«Лагідний вбивця»: українські реалії

«Лагідний вбивця», або вірус гепатиту С, є надзвичайно актуальною проблемою для українців. У нашій країні понад мільйон інфікованих, але більшість хворих не знають про свій діагноз, адже у вісімдесяти відсотків пацієнтів гострий період минає без помітних симптомів. На жаль, мало хто з українців має можливість лікуватися від гепатиту С — курс коштує від шістдесяти до ста тридцяти тисяч гривень, не враховуючи діагностичних заходів і усунення побічної дії препаратів. Важливим питанням терапії гепатиту С була присвячена окрема сесія на Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання надання медичної допомоги хворим з поєднаною інфекцією: туберкульоз, ВІЛ-інфекція, гепатити», яка відбулася 15 жовтня в Києві. 

Сучасна стратегія лікування хронічного гепатиту С

Ольга Голубовська, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця

Друге покоління пегільованих інтерферонів, порівняно з першим, має більшу ефективність та значно меншу кількість побічних ефектів. Сучасна світова тенденція — відходити від подвійної терапії. Інгібітори ж нс3-протеази саме й не мають безінтерферонової схеми. Вартість 12 тижнів терапії ними в США складає
56 тис. у.о. Ефективність такого лікування хворих із 1 генотипом сягає 80%. У групі пацієнтів, які погано піддаються лікуванню, цей показник складає 50%. Для пацієнтів, у яких не вдається досягти стійкої вірусологічної дії, залишається єдиний шлях — трансплантація печінки. Але з нею, на жаль, ситуація у нашій країні ще гірша, ніж із лікуванням.

Нуклеотидний аналог полімерази нс5B-вірусу гепатиту С — софосбувір — дає середню стійку вірусологічну відповідь — 90%. Цей препарат може використовуватися як у поєднанні з інтерфероном, так і без нього. Для 1 і 4 генотипів доцільне лікування протягом 12 тижнів пегільованим інтерфероном та рибавірином або 24 тижні — тільки рибавірином. Вартість 12 тижнів лікування софосбувіром у США — 84 тис. у.о.

Друге — безінтерферонове — покоління ліків має 100% ефективність. Мається на увазі комбінація софосбувіру з симепревіром або трикомпонентний препарат, який поки не має назви (умовно названий 3Д). Ці препарати вже можуть використовуватися для лікування хворих з елементами декомпенсації цирозу. Інший препарат, який також поки що не має назви, — комбінація з інгібіторів нс5 та інгібіторів вірусних полімерази і протеази. Зазвичай такі препарати також мають ефективність, що наближається до 100%, скорочують строки терапії до 12 тижнів та мають мінімальний відсоток резистентності.

Наступний, поки нам недоступний, препарат є інгібітором нс4 і нс5 — також може бути використаний без інтерферону. Його високу ефективність доведено. Всі ці препарати дають змогу перемагати вірус, але, на мою думку, у нашій країні таке лікування можливе лише в рамках державних програм. Тільки за цієї умови можна говорити з виробниками про суттєве зниження ціни.

Хронічний гепатит С: труднощі діагностики

Олександра Пришляк, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри інфекційних хвороб Івано-Франківського медичного університету

Хронічний гепатит може бути як В або С, так і поєднувати обидва віруси. Стан хворого може залежати від стадії реплікації, інтеграції вірусу та загострення ремісії. Обов’язково пот­рібно визначитися з активністю інфекційного процесу: показниками цього є активність аланін- та аспартатамінотрансферази і стадія фіброзу.

Є вісім основних факторів, що можуть ушкоджувати печінку, й тільки один із них — гепатотропний вірус. Досі звичною назвою для гепатиту С є «лагідний вбивця». «Лагідний» він тому, що його симптоми не спонукають пацієнта звернутися до лікаря. А певні з них при уважному огляді могли б наштовхнути на думку, що пацієнта потрібно обстежити на виявлення хронічного гепатиту С. Це жовтяниця, яка може буде переміжною, субіктеричною чи іктеричною. Але візуально ми її бачимо при рівні білірубіну вище 30 мкМоль/літр. Пот­рібно оглядати склери на предмет іктеричності. Колір жовтяниці, яка має місце при гепатиті, — оранжевий. Блідість шкіри — також одна із візуальних ознак ушкодженої гепатобіліарної системи. Варто звертати увагу на стан пігментного обміну — меланоз (темно-коричневі плями) є свідченням хвороби печінки. Випадіння волосся в пахових ділянках і на лобку також характерні для проблем із печінкою. Окрім цього, у чоловіків варто звертати увагу на ознаки жіночого типу оволосіння, яке також пояснюється вірусним цирозом.

Уважно дивіться на нігті пацієнта: їх білий колір, що має місце у 82% хворих, повинен викликати занепокоєння і навести на думку про цироз печінки. Пласкі утворення білуватого кольору під очима, що ледь підносяться над шкірою, також є певними симптомами печінкової хвороби. Останнє, на що хотілося б звернути увагу, — судинні зірочки на шкірі. Одна чи дві зірочки не вказують на наявність вірусу, але якщо їх кількість збільшується, пот­рібне глибше обстеження. Попри ці судинні утворення, на шкірі можуть виявлятися хаотично розташовані дрібні судини — так званий синдром грошової купюри. Зі скарг, що озвучують пацієнти, найпоширенішими є слабкість і швидка втомлюваність, летючий суглобовий біль.
Але в більшості випадків ми визначаємо наявний гепатит С випадково — у донорів крові. Якщо лікар виявив хоч одну з вищеперерахованих ознак, потрібно призначати обстеження функціонального стану печінки. Є низка синдромів, які визначаються лабораторно. По-перше, це цитолітичний синдром, що характеризується підвищеним рівнем аланін- і аспартатамінотрансфераз. Такий пацієнт обов’язково має діагностуватися на гепатит С. Протеїнемія також може вказувати на ушкодження вірусом. Для обстеження на сам вірус хронічного гепатиту С ми спочатку визначаємо антитіла, а далі робимо генотипування й визначаємо предиктори, що допоможуть підібрати ефективну терапію. Велике значення має зайва маса тіла. В деяких країнах принципово не починають лікування, допоки пацієнт не схудне.

В ідеалі ми хотіли б позбутися вірусу назавжди або, принаймні, зменшити прогресування фіброзу й не допустити розвитку цирозу печінки. Згідно з українською державною програмою, ми дотримуємося подвійної терапії та маємо великий досвід лікування пацієнтів пегільованими інтерферонами. Хочу поділитися нашим досвідом: в листопаді минулого року ми почали використовувати український пегільований інтерферон альфа-2B з різним дозуванням. Він проявив себе як гарний пегільований препарат, особливо при 3 генотипі, хоча ми використовували його і при першому В-генотипі, який переважає у нашому регіоні. Різниці в ефективності поряд з іншими подібними препаратами ми не помітили: вірусологічна відповідь трималася в межах 60% при першому генотипі. Із побічних явищ мали гіпертермію, озноб, грипоподібні явища та депресію, яка часто зустрічається при лікуванні пегільованими інтерферонами.

Чому ж лікування не завжди успішне? На жаль, ми маємо справу з мак­роорганізмом. Більшість наших пацієнтів — чоловіки із зайвою масою тіла і супутнім стеатозом, що погано відповідають на противірусну терапію. Ідеальний пацієнт для лікування хронічного гепатиту С — на кшталт Памели Андерсон, яка, до речі, одужала після цієї хвороби. Тобто струнка білявка.

Хронічний гепатит С у пацієнтів із ко-інфекцією HCV/HIV

Сергій Федорченко, доктор медичних наук, професор Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

За стадіями ВІЛ-інфекції пацієнти розподілилися таким чином: 7% — перша стадія, 9% — друга, 50% — третя і 33% — четверта стадія. Ми розподілили цих 130 пацієнтів за певними показниками. Превалювали чоловіки (68%), середній вік яких — 33 роки. Усі були поділені на 2 групи залежно від шляху трансмісії ВІЛ: пацієнти, що отримали ВІЛ через внут­рішньовенне вживання наркотиків (81%), і пацієнти, які заразилися статевим шляхом. Приблизно однакова кількість пацієнтів мали високий і низький стартовий рівень віремії. За генотипами вірусного гепатиту С пацієнти розподілилися таким чином: превалював перший генотип (53%). На другому місці був третій генотип — 40% (саме цей тип найчастіше зуст­річається у споживачів наркотиків). АРТ-терапію отримували 76,8%. Їх розподілили на групи залежно від схем нуклеозид-інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ), яку вони отримували. За стартовими показниками CD-4 в периферичній крові: лише 17% пацієнтів мали показники нижчі за 350 клітин в 1 мл крові. В інших показники були знач­но вищі.

Розглянемо переносність противірусної терапії. Із 130 пацієнтів завершили 24-тижневе лікування і продов­жили терапію 75,4%. Закінчили ж терапію у 48 тижнів — 68,5% (нагадаю, що у групі ко-інфекцій терапію проводять 48 тижнів). 31,5% пацієнтів терапію не завершили — ми були вимушені «зняти їх із дистанції». Раніше найпоширенішими причинами цього вважали побічні реакції: лікарську гепатотоксичність і алергію. Насправді лише 7% змушені були припинити лікування через цю причину. Більша частина — 23,8% — відмовилися від лікування через вірусологічну неефективність, яку ми оцінювали за кінетикою віремії РНК.

Чоловіки краще відповідали на противірусну терапію, аніж жінки. Хоча у популяції моноінфікування має місце зворотна тенденція. Пацієнти старші 33 років гірше відповідали на лікування. Цікавий факт: споживачі ін’єкційних наркотиків краще відповідають на лікування.

Предикти у групі ко-інфікованих у відношенні генотипу працюють так само, як у групі моноінфікованих, з найбільшою вірогідністю досягнення стійкої відповіді у пацієнтів із 2 і 3 генотипом. Ми досягли ерадикації вірусу гепатиту С у 81,7% пацієнтів, що приблизно співпадає з рівнем у моноінфікованих. Групу пацієнтів із 1 генотипом ми розділили на дві підгрупи: із високим і низьким рівнем віремії РНК. Пацієнти з високим стартовим рівнем віремії гірше відповідають на противірусну терапію з можливістю ерадикації вірусу 32%. Тоді як пацієнти з низьким рівнем мали 55,9% ерадикації. Показники стартового рівня CD-4 в периферичній крові жодним чином не впливали на ефективність лікування. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції також не впливала на показники ефективності.

Одне з основних питань, які намагалися з’ясувати: з яким стартовим рівнем CD-4 в периферичній крові ми можемо розпочати противірусну терапію? Якщо пацієнти мали низький рівень, то подальше зниження CD-4 могло поставити під удар усе лікування. Адже терапія викликає достовірне зниження CD-4 клітин: середня кількість цих клітин, яка знижується до 24 тижня, складає 150-200 штук. А відносна кількість CD-4 має зворотну тенденцію — до підвищення, тому що терапія пігельованими інтерферонами справді викликає лейкопенію (за рахунок нейтропенії).

Останнє питання, яке ми вирішували у ході п’ятирічних досліджень, — вірогідність ерадикації вірусу в пацієнтів, що отримували ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази чи інгібітори протеаз. З’ясувалося, що суттєвої різниці немає.

Хронічний гепатит С, генотип 1: як правильно підібрати пацієнта для лікування та моніторити ефективність терапії в Україні

Ігор Зайцев, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб ДНМУ

Згідно з останніми даними американських досліджень, термінової терапії вимагають пацієнти з фіброзом, цирозом (компенсованим) і важкими позапечінковими проявами (ураження нирок). Велике значення має ко-інфекція іншими гепатотропними вірусами. Щодо пацієнтів, які змушені чекати на нові препарати, — до їх категорії відносяться ті, хто має абсолютні показники до існуючої терапії: алергічні прояви або декомпенсований цироз.

Третя група пацієнтів — це ті, для яких поки немає відповіді на запитання, коли починати терапію. Для цього потрібен аналіз швидкості прогресування цирозу і фіброзу. Це легко зробити на підставі біопсії чи неінвазивних методів. Але на практиці питання вирішується таким чином: якщо маємо фіброз чи цироз, що швидко прогресують, — лікуємо терміново; якщо бачимо мінімальний фіброз, але із ко-факторами прогресії — розглядаємо питання найближчим часом; якщо ко-факторів немає — це кандидат на очікування. Наразі наші пацієнти чекають інгібітор полімерази та інгібітор протеази другого покоління. Це насправді ефективні препарати, тому очікування є виправданим.

Велике питання, чи можемо ми на основі подвійної чи потрійної терапії досягти стійкої вірусологічної відповіді? Якщо відповідь позитивна, то навіщо цим пацієнтам чекати? Дос­татніми є 80% стійкості відповіді. Нас це влаштовує, адже з розвитком пот­рійної терапії сформувалося поняття «оптимальної вірусологічної відповіді», яка є саме такою. Отже, якщо ми знаходимо пацієнта, який може дати таку відповідь, чекати йому немає сенсу. Знайти його можна, оцінивши предиктори (до і під час лікування). Предиктори відповіді для подвійної та потрійної терапії однакові. Головні з них: вираженість фіброзу, вірусне навантаження, поліморфізм гена інтерлейкіну 28Б. Тільки вплив предикторів подвійної терапії на лікування більший, ніж потрійної.

Ідеальні пацієнти — зі сприятливим алелем гена інтерлейкіну 28Б, відсутністю фіброзу і низьким вірусним навантаженням. Вірусологічна відповідь у такому випадку буде більшою за оптимальну. Тобто, відбираючи пацієнтів на терапію, що є доступною в Україні, ми в першу чергу повинні виходити з поліморфізму гена. Але проблема в тому, що таких пацієнтів лише 5%. Іншим гарантувати ефективне лікування на основі предикторів ще до початку лікування неможливо. Їм ми спочатку призначаємо подвійну терапію на 4 тижні й оцінюємо вірусологічну відповідь. Якщо вірус зникає — маємо справу зі швидкою відповіддю (таких пацієнтів 15-25%). Тоді прогноз також буде оптимальним, і немає сенсу такому пацієнту призначати потрійну терапію. Але ж ми намагаємося отримати вірусологічну відповідь більшу ніж 80%. А ця гарантія може бути дана при відсутності фіброзу або помірному процесі практично всім пацієнтам, окрім хворих із несприятливим генотипом чи високим вірусним навантаженням.

Якщо ми бачимо у пацієнта швидку вірусну відповідь при наявності фіб­розу чи цирозу, то вірогідність отримати стійку відповідь більшу за 80% існує тільки при СС-генотипі і низькому вірусному навантаженні. Таким пацієнтам ми повинні рекомендувати продовжити лікування двома препаратами. Тим же хворим, які не розвивають швидкої вірусологічної відповіді, ми маємо додати третій препарат — боцепревір — та оцінити ефективність через чотири тижні. Якщо ж кількість вірусу знижується, але вірусне навантаження падає менше, ніж у тисячу разів, то вірогідність відповіді на терапію нульова. У цьому випадку ми маємо відмінити лікування і зекономити кошти пацієнта.

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»