліпшити налагодження зв’язків між закладами екстреної медичної допомоги, первинним та вторинним рівнем, щоб на останньому можна було фіксувати всю інформацію, яка потрібна для урахування показників якості роботи сімейних лікарів, дільничних терапевтів тощо.
У першій Постанові (від 05.03.2012 р. №209), яка започаткувала новий механізм оплати праці медпрацівників у пілотних регіонах, існувала розбіжність між системою нарахувань для сімейних лікарів і педіатрів та дільничних терапевтів. Остання ж постанова розширила перелік відповідних показників для оцінки їх роботи і дає змогу враховувати особливості роботи всіх цих фахівців (без винятку). Можливо, це ще не найоптимальніший варіант, але це вже спроба до нього наблизитися. Було спрощено й саму процедуру — оцінка показників і нарахування надбавок нині здійснюється за підсумками кварталу, а їх виплата — щомісячно.
На початку реформи в новій системі оплати праці були зацікавлені тільки лікарі, а керівники закладів та структурних підрозділів не отримували ніяких надбавок, незалежно від того, чи добре працював колектив, чи не дуже. Нині це непорозуміння усунуто: керівник може отримати 100% надбавки до зарплати, якщо його підлеглі домоглися високих показників роботи (адже для цього керівник намагатиметься створити всі необхідні умови). Такий механізм прописано (із відповідними критеріями) у п. 6 Постанови Кабінету Міністрів України від 30 грудня 2013 р. №977 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу». Також відповідні надбавки нараховуються медичним працівникам закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу й забезпечують збір та обробку інформації, необхідної для визначення показників якості.
Деякі експерти вважають, що потрібно створювати окремий стимулюючий фонд для оплати праці за якість, але поки що в рамках нашого законодавства це досить проблематично, а от у перспективі це питання може бути порушене. Тому, можливо, було б на часі запровадити колективну відповідальність за якість роботи (в рамках розбудови нової системи охорони здоров’я) і такий розподіл стимулюючих коштів, при якому лікарі самі будуть вирішувати, хто краще працює, а отже, і більше отримуватиме. Це досвід Великої Британії, де постійно удосконалюють систему оцінки якості медичної допомоги.
Щодо поширення нового механізму на непілотні регіони, тут також потрібно вирішити кілька завдань. Наприклад, не в усіх непілотних областях розмежували первинну і вторинну ланку, створивши ЦПМСД та КДЦ. По-друге, потрібно знайти кошти на те, щоб платити ці надбавки. Це може стати наріжним каменем за нинішньої ситуації в країні. Адже згідно з положеннями Постанови Уряду від 25 березня 2014 р. №95 «Деякі питання оплати праці працівників закладів охорони здоров’я» до стабілізації економічної ситуації в країні та з метою економного й раціонального використання державних коштів відповідні надбавки можуть виплачуватися тільки за умови забезпечення бюджетними коштами обов’язкових виплат із заробітної плати (у повному обсязі). І це може загальмувати, а, можливо, і призупинити виплату таких надбавок навіть у пілотних регіонах. Адже на разі важливо забезпечити хоча б обов’язкові виплати для медичних працівників, не кажучи вже про надбавки.
Крім того, Законом України від 23.02.2014 р. №772-VII «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я» накладено заборону на реорганізацію закладів охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, що практично призупинило процеси реорганізації закладів охорони здоров’я.
Втім, на мою думку, незважаючи на недоліки в нинішньому механізмі оплати праці у пілотних регіонах, це був один із позитивів реформ у охороні здоров’я за останні роки. І необхідно надалі працювати над його вдосконаленням.
