Медична реабілітація в Україні: потрібне повне перезавантаження?

Доступно на русском

Необхідність вирішення проблем реабілітації учасників АТО нині є одним із найбільш значущих питань, яке озвучується у мас-медіа, виноситься на порядок денний засідань урядових комітетів та громадських організацій. Втім, лунають різні меседжі: від «у нас відсутня система реабілітації» до «діє ефективна державна програма реабілітації учасників АТО». Що ж маємо насправді? І як досягти бажаного? 

ВЗ Чи потрібно створювати систему медичної реабілітації з «нуля» з огляду на нинішні події в Україні?

Всеволод Стеблюк, Голова комісії з реабілітації постраждалих в АТО «Всеукраїнського товариства фізичної та реабілітаційної медицини», доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України

У МОЗ України створено окремий відділ медичної реабілітації та паліативної медицини, який куруватиме роботу цього напрямку. Розробкою наукових програм, протоколів реабілітації, методичним керівництвом реабілітаційних закладів займаються 9 науково-дослідних установ, серед яких провідними є НДІ реабілітації інвалідів Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова; Український НДІ медичної реабілітації та курортології (Одеса); Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (Київ); Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності. У ВНЗ працюють 11 профільних кафедр і 3 кафедри у закладах післядипломної освіти. Клінічну базу складають 11 лікарень відновного лікування — всього 1888 ліжок, нині до них долучилися обласні госпіталі інвалідів війни — ще 7248 ліжок, 7 фізіотерапевтичних лікарень, понад 12 000 ліжок ЗАТ «Укрпрофоздоровниці» та відомчих санаторно-курортних закладів. Тож, маючи такий потенціал, мабуть, не варто створювати щось нове, «небачене», вкладаючи немалі кошти, достатньо перебудувати «на воєнний лад» уже існуючу систему.

До того ж така перебудова вже розпочалася — з часів Майдану, коли були розроблені перші методичні прог­рами щодо реабілітації пацієнтів із посттравматичними стресовими розладами, а санаторно-курортні заклади приймали поранених під час активної фази протистояння. І нині у цих закладах, незалежно від їх відом­чого підпорядкування, проходять реабілітаційне лікування сотні учасників АТО. Все це зовсім не означає, що варто заспокоїтись і відзвітувати «нагору» про успіхи, адже якщо «робиться все можливе», то це ще не означає, що «зроблено все необхідне».

ВЗ А чи достатньо кваліфікованих кадрів, які працюватимуть на цій солідній базі?
— Одразу зауважу, що завдання, які має вирішувати реабілітаційна медицина, не закінчаться з останнім пострілом на війні чи з останнім виписаним із госпіталю солдатом. Це проблема найближчих десятиліть. І від того, хто її вирішуватиме, залежить багато. Натомість на сьогодні в Україні відсутня така медична спеціальність, як «Медична реабілітація». Наукова спеціальність є, є відповідні кафедри та НДІ, є профільний головний позаш­татний спеціаліст МОЗ. А медичної спеціальності немає! От і зай­маються реабілітацією фізіотерапевти, неврологи, травматологи і всі «дотичні» спеціалісти. Фахівців із фізичної реабілітації готують за напрямом підготовки «Фізичне виховання і спорт» у педагогічних університетах, ВНЗ спортивно-фізкультурного спрямування. Однак працювати за спеціальністю в лікувальних закладах ці фахівці не можуть (не передбачено таких посад), інколи їх оформлюють як медсестер масажу. Для порівняння із зарубіжним досвідом наведу кілька фактів. З 2003 року до офіційного переліку організацій-партнерів ВООЗ внесено Міжнародне товариство фізичної та реабілітаційної медицини (зауважте, ключове слово — «медицини»).

Своєрідним статутом медичної реабілітації є «Біла книга фізичної та реабілітаційної медицини в Європі». Підготовка лікарів із реабілітаційної медицини там включає додаткове вивчення ортопедії, неврології, медичної психології, функціональної діагностики. Лікар-реабілітолог проводить обстеження пацієнта, планує індивідуальний лікувально-реабілітаційний процес і розписує план заходів для фізичного терапевта, який є фахівцем у галузі фізичної реабілітації, а також невід’ємною складовою медичного колективу.

Тож для України на сьогодні найбільш актуальними кроками в підготовці кадрів із реабілітації є впровадження спеціальності «Фізична та реабілітаційна медицина» (відповідно до світових стандартів); зміни у нав­чальних програмах відповідних підрозділів медичних вишів (із вивченням Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я та її рутинного застосування); зміна фаху «Спеціаліст з фізичної реабілітації» на «Фізичний терапевт» із підготовкою таких фахівців у медичних вишах і внесення їх до категорії медичних працівників (що забезпечить офіційний доступ до пацієнтів).

ВЗ Яким має бути матеріально-технічне «наповнення» системи реабілітації? І чи впораємося з цим у найкоротші терміни?
— Це питання дійсно є проблемним. Як і перебудова (в тому числі й ідейно-психологічна) роботи персоналу, в першу чергу керівництва.

Щоправда, в Україні виробляють унікальні прилади та комплекси для фізіотерапії та реабілітації, які не поступаються найкращим світовим зразкам. Варто відзначити хоча б напрацювання НВО «Медичні інноваційні технології» в галузі психофізичної реабілітації та методик зворотнього біологічного зв’язку. І таких підприємств у державі достатньо. Так, нам поки що недоступні складні роботизовані системи механотерапії, екзоскелети — їх треба закуповувати для спінальних центрів. Стосовно іншого, українська реабілітологія здатна забезпечити проведення всіх необхідних заходів лікувального впливу. Потрібне тільки державне замовлення на ці послуги. І за ті кошти, що витрачають, приміром, на реабілітацію одного постраждалого в Ізраїлі, можна забезпечити реабілітацію 3-4 пацієнтів в Україні — з більшим ефектом. Тим більше, що іноземні фахівці готові приїздити в Україну для підготовки наших кадрів та запрошують на стажування до себе.

Водночас, щоб ефективно вирішувати проблеми хворих, маємо орієнтуватися на основні сучасні принципи медичної реабілітації. По-перше, це її нерозривний зв’язок із лікуванням — вона має починається з моменту ліквідації причини порушення функцій, тобто ще на лікарняному ліжку, в максимально ранній період. По-друге, реабілітація має бути безперервною і поетапною (за класичною схемою: госпітальне відділення — відділення відновного лікування — санаторно-курортний етап — амбулаторний етап).

Наступний принцип — комплексність реабілітаційних заходів: медичних, психологічних, соціальних. І, нарешті, — індивідуалізація програми реабілітації з урахуванням особливостей перебігу захворювання та адаптаційних можливостей пацієнта. Що стосується безперервності реабілітаційного процесу, то його продовження на амбулаторно-полік­лінічному етапі, реадаптація та ресоціалізація є спільною проблемою медичних закладів та системи соціального забезпечення. Необхідно повноцінне функціонування служби соціальних працівників, варто модернізувати підходи до медико-соціального супроводу особливих пацієнтів (як це діє для «чорнобильців») з урахуванням специфіки моменту. Але це проблема не тільки і не стільки медичної реабілітації.

ВЗ Постраждалі в зоні АТО потребують відновлення не тільки фізичного, а й ментального здоров’я. Для наших реабілітологів досі це було більше теорією?
— Розлади ментального здоров’я та адаптації притаманні не тільки пост­раждалим у зоні АТО, а також їхнім близьким, переселенцям, людям, що втратили рідних. «Донецько-Луганський синдром» на довгі роки стане складною проблемою соціальної психіатрії, і своєчасний початок медико-психологічної (психо-фізичної) реабілітації є вкрай необхідним.

У мирний час реабілітаційні заходи дійсно були більше спрямовані на відновлення фізичних кондицій пацієнтів. Нині провідну роль у комплексі лікувально-діагностичних заходів як на стаціонарному, так і на подальших етапах реабілітації відіграють психодіагностика та психокорекція. Психо-фізична реабілітація повинна починатися з психокоригуючих заходів ще на етапі медичної евакуації, в мобільному госпіталі (цю роль часто брали на себе волонтери-медсестри), і продов­жуватися на більш кваліфікованому рівні — у стаціонарних госпіталях. Втім за браком часу, можливостей та відсутності спеціально підготовленого персоналу (психологів, психотерапевтів) ці заходи виявляються не завж­ди пов­ноцінними й ефективними.
Найкраще поступова адаптація потерпілого до нового психофізіологічного стану, що спричинений тим чи іншим ушкодженням, відбувається в умовах санаторного лікування.

Зменшення інтенсивності (або пов­не припинення) психотравмуючих і стресогенних чинників, відсутність побутово-сімейних та професійних проблем самі по собі створюють психологічні передумови успішного реабілітаційного лікування. А раціональне планування лікувального процесу, гармонійне поєднання процедур із загальнооздоровчою дією курортних чинників, створення належного режиму дня — це реальні кроки до швидкої медико-соціальної реадаптації пацієнта.

Тож потрібно об’єднати зусилля санаторно-курортних закладів, незалежно від їх відомчого підпорядкування та форми власності, науково-дос­лідних установ та кафедр у розробці та впровадженні протоколів реабілітації на санаторно-курортному етапі. І що дуже важливо — таке лікування повинні забезпечити держава, фонди соціального страхування (у повному обсязі). Необхідно проводити закупівлю реабілітаційних путівок до санаторіїв за максимально спрощеною процедурою, адже це — вимога воєнного часу.

ВЗ Ви очолюєте комісію з реабілітації постраждалих в АТО «Всеукраїнського товариства фізичної та реабілітаційної медицини». Які її основні функції?
— До правління товариства увійшли провідні науковці та практики галузі з усіх регіонів України. При ньому й створено цю комісію. Її завдання різнопланові: вивчення особливостей патології (структури уражень) потерпілих; розробка стандартних протоколів реабілітаційного лікування; оцінка реабілітаційної бази та визначення профільних за переважаючою патологією закладів; впровадження інноваційних реабілітаційних технологій; науково-методичне забезпечення реабілітації учасників АТО. Також будемо налагоджувати взаємодію та координацію зусиль із Мінсоцполітики, Міністерством оборони та іншими силовими відомствами, громадськими організаціями та волонтерськими групами. Тож запрошуємо до співпраці всіх небайдужих.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Марина Кехтер, магістр психології, гештальт-терапевт, член ГО «Українська асоціація фахівців з подолання наслідків психотравмуючих подій», член Харківського Фонду психологічних досліджень

Тому психологічна реабілітація є складовою частиною медико-психологічної та загальної фізіологічної реабілітації військових, котрі проходять лікування у зв’язку з пораненнями, контузіями, травмами, опіками, психічними розладами. І центри психологічної реабілітації потрібні в усіх регіонах, звідки здійснювали призов у зону АТО.

Якщо цього не буде зроблено, у найближчі 20 років ми матимемо великі проблеми. Не лише медики знають про «в’єтнамський» і «афганський» синдроми. У 70-х роках у США у 25% учасників бойових дій, які навіть не мали каліцтва, згодом розвинулися різні психічні та психологічні порушення, а серед поранених і покалічених таких було 42%, до 100 тис. ветеранів у різний час наклали на себе руки, а від 35 до 45 тис. донині ведуть замкнутий спосіб життя. Після війни у В’єтнамі Сполучені Штати Америки втратили людей знач­но більше, ніж під час бойових дій (через алкоголізм, наркоманію, самогубства, криміналізацію колишніх військових).

Тому психологічна реабілітація після закінчення бойових дій набуде особливого значення для нашого суспільства. І що раніше і повніше її надаватимуть учасникам АТО, то менше проб­лем виникатиме. Держава, що призвала людей на вій­ну, яку так і не оголосила офіційною, повин­на взяти на себе відповідальність за їх фізичну і психологічну реабілітацію. Певні зрушення є: за словами директора військово-медичного департаменту Міністерства оборони України, полковника медичної служби Віталія Андронатія, українські військові медики ведуть перемовини з Ізраїльським реабілітаційним центром «Левінштейн» про надання допомоги у створенні таких закладів в Україні. Але цивільна медицина теж не повинна залишатися осторонь. Бо саме на неї ляже відповідальність за реабілітацію бійців після війни. Зокрема, фахівці Харківського Фонду психологічних досліджень пройшли в Прибалтиці п’ятиденні тренінги з кризової інтервенції, консультуємося з фахівцями Ізраїлю та Словенії, спільно з нашою Асоціацією підготували відповідну навчальну програму, читаємо лекції. Але ми працюємо як волонтери, а для такої широкомасштабної акції потрібні кошти та підтримка держави.

Ігор Ващенюк, начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА

Якщо порівняти реабілітацію в Європі і в Украї­ні, то ми лише на старті. У них — це дієва система й окремий напрямок роботи, а у нас навіть спеціальності «Реабілітолог» немає. Але не все так безнадійно. На Волині є чудове відділення відновної терапії в обласній клінічній лікарні, маємо реабілітаційні відділення в районах області. Спеціалісти, які займаються реабілітацією, є і в міській клінічній лікарні. Однак вони вперше мають справу з такими специфічними травмами, які отримують у зоні АТО. Тому ми так цінуємо дос­від польської спеціалізованої клініки, де знають, як провести лікування й реабілітацію подібних травм. Ми відвідували клініку, вивчали організаційні аспекти її роботи, і я не бачу жодних перешкод, щоб так працювали й наші фахівці. Сподіваюся, ми напрацюємо спільний проект, аби отримати фінансову підтримку Європи. І ми вже домовилися про стажування наших фахівців у польській клініці. Також сподіваємося, що в майбутньому Волинський реабілітаційний центр буде розширено, і він стане центром лікування пацієнтів із хворобами опорно-рухового апарату (не лише військових АТО).

Юрій Гріненко, директор Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України

Також МОЗ розробило проект типового Положення про госпіталь ветеранів війни, в якому всі ці заклади визначені як регіональні центри з надання лікувальної і реабілітаційної допомоги. А Український державний медико-соціальний центр ветеранів війни — координаційним центром з організаційно-методичного забезпечення госпіталів.

Ми концентруємо всю статистику, беремо участь у підготовці нормативних документів, розробляємо методики лікування тощо. В госпіталях створена сучасна лікувальна та матеріально-технічна база, яка налічує 8,5 тис. ліжок у всіх регіонах України, де за рік проходить курс лікування 150 тис. пацієнтів. Також госпіталі повністю укомплектовані кваліфікованими кадрами (1157 лікарів і 3165 медичних сестер), що мають достатній дос­від роботи з реабілітації учасників бойових дій. Зазначеним проблемам відповідає госпітальна структура ліжок — наявність травматологічних, хірургічних, неврологічних відділень та фізіотерапії, зручне територіальне розміщення.

Тобто правовий статус, матеріально-технічна та лікувальна база, кадровий потенціал, досвід роботи відповідає потребам і завданням ефективної реабілітації учасників АТО. Система працює не один десяток років, тому нам потрібне сучасніше обладнання, адже змінився характер та об’єм пош­коджень і з’явились високоенергетичні травми — політравми (ураження кінцівок, голови — забій, струс, пошкодження внутрішніх органів). У госпіталях проводяться такі види реабілітації: медична, фізична, психологічна.
Потрібно посилити напрямок фізичної реабілітації — придбати сучасне обладнання для пасивної та активної реабілітації, розширити медикаментозну терапію, щоб підтримувати соматичний стан хворих. Тож ми ретельно вивчаємо пропозиції гуманітарних організацій, благодійників, у тому числі і з європейських країн.

Враховуючи тяжкість поранень бійців АТО, для догляду за ними долучатимемо волонтерів. Лікарів із лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів, хірургів-ортопедів, терапевтів у нас достатньо для того, щоб здійснювати медичну реабілітацію. Також маємо власну й добре оснащену клінічну лабораторію (протягом декількох років у незалежному тестуванні по Україні вона посідала перші місця). У нашому Центрі є сучасне хірургічне обладнання для проведення загальних оперативних втручань, офтальмологічних операцій (заміна кришталика), ми маємо намір придбати ще й спеціальне травматологічне обладнання та інструментарій. Нині затверджуємо табель оснащення для всієї системи госпіталів. Ми не починаємо з нуля, а удосконалюємося, адже надаємо лікувальну і реабілітаційну допомогу з 1996 року. Тепер наше завдання — щоб вона була не лише комплексна, а й відповідала найвищим стандартам.