Венозні тромбоемболічні ускладнення при інсульті: алгоритм діагностики, профілактики та лікування

Венозні тромбоемболічні ускладнення (ВТЕУ), до яких відносять тромбоз глибоких вен (ТГВ), підшкірних вен (тромбофлебіт) і тромбоемболію легеневих артерій (ТЕЛА), протягом багатьох десятиліть залишаються для лікарів усіх спеціальностей найважливішою клінічною проблемою. У світі щороку фіксують 50-70 нових випадків захворювання на 100 тис. населення. У похилому і старечому віці частота збільшується до 200 випадків. Досягти позитивних результатів при лікуванні ВТЕУ можливо тільки за допомогою широкого впровадження ефективних лікувально-діагностичних програм та стандартизації способів профілактики цих захворювань. Неодмінною умовою є впровадження у практику сучасних рекомендацій, розроблених на основі загального світового досвіду.

Причини розвитку та фактори ризику

Венозний тромбоз може виникнути при порушенні кровообігу (зас­тій крові), пошкодженні ендотелію судинної стінки, підвищеній здатності крові утворювати тромби (гіперкоагуляція та інгібування фібринолізу), а також при поєднанні цих причин. Найбільш значущими для виникнення венозного тромбозу є гемодинамічні порушення (уповільнення кровотоку). У цих умовах ключову роль у формуванні тромбу відіграє активація процесів згортання крові, що призводить до утворення фібрину. Ймовірність венозного тромбозу збільшується, якщо у хворого є вроджена чи набута тромбофілія. З наявністю тромбофілії можуть бути пов’язані багато випадків «нес­подіваного» венозного тромбозу та легеневої тромбоемболії (зокрема, виникають в осіб молодого віку, які не мають серйозних клінічних факторів ризику). Ініціювати тромбоз у пацієнтів із тромбофілією можуть оперативні втручання, травми, вагітність і пологи, тобто ті стани, які супровод­жуються пошкодженням тканин, зміною тонусу судин і гормонального фону. Високий ризик флеботромбозу також існує у хворих, які мають злоякісні новоутворення.

Ушкодження венозної стінки, порушення цілісності ендотеліального шару й субендотеліальної зони виступають важливим механізмом, що ініціює тромбоз. Каскад цитокінів активує лейкоцити і сприяє їх адгезії до тканин ендотелію. Виділені активованими лейкоцитами потужні оксиданти викликають загибель ендотеліальних клітин із поступовим оголенням субендотеліального шару. Порушення кровотоку спричиняється варикозним розширенням вен, здавленням судин ззовні (пухлинами, кістами, запальними інфільтратами, збільшеною маткою, кістковими фрагментами), руйнуванням клапанного апарату після перенесеного раніше флеботромбозу.

Однією з важливих причин уповільнення кровотоку в неврологічній практиці є тривала іммобілізація, що призводить до порушення функції м’язово-венозної помпи гомілок. У терапевтичних хворих, змушених дотримуватися ліжкового режиму, недостатність кровообігу, крім уповільнення кровотоку, призводить до підвищення венозного тиску, вазодилятації, збільшення в’язкості крові.

Поліцитемія, еритроцитоз, дегід­ратація, диспротеїнемія, значне збільшення вмісту фібриногену, підвищуючи в’язкість крові, уповільнюють кровообіг, що також сприяє процесу тромбоутворення.

Діагностична тактика при венозних тромбоемболічних ускладненнях

Основні клінічні ознаки венозних тромбоемболічних ускладнень:

• біль по ходу тромбованих вен, що обмежує рух кінцівки;
• смуга гіперемії в проекції ураженої вени;
• при пальпації — шнуроподібний, щільний, різко болючий тяж;
• місцеве підвищення температури, гіперестезія шкірного покрову.

Обстежуючи хворого з підозрою на тромбофлебіт, аби виключити наявність симптомів ТЕЛА, слід обов’язково оглянути обидві нижні кінцівки, оскільки можливе двостороннє поєднане ураження як поверхневих, так і глибоких вен у різних комбінаціях.

Цінність фізикального дослідження для точного встановлення протяжності тромбозу невелика у зв’язку з тим, що справжня поширеність тромбозу підшкірних вен часто на 15-20 см перевищує клінічно видимі ознаки тромбофлебіту. У значної частини пацієнтів перехід тромботичного процесу на глибокі венозні магістралі перебігає безсимптомно.

Основним методом діагностики служить компресійне ультразвукове дуплексне ангіосканування. Метод дозволяє оцінити стан стінок і прос­віту вен, наявність у них тромботичних мас, характер тромбу (оклюзивний, пристінковий), його дистальну і проксимальну частину, прохідність глибоких і перфорантних вен та давність процесу. Рентгеноконтрастна флебографія доцільна лише при поширенні тромбозу вище проекції пахової зв’язки.

Засоби профілактики та лікування ВТЕУ при розвитку інсульту

При розвитку гострих порушень мозкового кровообігу, що супроводжуються глибоким парезом або плегією нижніх кінцівок, потрібно проводити профілактику венозних тромболітичних ускладнень. Слід обов’язково враховувати наявність хронічної серцевої недостатності або важкого захворювання легень. Хворі, вимушені дотримуватися ліжкового режиму, мають щонайменше один додатковий фактор ризику ВТЕУ (онкологічні захворювання, ВТЕУ в анамнезі, сепсис, захворювання периферичної нервової системи, запальні захворювання кишківника).

У період, коли антикоагулянти протипоказані, рекомендується використовувати механічні засоби профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок, еластичні панчохи). Профілактичні заходи слід починати якомога швидше після госпіталізації до стаціонарного відділення.

Показання до проведення профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень при розвитку інсульту:

• у хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу з передбачуваним тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб);
• у хворих із захворюваннями центральної та периферичної нервової системи, що супроводжуються розвитком глибокого нижнього парапарезу;
• у хворих із глибоким гемі- або тетрапарезом чи плегією з тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб);
• у хворих із тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб).

Фармакотерапія лікування хронічних захворювань вен

Фармакотерапія служить невід’ємним компонентом сучасного лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ), а також засобом підвищення толерантності венозної системи нижніх кінцівок до несприятливих екзогенних та ендогенних факторів.

Завдання терапії:

• усунення або зменшення вено­специфічних симптомів і синдромів;
• профілактика й лікування ускладнень ХЗВ;
• потенціювання ефекту компресійної терапії та інших методів лікування ХЗВ;
• зменшення небажаних побічних ефектів інвазивними методами лікування ХЗВ.

Згідно з рекомендаціями з діаг­ностики, лікування і профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень (2009), засобами базисної фармакотерапії ХЗВ є флеботропні лікарські препарати (ФЛП), або веноактивні препарати, флебопротектори, венотоніки. Вони входять у гетерогенну групу біологічно активних речовин, одержуваних шляхом переробки рослинної сировини або хімічного синтезу, й об’єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспецифічних симптомів і синдромів.
ФЛП підвищують тонус периферичних вен і лімфатичних судин за рахунок впливу на норадреналін-залежний механізм, а також завдяки препарат-специфічним ефектам.

Результати численних клінічних випробувань свідчать про те, що на ранніх стадіях захворювання всі ФЛП дають гарний терапевтичний ефект щодо суб’єктивних симптомів, але не зовнішніх проявів (телеангіектазії, варикозного розширення ретикулярних і підшкірних вен) ХЗВ. Разом із тим, при проведенні фармакотерапії на ранніх стадіях ХЗВ перевагу слід віддавати ФЛП, ефективність і безпека яких доведені в рандомізованих контрольованих клінічних випробуваннях.

Хронічний венозний набряк є абсолютним показанням до приз­начення ФЛП. Згідно з даними метааналізу, найбільш виражений протинабряковий ефект демонструє МОФФ. Гідроксиетілрутозиди й екстракт рускусу колючого також знижують хронічний венозний набряк і можуть слугувати препаратами другої черги. Доведено ефективність немікронізованого (нативного) діосміну. Симптоматичне лікування венолімфатичної недостатності (важкість у ногах, біль, набряки) доведено при використанні комбінації діосміну та гесперидіну. Комбінація здійснює комплексний венопротекторний вплив, лімфатичний дренаж, знижує проникність капілярів, пригнічує аутоагресію лейкоцитів і макрофагів, знижує адгезію нейтрофілів до стінки капілярів, підвищує тонус венозної стінки, блокує синтез місцевих медіаторів запалення.

Основні вимоги, що пред’являються до «ідеального» препарату серед флеботоніків: здатність впливати на всі ланки патогенезу хронічної венозної недостатності, відсутність небажаних ефектів при тривалому застосуванні, висока комплаєнтність (простота, зручність застосування, доступність).

Режим прийому й дозування флеботропних лікарських препаратів

При використанні ФЛП слід дот­римуватися стандартних схем і тривалості лікування. Результати ряду досліджень свідчать про те, що в окремих клінічних ситуаціях зі збільшенням дози ФЛП може підвищуватися їх терапевтична ефективність.

Загальні принципи використання ФЛП:

• У ситуаціях, коли користь перевищує потенційний ризик, доза ФЛП після документального обґрунтування та отримання інформованої згоди пацієнта — може бути збільшена.
• ФЛП доцільно призначати у виг­ляді монотерапії або фіксованих комбінацій, оскільки одночасний прийом двох і більше лікарських препаратів, що належать до споріднених хімічних класів, не посилює терапевтичного ефекту, але збільшує ймовірність розвитку небажаних побічних реакцій.
• ФЛП призначають курсами, тривалість яких визначається емпірично, на підставі динаміки симптомів і синдромів, тривалості ремісії, а також виникнення небажаних побічних реакцій.
• Для пацієнтів із початковими стадіями ХЗВ тривалість стандартного курсу варіює від 1,5 до 3 місяців (у середньому становить 2,5-3 місяці).
• При хронічному венозному наб­ряку і трофічних порушеннях шкіри ФЛП можна призначати на 6 місяців і більше.
• Початок курсового прийому ФЛП доцільно поєднувати з періодом очікуваного загострення захворювання або ймовірного порушення компресійного режиму.
• Негативний фон, що призводить до загострення перебігу ХЗВ, створює тривале вимушене перебування хворого в положенні сидячи або стоячи та збільшення фізичного навантаження.
• При важких формах хронічної венозної недостатності, особ­ливо у пацієнтів, які страждають ожирінням і мають труднощі з використанням компресійних бандажів або медичного трикотажу, а також коли компресійна терапія не можлива, ФЛП призначають для постійного прийому.

Місцеві лікарські форми для лікування хронічних захворювань вен

Терапевтичний ефект місцевих лікарських препаратів пов’язаний із відволікаючим ефектом за рахунок випаровування летючих компонентів (локальна гіпотермія) і масажу під час нанесення і втирання препарату. Але швидкий терапевтичний ефект місцевих препаратів швидко минає, і потрібне їх повторне застосування. Необхідно чітко розуміти, що місцеві лікарські форми слід використовувати у поєднанні з компресійною терапією та препаратами системної дії. Місцеві лікарські форми у вигляді гелів і спреїв, до складу яких входять гепарин, нестероїдні протизапальні засоби і флебопротектори, доцільно використовувати для швидкого купірування веноспецифічних симптомів (біль, відчуття важкості й жару, локальний набряк). Їх зас­тосування не рекомендовано при безсимптомних формах ХЗВ. Ефективність мазей і гелів знаходиться у прямій залежності від концентрації діючої речовини. У зв’язку з цим при призначенні гепариновмісних гелів перевагу слід надавати препаратам із високою концентрацією діючої речовини (500-1000 МО/г). Протипоказаннями до застосування місцевих лікарських форм (за винятком кортикостероїдів та дерматопротекторів) є пошкодження шкірного покрову (ерозії, екскоріації), явища дерматиту та екземи, відкриті трофічні ураження.

Контроль ефективності лікування

При проведенні профілактики та лікування венозних тромбоемболічних ускладнень у хворих при розвитку інсульту важливим нап­рямком є об’єктивізація оцінки ефективності проведеного лікування. Обов’язковим є використання візуальних аналогових шкал і специфічних опитувальників. Під час проведення контролю динаміки хронічного венозного набряку доцільно застосовувати вимірювальну стрічку або точніші інструменти (нап­риклад, волюметр). При трофічних порушеннях шкіри про ефективність лікування свідчать зменшення запальних явищ і зменшення площі індуративного целюліту, ознаки епітелізації венозного ураження. При відсутності ефективності терапії необхідно проводити додаткову диференціальну діагностику захворювань. Згідно з рекомендаціями з діагностики, лікування, профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень, засобами базисної фармакотерапії служать флеботропні лікарські препарати, які об’єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспецифічних симптомів і синдромів.

Детальнішу інформацію та новітні методичні рекомендації можна знайти на сайті Всеукраїнської асоціації по неврології та рефлексотерапії – http://association.nevrology.info/

Тетяна Приходько, «ВЗ»