УПРАВЛІННЯ ЗМІНАМИ: НАУКОВИЙ ПІДХІД

Навіть у найблагополучніших в економічному і соціальному плані країнах активно шукають шляхи вдосконалення системи охорони здоров’я. Тож занепокоєння тим, яку медичну допомогу отримують громадяни України, виглядає закономірним. Як і реформи, проголошені останнім часом. Однак керуватися добрими намірами – річ невдячна. У такій важливій справі, як реформування цілої системи, потрібен виважений і науковий підхід. Як розроблялася стратегія реформ, чим керувалися у виборі тактики, чи вдалося передбачити ризики і чи підтвердилися прогнози науковців щодо реформування на практиці – про це наша розмова з ректором НМАПО імені П.Л. Шупика, доктором медичних наук, професором, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, заслуженим лікарем України, академіком НАМН України Юрієм ВОРОНЕНКОМ та проректором академії з лікувальної роботи, доктором медичних наук, професором кафедри управління охороною здоров’я, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, заслуженим лікарем України Ніною ГОЙДОЮ.

– Уже став усталеним вислів «медицина в очікуванні реформ». Та кожен чекає від них чогось «свого»…

Н.Г. Так. Наявна система охорони здоров’я не влаштовує нікого. Ні пацієнта – через низьку доступність медичної допомоги та її невисоку якість, через великі особисті витрати пацієнтів на отримання медичних послуг (вони часто сягають 50% загального обсягу фінансування). Ні лікаря – через відсутність мотивації до надання якісної медичної послуги, велике навантаження (особливо лікарів первинної ланки), невідповідні умови праці, низьку заробітну плату. Та і владу нинішня ситуація в охороні здоров’я не влаштовує – фінансується не обсяг медичної допомоги, а утримання ліжок, кількість яких є надмірною і невідповідною структурі ліжкового фонду. Неадекватність розподілу фінансових ресурсів призводить до того, що при понад 40 млрд гривень, передбачених консолідованим бюджетом держави на охорону здоров’я, на одного хворого в стаціонарі припадає менше 1 грн на ліжко-день.

– Фахівці академії брали участь у розробці стратегії реформування галузі. У яких напрямках?

Ю.В. Оскільки на першому етапі реформування найбільше уваги приділяють змінам в організації первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), академія, окремі кафедри та співробітники внесли значний вклад у підготовку нормативної бази реформ ПМСД і методичних матеріалів щодо їх реалізації. Кафедри сімейної медицини, управління охороною здоров’я, геріатрії, офтальмології, неврології та рефлексотерапії, медичної статистики взяли активну участь у підготовці проектів 3 законів України, 16 наказів МОЗ України, 4 медико-технологічних документів.

– У реформуванні галузі надзвичайно вагомою є кадрова складова, завдання академії – підвищувати її дієвість.

Ю.В. Намічена реорганізація, а подекуди і створення принципово нових медичних закладів потребуватиме підготовки та перепідготовки кадрів: галузі потрібна достатня кількість лікарів загальної практики–сімейних лікарів, яким відводиться особлива роль у реформуванні.

Для підготовки кадрів у пілотних регіонах академія розробила навчальний план та уніфіковану програму циклу спеціалізації за фахом «Загальна практика–сімейна медицина». Особливість програми у тому, що її розроблено у вигляді очно-заочної форми навчання (4 місяці очного навчання і 2 заочного) із застосуванням елементів дистанційного навчання і містить вона 2 варіанти навчальних планів – для дільничних терапевтів і педіатрів. Програма поповнилася новими розділами – «Імунопрофілактика», «Протидія насильству в сім’ї», окремо виділено розділи: дитяча хірургія, дитяча офтальмологія, дитяча отоларингологія, дитяча неврологія, дитячі інфекційні хвороби. Перелік практичних навичок приведено відповідно до табельного оснащення амбулаторії сімейної медицини. Кафедри академії та Інститут сімейної медицини приймають участь у безперервній професійній підготовці сімейних лікарів м. Києва та області, де реалізується пілотний проект. Постійно розширюється тематика циклів удосконалення для сімейних лікарів з актуальних питань, що охоплюють увесь спектр дисциплін, необхідних для практичної роботи сімейного лікаря. Розпочато серію науково-практичних семінарів, присвячених актуальним питанням розвитку сімейної медицини.

Наступний блок реформ стосується організації медичної допомоги жінкам репродуктивного віку і дітям. Із метою підвищення кваліфікації лікарів (особливо для невузівських областей), які працюватимуть у перинатальних центрах, наші кафедри розробили і затвердили програми та плани циклів тематичного удосконалення та спеціалізації – їх реалізацію вже розпочато. Спільно з міжнародними Проектами, які діють в Україні, підготовлено навчально-методичні посібники, в тому числі й електронні. Найбільший внесок у запровадження перинатальних технологій зробила українсько-швейцарська програма, в рамках якої академія підписала і реалізує Меморандум про спів­працю. За програмою «Разом до здоров’я», яка здійснюється в Україні за підтримки Агентства з міжнародного розвитку США, розроблено навчально-методичний посібник «Дидактичні основи викладання питань репродуктивного здоров’я». Крім того, підготовлено цілий пакет нормативно-правових документів та методичних матеріалів, що дозволяє організувати на належному рівні перинатальну допомогу в країні. У розробці зазначених матеріалів прийняли участь кафедри Інституту репродуктології, кафедра неонатології та інші кафедри педіатричного факультету.

Н.Г. Надзвичайно важливий елемент реформ – створення системи управління якістю, складовими якої є акредитація медичних закладів, ліцензування медичної діяльності та медична стандартизація. Медичними стандартами певною мірою служать клінічні протоколи. У їх підготовці беруть участь викладачі клінічних кафедр академії під науково-методичним керівництвом головних позаштатних фахівців МОЗ України – 35 із них працюють в академії. Наразі розроблено і затверджено за їх участю понад 30 клінічних протоколів.

– А як щодо підготовки «диригентів» реформ – організаторів охорони здоров’я?

Ю.В. Академія виступила ініціатором кардинальних змін у їх підготовці і того, щоб програми їх спеціалізації привести до Європейських вимог. Міжсекторальна робоча група (половину якої становлять співробітники нашої академії) підготувала з цією метою повний пакет навчальних і методичних матеріалів. Нині перелік модулів включає абсолютно нові теми: економічний блок, юридичні аспекти, маркетинг в охороні здоров’я тощо. Освітньо-професійна прог­рама пройшла апробацію в Харківській медичній академії післядипломної освіти, затверджена МОЗ України і є складовою освітнього стандарту, обов’язковість розробки якого передбачена чинним Законом України «Про вищу освіту». Надзвичайно важливим інструментом для реалізації зазначеної програми став навчально-методичний посібник «Нові технології навчання менеджменту в медицині», який готували кафедри управління охороною здоров’я, медичної статистики та медичної інформатики. У його підготовці також узяли участь викладачі Гарвардського університету (США). Розроблено й електронну версію зазначеного посібника. Окремим наказом МОЗ України внесено зміни в підготовку керівників органів і закладів охорони здоров’я для установ та закладів 3-го рівня надання медичної допомоги. Попереду амбітні плани: у 10-річний термін здійснити перепідготовку всіх керівників галузі. І це реально, якщо до їх виконання підключаться всі потужні кафедри управління охороною здоров’я закладів післядипломної медичної освіти та відповідних факультетів вищих навчальних медичних закладів.

– Що, з точки зору фахівців у галузі управління охороною здоров’я, потрібно для того, аби реформи таки були успішними?

Н.Г. Найголовніше – системний підхід. Він передбачає наступний алгоритм дій: визначення проблеми, виявлення її причин, розробку політики, прийняття політичних рішень, створення плану впровадження, імплементацію, моніторинг та оцінку. Саме ці підходи ВООЗ були застосовані під час розробки політики медичної реформи, яка стала складовою Програми економічних реформ Президента України на 2010–2014 роки. Для виконання запланованого потрібно створити чітку систему управління перетвореннями – від визначення стратегії та методичного її забезпечення до апробації запропонованих підходів, подальшого аналізу й поширення перевіреного досвіду, проведення роз’яснювальної роботи, залучення медичної громадськості, професійної підготовки менеджерів охорони здоров’я тощо.

– Утім на практиці все пішло не так гладко, як це видавалося на етапі ідей…

Н.Г. І добре, що було прийнято рішення про апробацію запропонованих змін в окремих, пілотних, регіонах. Реалізація реформи дійсно затримується в часі і супроводжується соціальним напруженням – як серед медиків, так і серед пацієнтів. Цьому є кілька пояснень. По-перше, не зовсім правильно було обрано пілотні регіони – впродовж 20 років у областях, які нині є «пілотами», практично не проводилися регіональні реформи, не впроваджувалися навіть елементи організаційних та фінансових змін, які в інших регіонах уже встигли довести свою ефективність. Наприклад, у Житомирській, Полтавській, Харківській областях свого часу реалізувалися проекти ТАСІС щодо фінансування та управління у сфері охорони здоров’я, підтримки розвитку системи медичних стандартів, сприяння реформі вторинної медичної допомоги – там уже було напрацьовано певний досвід, до того ж і лікарі, і пацієнти прониклися «духом» нововведень. По-друге, у проведенні реформ відсутня системність та комплексність. Зрештою, і світовий, і вітчизняний досвід засвідчили, що просування реформ неможливе без сприйняття ідеї реформування керівниками закладів ОЗ та місцевою владою, без мотивації медичних працівників і підтримки населенням тих змін, що відбуваються в охороні здоров’я. Тому необхідна широка роз’яснювальна робота в цьому напрямку – як індивідуальна, так і через засоби масової інформації. По-третє, невиправдано відстає розробка нормативно-правової бази, зокрема підзаконних актів та галузевих наказів як основного інструменту реалізації реформи. Тому керівники на місцях коли і знають «що робити», то не мають юридичних підстав «як це робити».

– А належні ресурси мають?

Н.Г. Ресурсне наповнення реформи, на жаль, недостатнє, особливо це стосується матеріально-технічного забезпечення первинної ланки. 2/3 сімейних амбулаторій не мають повного комплекту оснащення згідно з табелем, а їх забезпеченість офтальмологічним і ЛОР-обладнанням становить усього 5–8%. Спеціалізований автотранспорт відсутній у 75% лікарських амбулаторій; автоматизованих (ПК) робочих місць, необхідних для створення реєстрів пацієнтів, активного спостереження за диспансерними хворими та проведенням профоглядів, – лише 5% від потреби. Не краща ситуація і з кадрами. У сільській місцевості потреба у лікарях загальної практики–сімейної медицини (ЗПСМ) задоволена лише на 52,9%; забезпеченість штатними посадами лікарів ЗПСМ – 2,9 на 10 тисяч населення, а фізичними особами – 1,8 (загальноєвропейський рівень – 8,6). Укомплектованість посад сімейних лікарів становить 79%, до того ж серед лікарів ПМСД досягли пенсійного віку 20,2% (у сільській місцевості) і 27,8% (у містах). На жаль, не запрацював механізм фінансування закладів ПМСД із розрахунку на жителя. Будемо сподіватися, що Держбюд­жет 2013 року унормує цей принцип відповідно до Закону про пілотні регіони.