Якщо всі хвороби нирок об’єднати під поняттям «хронічна хвороба нирок», то, згідно зі статистичними даними, цей стан спостерігається в 12% населення України. Але такі цифри — гіпотеза, наближена до реальності, адже виявлення нефрологічних хвороб в Україні — на дуже низькому рівні через відсутність диспансеризації і загального контролю за здоров’ям. Але й ці 12% — у декілька разів більші за кількість хворих, наприклад, із цукровим діабетом.
«В Україні кількість нефрологів ледь сягає 400, у той час як ендокринологів — більше тисячі, — каже Дмитро Іванов, завідувач кафедри нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор. — Тобто ми маємо один із найнижчих показників у Європі по забезпеченню лікарями-нефрологами на душу населення. Відповідно, чим менше лікарів, тим менше пацієнти знають про цю проблему і тим менше нею займаються. Тому ми намагаємося привернути увагу лікарів суміжних спеціальностей до проблем нирок.
У Європі, США та більшості інших країн користуються протоколами й стандартами діагностики й лікування. Ці документи можуть носити рекомендаційний характер, тобто бути у вигляді клінічних рекомендацій із діагностики й лікування (у цьому випадку протоколи створюють міжнародні чи європейські організації). Такими є широко відомі рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії або цукрового діабету. Але в кожній країні вважається за необхідне мати свої стандарти діагностики й лікування, які є нормативними документами. У нас в Україні цей процес дещо пробуксовує. У лідерах кардіологи, які мають власні стандарти, у ногу з ними йдуть ендокринологи. А що стосується нефрологічних протоколів діагностики та лікування, то, на жаль, їх немає по жодній нозології. Тому ми намагаємося знаходити кращі сучасні європейські рекомендації, перекладати їх українською мовою і впроваджувати в практику. Ці документи носять рекомендаційний характер, тож ми їх популяризуємо, аби лікарі знали, як лікують у Європі.
Конференція «Післядипломний курс REENA «Клінічний випадок: як індивідуалізувати сучасні клінічні настанови до сучасного пацієнта», що відбулася нещодавно, була присвячена обговоренню питання, як у практичній нефрології можна використати окремі елементи цих рекомендацій. Тобто керівництво — це генеральна лінія, політика, яка визначає стратегію поведінки із конкретним пацієнтом, адже кожна людина індивідуальна й може по-різному реагувати на лікування. На конференції ми вирішили сконцентруватися виключно на клінічних випадках. Робота була побудована за алгоритмом: розбір клінічного випадку, діалог із лікарями для визначення їхньої думки, впровадження європейських рекомендацій та висновок морфолога з приводу кожного випадку. Тобто ми намагаємося робити так, як прийнято в більшості країн, де для постановки діагнозу потрібен морфологічний висновок. Хочеться, щоб лікарі, призначаючи лікування, не забували контролювати його ефективність і порівнювати з результатами інших пацієнтів. Наприклад, зараз ми зібрали рекомендації провідної асоціації урологів, яка щороку їх оновлює, щодо лікування мікробно-запальних захворювань. Наші лікарі тепер мають змогу ознайомитися з ними і відпрацювати свою діагностичну тактику до того часу, поки не будуть сформульовані нормативні документи МОЗ щодо лікування таких пацієнтів. Затвердження даних документів — процес довготривалий, адже такий протокол проходить безліч інстанцій. Тому ми змушені користуватися напрацюваннями європейських колег».
Керівництво з лікування урологічних інфекцій (розділи, оновлені в 2014 році, Європейська асоціація урологів)
Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у жінок
Терапія. Антибактеріальна терапія рекомендується тому, що клінічний успіх значно частіше спостерігається в жінок, які отримували антибіотики, порівняно з тими, хто отримував плацебо. У виборі антибіотика для терапії слід керуватися:
- спектром і чутливістю культур етіологічних уропатогенів;
- ефективністю призначуваного в клінічних дослідженнях;
- переносністю та небажаними реакціями;
- несприятливими екологічними наслідками (вплив на навколишнє середовище);
- вартістю;
- наявністю (доступністю).
Відповідно до принципів і доступних даних щодо чутливості в Європі фосфоміцину трометамол 3 г разова доза, півмецилінам 400 мг двічі протягом 3 днів і нітрофурантоїн макрокристали 100 мг двічі протягом 5 днів вважаються препаратами першого вибору в багатьох країнах, якщо вони є доступними.
Альтернативні антибіотики включають триметоприм або його поєднання з сульфонамідом та клас фторхінолонів. Ко-тримоксазол (160/800 мг двічі протягом 3 днів) або триметоприм (200 мг протягом 5 днів) слід розглядати тільки як лікарські засоби першого вибору в районах із відомим рівнем резистентності до кишкової палички (<20%). Проте побічні ефекти, у тому числі небажані екологічні ефекти й формування резистентності, слід взяти до уваги (табл. 1).
Амінопеніциліни більше не рекомендуються для емпіричної терапії через високу резистентність E.coli до них у всьому світі. Амінопеніциліни в поєднанні з інгібітором бета-лактамаз, такі як ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота, та оральні цефалоспорини загалом не такі ефективні, як короткострокова терапія, і не рекомендуються для емпіричної терапії через екологічні побічні дії, проте можуть бути використані в окремих випадках.
Повторні неускладнені ІСШ у жінок у пременопаузі
Діагностика. Повторні ІСШ поширені серед молодих здорових жінок, незважаючи на те, що вони загалом мають анатомічно й фізіологічно нормальні сечовивідні шляхи. Повторні ІСШ потрібно діагностувати за культурою сечі. Візуалізація верхніх сечових шляхів і цистоскопія рутинно не рекомендуються в обстеженні жінок із повторними ІСШ, але вони повинні бути виконані без зволікання в атипових випадках. Крім того, слід виключити наявність залишкової сечі.
Антибактеріальна терапія та профілактика. Перед початком антибіотикопрофілактики ерадикація збудника попередньої ІСШ повинна бути підтверджена негативною культурою сечі через 1-2 тижні.
Після лікування. Призначення безперервної або посткоїтальної антимікробної профілактики для запобігання рецидивуючій ІСШ слід розглядати тільки після консультації та корекції поведінки й у разі, коли неантимікробні заходи не були успішними. Стан, при якому наявна значна кількість залишкової сечі, слід оптимально лікувати, що також включає в себе «чисту» періодичну катетеризацію, коли це необхідно. У період постменопаузи слід розглянути доцільність призначення замісної гормональної терапії.
В окремих жінок із повторним неускладненим циститом слід розглядати можливість самодіагностики й самолікування коротким курсом антибактеріального агента. Вибір антибіотиків такий самий, як і для спорадичної неускладненої ІСШ (табл. 1).
Антибіотикопрофілактика. Антимікробна профілактика може проводитися безперервно (щодня, щотижня) протягом тривалих періодів часу (3-6 місяців) або у вигляді єдиної посткоїтальної дози. Схеми призначення препаратів, що використовувалися в клінічних дослідженнях, наведені в табл. 2 і 3.
Загалом вибір антибіотиків повинен ґрунтуватися на ідентифікації й чутливості збудника, що викликає ІСШ, історії хвороби пацієнта, алергії на препарат та небажаних екологічних ефектах, включаючи можливу резистентність флори до обраного препарату. З огляду на ці принципи, слід розглянути кілька питань:
- з огляду на небажані екологічні ефекти пероральні фторхінолони та цефалоспорини більше не рекомендуються для використання в рутинній практиці за винятком особливих клінічних ситуацій;
- зростання в усьому світі резистентності E.coli до триметоприму ставить під сумнів його застосування з сульфаніламідом або без нього як ефективного профілактичного засобу, що було популярним раніше;
- є нещодавні попередження державних органів щодо обмеження довгострокового профілактичного застосування нітрофурантоїну через рідкісні, але тяжкі легеневі й печінкові побічні ефекти.
У цілому це свідчить, що антимікробна профілактика при рецидивуючій ІСШ має бути ретельно розглянута в кожному окремому випадку, а ефективні альтернативні заходи будуть вітатися.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
