Здоров’я підлітків — турбота сімейного лікаря чи ювенолога?

Останнім часом у світі стрімко розвивається новий міждисциплінарний напрямок наукових досліджень — ювенологія, яка охоплює комплекс медико-біологічних і соціальних проблем підростаючого покоління. Здоров’я підлітків привертає дедалі більшу увагу систем охорони здоров’я розвинених країн. Втім, лише в Україні існує окрема медична спеціалізація «Підліткова терапія», але дехто вважає, що цим напрямком повинні займатися педіатри, а ще краще — сімейні лікарі. Який же підхід обрати — залишити свій, перевірений роками, чи взяти на озброєння світовий досвід?

ВЗ Чи не стало виокремлення фаху «Підліткова терапія» своєрідною «українською вигадкою»?

Людмила Пархоменко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Підліткова терапія», завідувачка кафедри підліткової медицини ХМАПО, професор, доктор медичних наук

У нашій країні сформувалася система медичного обслуговування, за якої ще в 60-ті роки минулого століття дітей до 14 років спос­терігали та лікували в дитячих поліклініках, а далі — до 18 років — у медичних закладах для дорослих, де були створені підліткові кабінети й затверджені посади лікарів, які мають там працювати. Вже тоді виникло запитання: хто — педіатри чи терапевти — повинен обіймати ці посади? Адже на той час не було спеціалізації з підліткової медицини.

У 1993 р. МОЗ України затвердило спеціальність «Терапія підліткова» і запровадило для неї кваліфікаційні категорії. Наша система охорони здоров’я підлітків унікальна, вона не лише правильна, а й перспективна. І було би прикро її втратити під час нинішньої переорієнтації української медицини на європейські стандарти. Ми повинні зберегти й примножити всі кращі здобутки.

ВЗ Про що свідчить вітчизняна «підліткова» статистика?
— Про тривожну ситуацію у зв’язку зі стрімким зростанням захворюваності серед підлітків. Порівняно з 70-80-ми роками минулого століття частота захворювань у них збільшилася у 3,5-10 разів. Ця картина властива і країнам Заходу, адже негативні чинники, які шкідливо діють на організм людини, здебільшого мають глобальний характер. Також привертає увагу факт, що у дітей 7-17 років виникають такі хвороби, які раніше зустрічалися лише у дорослих, — остеопатії, артеріальна гіпертензія, атеросклерози, виразки шлунка, жовчнокам’яна хвороба тощо. За даними МОЗ України, захворюваність серед підлітків віком 15-18 років становить 12 189,8 на 10 000, а поширеність хвороб серед них — 21 168,8 на 10 000 осіб, тобто кожен підліток має більше 2 хвороб. І це не остаточна цифра, бо багато підлітків просто не звертаються до лікарів. Особливо непокоїть те, що протягом останніх 10-ти років серед цієї категорії населення зростає поширеність тяжких хронічних захворювань, які можна виявити частіше під час поглиблених оглядів: новоутворень — на 20%, хвороб органів травлення, кістково-м’язової та сечовивідної систем — на 8%, нервової системи — на 7,6%, розладів психіки та поведінки — на 4,5%. Загальний темп приросту захворюваності підлітків — 30,3% на 1000 відповідного населення.

ВЗ І незважаючи на це, в Україні скорочують штати підліткових терапевтів?
— Так. До 2000 року в поліклініках для дорослих працювали майже 900 підліткових терапевтів. Вони обслуговували пацієнтів від 15 до 18 років, проводили поглиблені медичні огляди, виявляли захворювання та лікували, вели диспансерний нагляд і профілактичну роботу. До обов’язків підліткових терапевтів також входила робота в школах, технікумах та ПТУ, що знаходилися на «прикріпленій» до лікувально-профілактичних закладів території.

Але на той час стався різкий демографічний спад: кількість населення дитячого та підліткового віку скоротилася. У грудні 2002 р., на підс­таві Конвенції ООН від 1999 р. про права дитини, було прийнято рішення про переведення підлітків під нагляд педіатричної служби. Згідно з Наказом від 12.10.2002 р. №465 МОЗ України, у дитячих поліклініках належало створити підліткові кабінети.

Здавалося б — нічого страшного, з-під одного «даху» перейшли під інший. Але насправді почалося тотальне скорочення фахівців. Тих, що вже мали сертифікати, переводили на інші посади в поліклініках для дорослих, а тих, що повинні їх набути, своєчасно не направляли на навчання. А останнім часом, з упровадженням в Україні сімейної медицини, деякі керівники поліклінік почали скорочувати посади підліткових лікарів та закривати підліткові кабінети, віддаючи їхніх пацієнтів під опіку дільничних педіатрів та сімейних лікарів, хоча наказ про відміну посад підліткових лікарів відсутній, і я сподіваюся, що він і не з’явиться.

Внаслідок такої політики станом на кінець 2014 р. кількість посад підліткових терапевтів зменшилася вдвічі, й нині в Україні залишилося приблизно 500 таких фахівців. Найбільше їх збережено в західних областях України.

ВЗ Чому така невизначеність: хтось вважає, що підліток — дитина, хтось — що доросла людина?
— Поняття «підліткова медицина» отримало визнання у професіоналів у галузі організації охорони здоров’я та соціальної допомоги, які усвідомили важливість створення спеціалізованих служб, орієнтованих на підлітків як на окрему цільову групу.

Однак педіатри часто недооцінюють проблеми пубертатно-юнацького віку і зосереджують свою увагу на ранньому дитячому віці, де зах­ворюваність та смертність значно вищі.

А труднощі терапевтів та лікарів інших фахів, зокрема «вузьких» спеціалізацій, обумовлені тим, що більшість із них не володіють знаннями про особливості підліткового віку і головне — не вміють спілкуватися з підлітками. З іншого боку, підлітки не можуть самостійно оцінити стан свого здоров’я і відмовляються від своєчасних обстежень та лікування або й узагалі не з’являються до поліклінік чи амбулаторій сімейної практики.

Підліток — це особлива дитина, точніше, дійсно, вже не дитина, але ще й не доросла людина. І справа не лише в анатомо-фізіологічних та нервово-психологічних особливостях віку, що впливають на перебіг багатьох захворювань. Підлітки потребують комплексного підходу лікарів до обстеження, лікування та оздоровлення, диспансеризації, щоб у майбутньому вони мали можливість обирати професію згідно зі станом свого здоров’я, щоб хлопці мог­ли служити в армії, а дівчата — народжувати здорових дітей.

ВЗ Як відобразиться на здоров’ї підлітків те, що їх передадуть сімейним лікарям? Вони зможуть забезпечити такий комплекс­ний підхід?
— На жаль, за нинішніх обставин — ні. За чинним законодавством, сімейні лікарі та дільничні педіатри і зараз надають допомогу підліткам за викликами додому, коли виникають гострі захворювання. А підліткові терапевти наглядають за ними після гострої хвороби, що значно підвищує нормативи амбулаторного прийому підлітків: щодня по 30-40 і більше пацієнтів.

Але цикли перепідготовки та атестації наших фахівців абсолютно відмінні від атестації не лише педіатрів, а й сімейних лікарів, яких іще й готують нашвидкуруч, взагалі не ознайомлюючи з особливостями лікування та спілкування з підлітками. Так, вони зможуть надати підліткам допомогу вдома, але на поглиблені огляди, диспансеризацію в них немає ані часу, ані досвіду. І вони це розуміють, «бояться» працювати з юними пацієнтами, тому й беруться за них без ентузіазму.

На моє глибоке переконання, підліткові лікарі, як і інші «вузькі» дитячі спеціалісти, повинні «головувати» в системі охорони здоров’я підлітків, а також надавати дієву консультативну допомогу сімейним лікарям та педіатрам.

Якщо реформа охорони здоров’я населення України і надалі триватиме в напрямку зап­ровадження сімейної медицини, то лікарям цієї вкрай важливої спеціалізації слід надати якомога більше знань із підліткової медицини. Для цього ми вже підготували для педіатрів і сімейних лікарів програму тематичного вдос­коналення з медико-соціальних проблем у підлітковому віці й проводимо виїзні цикли в різних областях України.

ВЗ Чи маєте пропозиції з підвищення якості надання медичної допомоги підліткам?
— Звичайно. Зараз, коли реформу охорони здоров’я призупинено, всі чекають нових штатних розкладів для роботи в наступному році. Не можна допустити, щоб до них не включили підліткових лікарів. При перегляді Наказу МОЗ від 23.02.2000 р. №33 про штатні нормативи, яким у дитячих поліклініках передбачено посаду підліткового лікаря-терапевта з розрахунку 1 посада на 1500 підлітків віком від 15 до 18 років включно, слід цю норму зберегти. Також бажано повернути посаду підліткового лікаря-терапевта у навчальні заклади I-II рівнів акредитації (тобто в коледжі) з розрахунку 1 посада на 800 учнів, як це було раніше.

Крім того, пропонуємо внести доповнення до Наказу МОЗ України №646 від 05.10.2011 р. (по сімейній медицині), яке передбачило б посади підліткових терапевтів у центрах ПМСД. Тобто там, де є терапевти та дільничні педіатри, повин­ні бути й підліткові терапевти, оскільки вони є лікарями первинної ланки.
На вторинному рівні системи охорони здоров’я доцільно ввести посади підліткового лікаря-терапевта в КДЦ та в багатопрофільних лікарнях із КДЦ першого та другого рівнів, але в складі амбулаторних секторів, чого зараз вочевидь не вистачає.

Терміново потрібно внести доповнення до Наказу МОЗ №682 від 16.08.2010 р. «Про удос­коналення медичного обслуговування учнів загальноосвітніх навчальних закладів». До системи періодичних обов’язкових медичних профілактичних оглядів учнів загальноосвітніх навчальних закладів віком 16-17 років потрібно включити (крім підліткових терапевтів) комісію у складі хірурга, невролога, офтальмолога, ЛОР-лікаря, ендокринолога, психіатра. Також необхідно запровадити норматив про обов’язкове обстеження старшокласників: аналіз крові клінічний, аналіз сечі, ЕКГ та флюорографія, чого сьогодні немає в наказі. Це обумовлено підготовкою до приписки у райвійськкомати та призовом до служби в армії.

ВЗ Якими бачите перспективи розвитку системи охорони здоров’я підлітків в Україні, і чи відповідають вони міжнародним стандартам?
— Здоров’я підлітків стало нині пріоритетом у всьому світі. Але за кордоном приділяють більше уваги їх медико-соціальним проб­лемам, профілактиці ризикової поведінки щодо ВІЛ/СНІДу, інфекцій, які передаються статевим шляхом, тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотичних препаратів тощо. Саме тому за міжнародною програмою дитячого фонду ЮНІСЕФ відкриваються (в тому числі і в Україні) медико-соціальні центри для підлітків і молоді, які опікуються цими питаннями. Згодом за результатами роботи їм надають звання «Клініки, дружньої до молоді». Це перс­пективний напрямок, однак не слід плутати обов’язки лікарів цих закладів із діяльністю підліткових терапевтів. Вони працюють пліч-о-пліч на збереження здоров’я підлітків та молоді. І в цьому наші українські й міжнародні стандарти співпадають.
Ще одним перспективним напрямком є наукові дослідження в нашій галузі. Медики всього світу розуміють: нинішній формат медичної допомоги підліткам уже не відповідає вимогам сучасності, він також не може дієво вплинути на вибух соціальних проблем підлітків. Потрібен науковий комплексний підхід до спеціальності. І така наука — ювенологія — виникла на межі педіатрії та терапії. Мені дуже хотілося б змінити назву нашої спеціальності на «Ювенологію». Це б створило логічний ланцюжок у медицині: перинатологія, неонатологія, педіатрія, ювенологія, терапія, геронтологія.

Розмову вела Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ»

Точка зору

Галина Бекетова, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Педіатрія», завідувачка кафедри дитячих та підліткових захворювань НМАПО ім. П.Л. Шупика, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

На жаль, сімейні лікарі, яким зараз передають «у руки» дітей і підлітків, є недостатньо інформованими з питань специфіки анатомо-фізіологічних та психологічних особливостей розвитку підлітків — «уже не дітей» (за фізіо­логією, репродуктивною функцією), але «ще не дорослих» (за соціальними й психологічними моментами). Тож ці питання відходять на задній план, і підлітки не завжди отримують високопрофесійну медико-психолого-соціальну допомогу, яка кардинально могла б вплинути на їхнє здоров’я і здоров’я їхніх майбутніх дітей. Це надзвичайно важлива проблема, не вирішивши якої, ми можемо втратити цілий пласт молодого покоління.

На жаль, нині й без того слабкі резерви підліткової служби зменшуються. Приміром, передаються ставки підліткових терапевтів (яких і без того недостатньо) сімейним лікарям, що є вкрай недопустимим! Підліткову медицину потрібно всіляко підтримувати, розвивати, зміцнювати і привертати якомога більше уваги лікарів різних профілів до проблем підлітків. На сьогодні в Україні є лише дві кафедри, які займаються навчанням лікарів з питань підліткової терапії. Зокрема, співробітники кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядип­ломної освіти ім. П.Л.Шупика проводять відповідні заняття та психологічні тренінги на всіх циклах підвищення кваліфікації лікарів. Для створення єдиного інформаційного простору кафедра першою в Україні 5 років тому почала проводити дистанційні курси з актуальних питань підліткової медицини, щоб охопити максимальну кількість фахівців — не тільки педіатрів, а й сімейних лікарів, терапевтів, урологів, гінекологів тощо. Всі вони повин-
ні розуміти особливості підліткового віку і мати відповідні знання, щоб впоратися з проблемами цієї категорії пацієнтів. Хоча краще за підліткового терапевта ніхто цих проблем не знає, особливо, коли йдеться про знання підліткової фізіології, труднощі у діагностиці, можливості адекватної терапії тощо.
Іноді доводиться чути, що у світі немає окремої спеціальності «Підліткова терапія». Але ж це не означає, що підлітків там залишили поза увагою! Річ лише в тому, що кожна країна знаходить для себе різні шляхи реалізації тих чи інших завдань. У нашій країні свого часу обрали такий варіант, і він є адекватним для нашої системи охорони здоров’я. В обранні цієї моделі був врахований світовий досвід, рекомендації ВООЗ, ЮНІСЕФ. Головне — не словесна оболонка, а реальне смислове наповнення напрямку, яке гарантує, що підлітки будуть під наглядом, ними займатимуться кваліфіковані фахівці. В реаліях нашої медицини це дуже перспективний та правильний шлях. Якщо Україна перейде на іншу модель системи охорони здоров’я, тоді, можливо, з’являться й інші форми реалізації «підліткової політики». А поки що цією категорією населення не займаються повною мірою ані педіатри (у них вистачає клопотів з дітьми молодшого віку), ані сімейні лікарі та дільничні терапевти. Тому підлітки неохоче переходять під нагляд фахівців дорослих поліклінік — їм там приділяють значно менше уваги.