Стаття 49 Конституції України була визнана каменем спотикання медичних реформ усіма поколіннями реформаторів. Хоча її існування нікому не завадило проводити численні експерименти над галуззю впродовж 20 років. Нині вже відкрито говорять про необхідність внесення змін до Основного закону. Чи можна одним розчерком пера змінити «медичний» устрій країни? І чи збігаються інтереси тих, хто ініціює подібну революцію, тих, хто її втілює, і тих, хто пожне її реальні плоди?
«У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена». Нині ці норми чинної Конституції України (ст. 49) залишилися хіба що на папері. Хворі купують ліки, збирають кошти на операції, платять так звані благодійні внески, які мають конкретну «таксу». А мережа існуючих закладів уже не раз підлягала скороченню під маскою реорганізації, оптимізації та інших «вірних курсів» реформ. Ігнорування Конституції пояснювали дірявим бюджетом, необхідністю зруйнувати стару систему й побудувати нову. Хоча при цьому ніщо не заважало розробити нове правове поле і діяти в його рамках, однак експериментувати виявилося набагато цікавішим заняттям, ніж виписувати норми, яких потім знову ж таки доведеться дотримуватися.
«Розхитати» рамки Конституції, яка стримувала фантазії реформаторів, не дозволило й рішення Конституційного суду України №10-рп/2002 від 29.05.2002 р., яке є обов’язковим для виконання всіма суб’єктами, — його висновки потрібно враховувати й у повсякденній роботі закладів охорони здоров’я, і в законодавчій чи іншій нормотворчій діяльності органів влади. Конституційний суд розтлумачив положення ст. 49 Конституції України — «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» — таким чином, що у названих закладах медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. А в 2014 р. був прийнятий окремий Закон України «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я», який заборонив реорганізацію закладів, що призводить до зміни їх головного призначення та/або скорочення кількості працівників і зменшення ліжко-місць. Вимоги згаданого закону остаточно знищили спроби змінити щось у галузі шляхом «урізання», поглинання, об’єднання тощо. Чи не тому нинішні заяви про глобальні зміни в охороні здоров’я (можливість значного розширення переліку платних послуг, необхідність позбутися «зайвих» ліжок і перепрофілювання малопотужних закладів, ідея приватизації медицини тощо) сколихнули суспільство. Адже навіть запровадження обіцяного як благо гарантованого мінімуму безоплатної медичної допомоги не вписується в норми Конституції — встановлення будь-яких меж такої допомоги з точки зору низки статей Конституції є неприйнятним. Вона повинна надаватись усім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні чи відновленні здоров’я. Тож втілити реформаторські ідеї означає або глобально порушити чинне законодавство, або радикально змінити його. Суспільству запропоновано другий шлях — вилучення згаданих норм ст. 49 Конституції України. У такий спосіб одвічний бар’єр буде усунуто, процес необмежених реформ розпочато. Але відповідь на запитання, що буде завтра і з чим залишимося після таких реформ, потрібно шукати не в обіцянках політиків, а у їхніх діях. У тому, чим вони заповнять конституційну нішу, що запропонують замість вилучених норм. Адже «без гальм» ще не означає швидко до мети.
Сергій Маловичко, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокатТаке рішення можна оскаржити в судовому порядку. За Законом «Про місцеве самоврядування в Україні», ради будь-якого рівня повинні діяти, дотримуючись Конституції, у тому числі й стосовно збереження мережі закладів охорони здоров’я, які надають безоплатну медичну допомогу населенню.
Були випадки, коли наша обласна організація Профспілки захищала у суді інтереси членів Профспілки і Конституцію України від порушень, однак суд приймав різні рішення: і на нашу користь, і навпаки. Наприклад, у 2011 році міська рада одного з міст нашої області прийняла рішення про приєднання дитячої лікарні до ЦРЛ, внаслідок чого зменшувалася кількість юридичних осіб, скорочувалися ставки тощо. Позов щодо незаконності цього рішення не задовольнили суди ані першої інстанції, ані апеляційної; а Вищий адміністративний суд навіть відмовився розглядати справу по суті. Тобто їх висновок був один: рішення міської ради законне, порушення Конституції немає.
І протилежний приклад: у 2012 році, коли в іншому районі нашої області місцева рада прийняла рішення про приєднання двох лікарень до третьої, суди й першої, й апеляційної інстанцій визнали таке рішення порушенням ст. 49 Конституції. І це при тому, що таке приєднання збиралися провести в рамках пілотного проекту з реформування охорони здоров’я. Рішення суду дозволило залишити всі лікарні «на своїх місцях». Цікава деталь — обидва рішення в апеляційній інстанції приймала одна й та ж сама суддя!
До речі, про міру відповідальності. Згідно з частиною 2 статті 184 Кримінального кодексу України, за незаконне скорочення мережі державних або комунальних закладів охорони здоров’я, які безкоштовно надають медичну допомогу, передбачена кримінальна відповідальність. Тобто якщо суд визнає, що було порушено закон, має послідувати й відповідне покарання. Але тут виникає ще один парадокс — ця норма (ч. 2 ст. 184 ККУ), з прийняттям нового Кримінально-процесуального кодексу України у 2012 році, була віднесена до юрисдикції органів внутрішніх справ (раніше це було компетенцією прокуратури). Але ж органи внутрішніх справ, на відміну від прокуратури, не наділені повноваженнями звертатися до суду щодо визнання рішень органу місцевого самоврядування неконституційними. А якщо рішення суду немає — то немає й механізму припинення незаконного рішення місцевої ради.
Крапку в цьому питанні міг би поставити Конституційний суд України, якому надано повноваження офіційно тлумачити закони та Конституцію України. І підстава для звернення в цю інстанцію у нас є — вже згадані протилежні рішення судів щодо законності приєднання лікарень. Наша організація Профспілки тричі зверталася до Конституційного суду з цього питання, але під різними приводами нам відмовляли у розгляді справи.
Донедавна дискусійним було питання, що ж таке мережа державних та комунальних закладів охорони здоров’я взагалі. Переважно вважалося, що це сукупність юридичних осіб — закладів ОЗ на певній території. У науково-практичних коментарях до ч. 2 ст. 184 Кримінального кодексу України (випуски до 2012 року) було зазначено, що не можна скорочувати відділення лікарень — це також трактувалося як скорочення мережі.
За новою редакцією Основ законодавства України про охорону здоров’я, з 1 січня 2012 року заклад охорони здоров’я — це не тільки установа, підприємство, організація (юридична особа), а й їх відокремлені структурні підрозділи. Втім, якщо проаналізувати вимоги Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз» та затверджений наказом МОЗ Перелік протитуберкульозних закладів: зменшення кількості протитуберкульозних відділень, і навіть кабінетів — неприпустимо.
Тож, якщо ми говоримо про те, що Україна — правова держава, домінувати в ній мають не політичні амбіції, а норми закону, як це прийнято в цивілізованому світі. Спочатку потрібно приймати рішення, які дозволені в юридичній площині, а вже потім робити політичні заяви. Якщо ж експерти говорять про те, що відбудуться реформи і для цього потрібно зменшувати кількість установ охорони здоров’я, це означає, що де-факто вони підштовхують державних службовців до порушення Конституції України (а у своїй діяльності вони передусім мають нею керуватися) і Кримінального кодексу. І тут же знаходяться механізми, які дозволяють де-факто зменшувати число державних та комунальних закладів ОЗ.
Стосовно ідеї приватизації медичних закладів, яку сьогодні подають як абсолютно нову, скажу, що «міну уповільненої дії» закладено ще у 2010 році, коли був прийнятий Закон «Про державно-приватне партнерство». Цей закон додав до переліку об’єктів, які можна надавати в концесію, і об’єкти охорони здоров’я державної та комунальної власності. Це означає, що будь-який суб’єкт підприємницької діяльності (фізична або юридична особа) за конкурсом може отримати в концесію лікарню на термін від 10 до 50 років без права втручання в подальшу господарську діяльність такого суб’єкта.
При цьому заклад формально залишиться комунальним чи державним. Проти такої форми державно-приватного партнерства (посилаючись на статтю 49 Конституції України) заперечувало Головне юридичне управління Верховної Ради України — ще на стадії аналізу законопроекту №5239. Але маємо те, що маємо: нині за Типовою формою контракту з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я (затвердженою постановою КМУ №642 від 16 жовтня 2014 року) керівник закладу ОЗ не «має право», а «зобов’язаний» укладати договори комерційної концесії…
І останній приклад. Нещодавно на обговорення громадськості виносилося декілька варіантів проектів Концепції розвитку охорони здоров’я. З травня цього року вони змінювали один одного на сайті МОЗ без пояснень. Концепцію так ніхто й не затвердив, однак, дещо з того, що пропонувалося у проектах, нині вже реалізується, хоча ні з громадськістю, ні з соціальними партнерами такі «новації» не погоджувалися. Передусім, це наміри чергової руйнації ДержСЕС України (постанова Кабміну №442 від 10.09.2014 р.).
Щоб уникнути соціальних «вибухів», потрібно проводити обговорення подібних питань більш відкрито, професійно, а соціально значимі рішення приймати публічно.
Точки зору
Василь Бліхар, головний лікар Тернопільської університетської лікарні, кандидат медичних наукТак само по-новому ми повинні розглядати проблему скорочення мережі медзакладів. Яку функцію виконує та величезна кількість ліжок у наших стаціонарах, яка вдвічі перевищує середньоєвропейські нормативи? Більше половини з них виконують соціальну функцію. Тому вже давно потрібно визначити вартість ліжко-місця, його «насиченість» медичними технологіями, а відтак, зробити все, щоб воно було лікувальним, а не соціальним. Надміру розвинута мережа стаціонарної меддопомоги, яку так захищають наші пацієнти, — це гроші, викинуті на вітер. Жодна клініка у світі не може дозволити собі такі дороговартісні ліжко-місця. Втім, скорочення ліжкового фонду має відбуватися поетапно, бо одномоментні заходи можуть призвести до соціальних проблем. А от поетапне скорочення, перепрофілювання, передача ліжкового фонду структурам, які займаються питаннями соціального захисту, буде не таким болісним. Взагалі ж я — за впровадження страхової медицини, яка призведе до саморегуляції ринку. Якщо ми хочемо ефективних змін у системі, то маємо їх належно сприйняти і підтримати. Інакше й надалі матимемо справу з нераціональним використанням коштів. Чи ж може забезпечити якість медичних послуг медичний заклад, у якому приймають, приміром, сто пологів на рік, чи коли у хірургічному відділенні оперують лише 15 хворих із певною патологією? На мій погляд, малопотужні відділення і якість — поняття несумісні. Нинішня система ОЗ обтяжлива для бюджету, і держава неспроможна її утримувати. Щоправда, реформувати галузь за дефіцитного бюджету також доволі складно — це болісний процес і для нас, медиків, і для пацієнтів.
І що дуже важливо — центральні органи виконавчої влади повинні визначати стратегію розвитку галузі, а не вирішувати, який ФАП потрібно закрити, а яку лікарню збудувати. Я розумію, що «совкова» психологія заважає нашим можновладцям «відпустити» регіони, бо вони прагнуть усе контролювати. Але коли ми говоримо про відповідальність місцевого самоврядування, то воно повинне мати реальні ресурси, які б цю відповідальність підтримали. А справжній господар ніколи не утримуватиме ті об’єкти, які є надто затратними і нерентабельними.
Хто, як не місцева влада, органи місцевого самоврядування, краще знають потреби регіону, можуть оцінити та проаналізувати реальну структуру захворюваності та розповсюдженості захворювань? До того ж, на місцях добре розуміють, яких заходів краще вжити, щоб контролювати стан захворюваності та здоров’я населення у своєму регіоні. Приміром, на Тернопільщині є «зайві» лікувальні установи — це не тільки великі медичні заклади, а й медичні підрозділи, відділення, які дублюють один одного. Зрозуміло, що їх закриття призведе до вивільнення певної частини медперсоналу. Тому необхідно шукати вихід із цієї ситуації, скажімо, спеціалізувати такі заклади, перепрофільовувати, розвивати приватний сектор. Існує багато механізмів, які допоможуть задіяти цих людей на інших посадах. Насправді це доволі широкий спектр складних завдань, які маємо вирішувати комплексно. Але впродовж декількох років ефективної роботи в цьому напрямку можна і вирішити проблему зайнятості кадрів, і ефективно оптимізувати мережу. Для цього має бути створена певна модель, взірець, за яким діятимуть на місцях. І головним критерієм усіх перетворень в охороні здоров’я має залишатися принцип «медицина для пацієнта», а не навпаки.
Тому, перш ніж прийняти рішення щодо закриття медичного закладу, потрібно розглядати кожний випадок окремо, детально вивчати ситуацію в кожному районі, місті та й у державі загалом. Тому я сподіваюся, що передусім з’явиться чітко сформульована програма покрокових дій у цьому напрямку, а також можливість їх обговорення медичною громадськістю. Дуже важливо, щоб пропозиції, які виникнуть під час обговорення, знайшли місце у кінцевому варіанті такої програми, документа. Бо доволі часто ми ставали свідками того, що широке обговорення залишалося непочутим ініціаторами програм і концепцій, які приймали рішення без нас.
Повертаючись до 49-ї статті Конституції, нині її можна вважати анахронізмом, пережитком радянських часів. В усьому світі лікувальна установа надає широкий спектр платних послуг — і лікувальних, і сервісних, і отримує за це плату. Втім, вітчизняним лікувальним закладам, які також пропонують медичні послуги, надали статус неприбуткових установ. Хоча важко зрозуміти, чому за умов ринкових відносин вони не можуть отримувати прибутки. Чому ми стоїмо на порозі впровадження страхової медицини, але не маємо права на платні послуги? А як же тоді медичний заклад дбатиме про свій розвиток? Добре, коли власник забезпечить бюджет для розвитку, а якщо ні? Нині дуже важливо «розв’язати руки» керівництву медичних закладів, аби вони самі могли визначати пріоритети діяльності, приймали на роботу медпрацівників за контрактами (на визначений термін). Це надасть можливість формувати кадровий потенціал відповідно до місцевих потреб, з урахуванням структури захворюваності населення, а також спектра медичних послуг, які може надавати конкретна медична установа, тощо. На жаль, сьогодні значна частина медпрацівників просто займають вакантне місце. Але в умовах бюджетно-страхової медицини, коли заклад буде зобов’язаний надати замовнику якісні медичні послуги, зросте потреба в професіоналах високого класу. Нині керівник не має можливості стимулювати працівників до професійного зростання. Усі ці моменти мають бути враховані в нових розпорядчих документах.
Елгуджи Діасамідзе, доцент, директор стоматологічного центру ХМАПО, кандидат медичних наукВважаю, що у 49-й статті Конституції України потрібно чітко вказати: невідкладна медична допомога надаватиметься безкоштовно в медичних установах, які залишаться в державній власності. Тоді можна рухатися далі. А якщо все віддаємо у приватні руки, знаючи, що у пенсіонерів дуже низький рівень доходів, що майже 80% населення перебуває на межі бідності — чи це не злочин ? Ну, не може нині пересічний пенсіонер виділити з власного бюджету таку суму, щоб отримати невідкладну допомогу в повному обсязі. Я вже не говорю про медичні послуги, які давно не є безкоштовними.
Жодні реформи в медицині не будуть успішними, доки ми не визначимося з базовими поняттями «медична допомога» та «медична послуга». Медична допомога — те, що ми називаємо «золотою годиною», має бути невідкладною і безкоштовною для всіх, хто проживає чи перебуває в Україні. Натомість надання медичної послуги можна відкласти на певний час — і цю сферу держава має право передати в інші форми власності. Доки ці поняття не буде введено до Основного закону країни — Конституції, доти ми не розмежуємо джерела їх фінансування, будь-яка реформа перетвориться на профанацію.
З передачею об’єктів державної форми власності в іншу пов’язана й наступна проблема — впровадження страхової медицини. Яку модель ми обираємо? У пошуку відповіді на це запитання потрібно врахувати таку «деталь»: якщо на систему охорони здоров’я виділяється менше 6% ВВП, вона не буде навіть відносно ефективною. При такому фінансуванні ОЗ, яке має місце в Україні, запроваджувати нововведення і руйнувати чинну систему, навіть прикриваючись благими намірами, — знову ж таки профанація.
Якщо йдеться про передачу медичних установ першого рівня страховим компаніям, треба пам’ятати, що страхова медицина — швидше послуга, ніж допомога. І тому тут існує корупційний ризик. Згадаймо прикрий російський досвід, коли там перейшли на страхову медицину і тут же вибухнули серйозні корупційні скандали — кошти витрачалися не за призначенням. Перш ніж передати страховим компаніям роль контролера за якістю надання медичних послуг (нині це функція МОЗ), потрібно переконатися, що ці страхові компанії не є «одноденками», що їх власники не вирішать змінити цільове призначення медичних об’єктів. Також потрібно визначитися, як саме ми передаватимемо державну власність у приватні руки — в оренду, в концесію, шляхом продажу? Особисто я категорично проти тотальної приватизації у галузі охорони здоров’я.
Та найголовніше — яку систему контролю вибудує держава за тими реформами, які вона впроваджуватиме? Адже у 2011 р. ми вже починали реформувати медицину в «пілотах». Хтось вивчав результати? Можливо, вони нас влаштовують і не потрібно знову «винаходити велосипед»? А якщо ні — виходить, що ми йдемо на черговий експеримент із виживання народу, не зробивши висновків із попереднього.
