Ми звикли до того, що у нашої медицини чимало «слабких» місць: волонтери, благодійні фонди і родини хворих багато років поспіль збирають кошти на лікування українських пацієнтів за кордоном. Але є й приємні винятки. Останнім часом кваліфіковані спеціалісти кращих іноземних клінік відправляють маленьких пацієнтів із вадами серця назад в Україну — виявляється, у наших лікарів у цій сфері досвід та результати набагато кращі навіть за Німеччину, яка традиційно вважається світовим лідером у кардіохірургії.
ВЗ Чи дійсно такі випадки не поодинокі?
ім. М.М. Амосова НАМН» під керівництвом Геннадія Книшова. Це відділення активно почало працювати, й у тому ж 92-му році було здійснено першу вдалу операцію новонародженому із транспозицією магістральних судин — вперше на теренах СНД. Звичайно, спершу було важко: обладнання, досвіду і ліків бракувало. Але поступово формувалася філософія відділення, свої правила, лідери тощо. Все це згодом переросло в науковий відділ, і вже у 2003 році був підписаний наказ про створення дитячого кардіоцентру. До слова, власного приміщення у нас тоді ще не було: ми працювали в стінах Інституту ім. Амосова. Коли ж нам його таки виділили, ми розгорнулися на повну. Зараз ми пишаємося тим, що стали одним із кращих центрів Європи і Північної Америки. За останній рік у центрі зроблено 2700 оперативних втручань. Для порівняння: найкращі європейські центри дитячої кардіохірургії оперують не більше 900 випадків на рік. При цьому рівень смертності у таких центрах 3-4% (це вважається нормальним). Ми ж маємо рівень смертності 1%. Ці показники доводять наше лідерство. Німецькі колеги не поодинокі: лікарі Франції, Японії також українських пацієнтів відправляють назад до нас. До речі, нещодавно приїжджав директор Мюнхенського кардіоцентру і пропонував укласти меморандум про співпрацю та сумісне навчання персоналу і наукові розробки. Подібний меморандум уже підписаний з Американським центром. Тобто наша установа є частиною міжнародної кардіохірургічної спільноти.
ВЗ Чи визнають ваше лідерство країни колишнього Союзу?
— Так. Ми маємо налагоджені зв’язки із Казахстаном, Киргизстаном, Молдовою тощо. Більш того, незважаючи на війну, колеги із Росії їдуть до нас навчатися. Я був здивований, що у Північно-Східній столиці Росії — Санкт-Петербурзі — немає дитячої кардіохірургії. Тобто на 60 млн населення немає кому оперувати дітей!
ВЗ Як ви вважаєте, чому?
— Базову роль відіграє людський фактор. Потрібна команда, яка серйозно цим займатиметься. І, звичайно, підтримка держави. Річ у тім, що допомогу від держави отримують усі, але не всі вміло розпоряджаються цими коштами. Наш директор гарний господар: все до копійки вкладається в обладнання, новітні технології, навчання персоналу. Нещодавно ми збирали директорат і вирішували, на що потрібно витратити кошти, зібрані завдяки благодійній акції «Пробіг під каштанами», аби центр працював ефективно. Оскільки невідомо, чи буде взимку достатнє опалення, прийняли рішення вкласти гроші у резервні котли. Якщо в операційній не буде належної температури, ми не зможемо оперувати ані дітей, ані поранених — бодай це знадобиться через військові дії. Тобто ми звикли працювати на випередження. Мене, до слова, запитували, чому ми не віддаємо ці гроші на АТО. Я не вважаю, що наша справа у масштабах країни менш цінна: там хлопці захищають наші життя, а ми тут рятуємо майбутнє нації. До речі, абсолютно безкоштовно для громадян нашої країни і мешканців Криму, які потребують нашої допомоги.
ВЗ Давайте повернемося до операцій, які вам вдалося підняти на високий щабель у світовому рейтингу…
— Мова однозначно йде про критичні вади серця новонароджених, наприклад, про транспозицію магістральних судин. Ця патологія означає неправильне розміщення головних судин, що відходять від серця, відносно одна одної та камер серця. При цій ваді дитина гине протягом першого місяця життя. Нападів задишки, як при тетраді Фалло, у неї не буде, але ціаноз з’являється вже в перші години, і найменше фізичне зусилля — рух, смоктання, плач — стає важким або зовсім нездійсненним. Операцію слід робити в перші 15 днів життя маляти. Треба якнайшвидше розширити наявний дефект, щоб зробити можливим проходження великого обсягу венозної крові. Це досягається за рахунок так званої процедури Рашкінда, суть якої зводиться до того, що у відкрите овальне вікно проводиться катетер із балончиком, який роздувають, — тим самим розривають міжпередсердну перегородку, збільшуючи дефект у діаметрі. При повній транспозиції розширення дефекту має бути зроблено екстрено. Але це розширення і збільшення потоку змішаної крові саме по собі нічого не вирішує: лише трохи покращує стан дитини і подовжує їй життя. Ефект процедури не дуже тривалий — усього кілька тижнів, а якщо чекати довше, то дитина може загинути від серцевої недостатності та постійного кисневого голодування. Зрозуміло, що ідеальним методом лікування транспозиції є повне усунення цієї «помилки природи» — тобто хірургічне переміщення аорти і з’єднання її зі «своїм» лівим шлуночком (оскільки вона зараз відходить від правого), а легеневої артерії — з правим шлуночком. При цьому відрізають магістральні судини, потім формують нову аорту і нову легеневу артерію. Це носить назву «артеріальне переключення». Одночасно із цим потрібно пересадити мізерні коронарні артерії. Якщо їх навіть ледь змістити і порушити позицію — дитина гине від інфаркту міокарда. Надзвичайно важливо встановити діагноз до пологів і бути готовими до народження такої дитини. Адже у матці маля чудово почувається, а тільки-но починає самостійно дихати — ситуація стає критичною. Мама — найкращий кювез для такої дитини, тому вагітні з інших регіонів України мають бути вчасно доставлені до Києва і народжувати саме тут. Зазвичай через 30 хвилин ми вже бачимо цю дитину в центрі і ще через годину оперуємо з використанням її власної пуповинної крові. Оперативне втручання з приводу транспозиції триває зараз у нас 6-8 годин, а раніше ми не вкладалися у 12. Скоротився і час перебування у реанімації та період реабілітації. Іноді навіть лякає, що до такої страдної операції ми почали ставитися, мов до рутини. Ця методика дозволяє запобігти ризикам інфікування, різним імунологічним втручанням та багатьом іншим проблемам. Наші іноземні колеги про це знають і намагаються переймати цей досвід. Але не в усіх країнах це можливо — через специфіку протоколів.
ВЗ Як багато таких випадків ви оперуєте на рік?
— Мінімум 80-100.
ВЗ А якщо мова йде про старших дітей, що унікального в межах вашого центру є для цієї вікової групи?
— У нас з’явилася програма і відділення, що займається дорослими дітьми із вродженими вадами серця. Це особлива категорія, яка, на жаль, залишилася покинутою. Дорослі кардіологи не знають, що робити з такими підлітками, а дитячі — не беруть через вікові обмеження. Ми практично створюємо нову спеціалізацію, яка у світі майже ніде ще не представлена. Тільки почали з’являтися роботи англійців і американців.
ВЗ Як ви вважаєте, 22 роки — це багато чи мало?
— Якщо дивитися на тих уже дорослих дітей, яких ми оперували 22 роки тому, то безумовно багато. Один із них працював у нас вантажником і тягав такі мішки, що я — спортсмен — йому заздрив. Дівчинка — балерина із Санкт-Петербурга — також має величезні навантаження. Якщо не дивитися на їхні рубці на грудині, ніколи не здогадаєшся, що вони в дуже юному віці перенесли такі складні втручання на серці. А зараз ми впровадили взагалі новий підхід із використанням косметичної медицини. Діти, прооперовані таким чином, взагалі не матимуть видимих «міток», адже ми працюємо у таких доступах, де рубці будуть непомітними.
ВЗ Яких втручань бракує вашому центру? Що досі недосяжно?
— Тільки трансплантація серця. Ми не можемо її робити через кілька причин: недосконалість законодавчої бази, неготовність нашого суспільства віддавати органи людині, яку можна врятувати, та недостатнє фінансування. Зараз ми намагаємося зробити все можливе, аби не допустити ситуації, коли необхідна пересадка.
ВЗ Яким чином діагностується транспозиція магістральних судин у плодів?
— Транспозиція магістральних артерій може бути діагностована з 18 тижнів вагітності. Це той термін, коли вже чітко можна побачити всі основні структури серця і визначитися із напрямком лікування після народження. Діагностична тактика у нашому центрі при такій патології вимагає двоетапного УЗД. Перший — для встановлення цього діагнозу і другий — перед пологами, щоб з’ясувати певні особливості плода, які визначають перинатальну тактику. На другому етапі потрібно вивчити стан додаткових серцевих комунікацій, таких, як овальне вікно та артеріальна протока. Овальне вікно є внутрішньоутробною комунікацією, яка критична для транспозиції. Якщо ми бачимо це вікно малого розміру або певні механічні особливості, що призведуть до його раннього закриття, то одразу прогнозуємо критичний перебіг. Єдиний шлях допомогти таким дітям — екстрена операція. Без неї така дитина не має шансу вижити. Але запідозрити патологію акушер-гінеколог має ще на першому етапі. Частиною стандартного акушерського протоколу є наявність перехресту судин — це досить явна ознака. Інші важливі моменти протоколу акушерського УЗД, окрім перехресту, — наявність усіх чотирьох камер серця та вихідних трактів правого і лівого шлуночка окремо. Але наявність неперехрещених судин ще не говорить однозначно на користь транспозиції. Для цього потрібні наші обстеження. Але направити вагітну сюди, звичайно, повинен її дільничний лікар-гінеколог.
ВЗ Ця схема спрацьовує на 100%?
— Ні. Продовжують народжуватися діти, які не були на обстеженні у кардіохірургічних центрах, але мають таку ваду. Ми діагностуємо в середньому близько 35 випадків на рік, та це лише третина, а дві інші приїжджають без діагнозу, вже народженими, у критичному стані.
ВЗ Чому?
— Іноді винне устаткування: тобто машина, на якій досліджували плід. Бувають такі ситуації, коли акушери пишуть, що не можуть візуалізувати серце. В інших ситуаціях акушери мало уваги приділяють серцю, адже на їхній «совісті» не лише серце, а ще низка органів — часто просто бракує часу. І, звичайно, іноді не вистачає навичок. Наведу для прикладу досвід Британії: за 10 років впровадження навчальної програми з первинного акушерського УЗД-обстеження плода виявлення різноманітних вад зросло в рази. Там людей прицільно вчили і це дало свої результати. Якби нашим лікарям створили належні умови, вони б також виявляли патологію вчасно і грамотно.
ВЗ На скільки відрізняється прогноз для дітей, у яких ваду було діагностовано в перинатальний період, від тієї категорії, якій пощастило менше?
— Ті діти, які не мали заздалегідь поставленого діагнозу, як правило, проходять зайвий етап. Їх потрібно стабілізувати і збільшити сатурацію крові. Їм обов’язково роблять процедуру Рашкінда та, відповідно, додаткову анестезію. Діти, народження яких ми чекаємо, не потребують цього етапу і ми можемо одразу переходити до «артеріального переключення». Значним позитивним фактором є те, що дитина не встигла постраждати від гіпоксії — на відміну від дітей без перинатального діагнозу.
ВЗ Цю ваду одразу не видно після народження?
— Ні. Але ці діти починають відрізнятися від здорових дуже скоро. Та цю різницю не завжди вміло ідентифікують: зниження сатурації можливе через різні причини, не обов’язково ключову роль відіграє серце. Таким чином, на пошуки втрачається дорогоцінний час.
ВЗ Добре, коли є можливість допомогти оперативно. А є вади серця, яким досі не дали раду?
— При більшості вад серця існує певна хірургічна опція, яка вирішує ситуацію, але питання в тому, наскільки це гарантує позитивний віддалений результат. Є вади серця із поганим прогнозом — тобто це стани, коли навіть при ідеальному оперативному лікуванні і кардіологічному веденні відновлення гемодинаміки неможливе. Таких вагітностей набагато більше, ніж народжених із цими вадами дітей. У цьому ще одна місія якісної перинатальної діагностики. Коли ми бачимо таку ситуацію, поєднану із супутньою патологією, наприклад, генетично, то ми, згідно із законом, радимо перервати таку вагітність. Але рішення все одно приймають батьки.
ВЗ Які вади не оперують у вашому центрі?
— Така патологія тільки одна. Це синдром гіпоплазії лівих відділів серця. Навіть при оперативному втручанні дитина потребуватиме дуже швидкої трансплантації серця. Такі діти, отримуючи три-чотири операції, вже у 3 рочки потребують пересадки. Тому починати цей хірургічний шлях немає сенсу.
ВЗ Якщо ми вже почали з порівняння рівня української дитячої кардіохірургії із кращими клініками Європи, скажіть, як ви оцінюєте рівень перинатальної кардіодіагностики?
— Я не можу оцінювати. Але можу сказати про кількість досліджень, які ми робимо, а це більше тисячі на рік. Для порівняння: величезний дитячий госпіталь, який обслуговує п’ять штатів у місті Сієтл (США), робить удвічі менше. Якщо казати конкретно про рівень досліджень транспозицій магістральних судин, то він дуже високий. Теоретично, якби такий рівень покривав усю територію України, випадків смертності чи ускладнень від цієї вади у нас би не було.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
