Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смертності та інвалідності населення у більшості країн світу. Очікується, що до 2030 р. понад 23 млн осіб помре від цих недуг, і вони утримають першість серед причин смерті населення планети. Однак якщо у розвинених країнах світу кількість смертей від ССЗ знижується, то в інших — стрімко зростає. Україна — серед останніх.
Українцям загрожує «надсмертність»
В Україні спостерігається значний внесок ССЗ у формування показника тягаря хвороб (DALY): у чоловіків — на 27%, у жінок — на 33%. З 1991 року прослідковується стійка тенденція до зростання захворюваності на хвороби системи кровообігу (ХСК) — за цей період вона збільшилася удвічі (до 4972 випадки на 100 тис. населення у 2013 році), а їх поширеність — утричі (до 58429 на 100 тис.) У структурі захворюваності дорослого населення на ССЗ лідирують гіпертонічна хвороба (ГХ) — 41%, ішемічна хвороба серця (ІХС) — 28%, цереброваскулярні хвороби (ЦВХ) — 16%, у структурі їх поширеності — 46%, 34% та 12% відповідно. Негативна динаміка притаманна кожній із цих нозологічних форм. Поширеність ГХ серед населення за період 1991-2013 рр. зросла в 3,6 рази, ІХС — у 3,3 рази, ЦВХ — у 2,4 рази. Особливо тривожить той факт, що хвороби системи кровообігу лідирують у структурі первинної інвалідності дорослого населення України та його смертності. Протягом зазначеного періоду рівень смертності дорослого населення від ХСК в Україні зріс удвічі.
Світлана ДУДНИК, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень формування здоров’я населення та медичної статистики ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наукЗа останні п’ять років, при збільшенні в цілому поширеності хвороб серед дорослого населення, у структурі захворюваності відмічено зростання хвороб системи кровообігу (з 37% у 2009 р. до 38% у 2013 р.). Поширеність більшості ССЗ має тенденцію до зростання (табл.1)
На жаль, у 66% хворих ІХС поєднується з гіпертонічною хворобою. 55% від усіх гострих та повторних інфарктів — великовогнищеві, трансмуральні. Приблизно 60% інсультів відбуваються на фоні захворюваності на АГ.
Під прицілом — трудовий ресурс
За даними 2013 року, у структурі захворюваності працездатного населення України найбільша частка належить також хворобам системи кровообігу (24%). Порівняно з 2009 р., поширеність ССЗ серед цієї категорії зросла на 6% на тлі зниження первинної захворюваності на ці хвороби на 7% (див. табл. 2).
Проаналізувавши ці дані, можна очікувати на подальше зменшення кількості здорового працездатного населення в Україні. Це потрібно враховувати і при організації медичної допомоги, і при розробці політики держави, яка має бути спрямована передусім на запровадження адекватної профілактики та забезпечення раннього виявлення ССЗ, підвищення якості медичної допомоги та доступності медичних послуг, підвищення державного фінансування. Не менш важливо забезпечити працездатне населення належними умовами праці, а також створити стимули для здорового способу життя.
Передчасним втратам можна запобігти
За даними ВООЗ, Всесвітньої федерації серця та Всесвітньої організації по боротьбі з інсультом, 30% випадків смерті від ССЗ у світі є передчасними. При тому, що 2/3 таких випадків можна уникнути завдяки первинній профілактиці, ще 1/3 — шляхом удосконалення системи охорони здоров’я, зокрема, підвищуючи її ефективність та задовольняючи потреби хворих у медико-санітарній допомозі. У розвинених країнах світу головною концепцією боротьби із ССЗ є вплив на соціальні детермінанти здоров’я, що забезпечується через постійний моніторинг, профілактику, ведення хворих (через справедливий розподіл медико-санітарної допомоги).
Фактори ризику розвитку ССЗ поділяють на 3 групи: поведінкові (тютюнопаління, низька фізична активність, незбалансоване харчування, вживання алкоголю), метаболічні (підвищені показники артеріального тиску, рівня цукру в крові, рівня ліпідів крові, надмірна вага та ожиріння), інші фактори (бідність та невисокий освітній статус, похилий вік, спадкова схильність, психологічні чинники — депресія, стрес тощо).
Науково доведено, що ключовими є поведінкові та метаболічні фактори, а вони в Україні дуже поширені, що й призводить до значних медико-соціальних втрат та економічних збитків. До того ж, система охорони здоров’я в Україні не має достатньої профілактичної спрямованості й переважно орієнтована на стаціонарне обслуговування замість профілактики.
Замкнуте коло?
За останні 20 років кількість смертей від ССЗ у розвинених країнах світу зменшувалася, тоді як у країнах із середнім і низьким рівнем доходу зростала — і дуже швидкими темпами. Це пояснюється і відсутністю профілактичного спрямування медицини «відстаючих» країн, і тим, що населення з меншими доходами більше підпадає під вплив факторів ризику. Як результат — у таких країнах значна частка людей із високим ризиком розвитку ССЗ залишається невиявленою або не має достатнього доступу до первинного рівня надання медико-санітарної допомоги. За даними ВООЗ, у країнах із високим рівнем доходів частка випадків передчасної смерті від ССЗ становить лише 4% (завдяки заходам профілактики і контролю), у країнах із низьким рівнем доходів — майже 42%. У цілому понад 80% смертей від ССЗ у світі припадає на країни з низьким та середнім рівнем доходів. З іншого боку, тягар ССЗ ще більше послаблює економіку держави. За оцінками експертів, неінфекційні захворювання, у тому числі й ССЗ, в країнах із низьким та середнім рівнями доходів можуть знизити ВВП на 7%, що пов’язано з численними випадками передчасної смерті. Тобто серцево-судинна патологія має не тільки негативні медико-соціальні наслідки, а й призводить до значних економічних втрат (наприклад, для країн ЄС це приблизно 192 млрд Євро на рік).
Причини та їх наслідки
Що стосується причин летальності, то провідним фактором ризику ССЗ є підвищений артеріальний тиск (13% від загального числа смертей у світі), за ним — тютюнопаління (9%), підвищений рівень цукру в крові (6%), відсутність фізичної активності (6%), надмірна маса тіла/ожиріння (5%). Часто ці фактори поєднуються в одного й того ж хворого і діють синергічно, підвищуючи сукупний ризик виникнення гострих судинних патологій — інфаркту міокарда та інсульту.
Гіпертонічна хвороба. У деяких вікових групах ризик ССЗ збільшується удвічі з кожним підвищенням рівня артеріального тиску на 20/10 мм рт. ст. (починаючи з 115/75 мм рт. ст.). Тож життєво важливим для профілактики інсультів і серцевих нападів є раннє виявлення і лікування АГ. Найвища поширеність підвищеного АТ спостерігається в Африканському регіоні ВООЗ (46%), найнижча — у країнах Америки (35%). У країнах із високим рівнем доходу вона нижче 35%. За даними ВООЗ, підвищений АТ в Україні має 54% населення, у тому числі 54% чоловіків та 53% жінок. У 27% з тих, хто звертається до закладів охорони здоров’я, реєструють АГ. Моніторинг епідемічної ситуації в Україні протягом 25 років свідчить про збільшення поширеності цього чинника. Серед міських мешканців 63% хворих на АГ (60% чоловіків і 68% жінок) знають про свій діагноз, антигіпертензивні засоби приймають 38% хворих (27% чоловіків і 54% жінок). Проте лікування є ефективним лише у 14%. Серед сільського населення обізнаність про наявність АГ досягає 68% (у тому числі 56% чоловіків і 87% жінок), охоплені медикаментозним лікуванням 38% (у тому числі 23% чоловіків і 56% жінок), а от ефективність лікування становить лише 8%.
Тютюнопаління. За даними ВООЗ, воно є причиною приблизно 10% випадків ССЗ. В результаті проспективних когортних досліджень доведено позитивний вплив відмови від куріння на рівень смертності від ішемічної хвороби серця. Дослідження лікарів Великої Британії протягом 50 років засвідчили, що вирішальний вплив на тривалість життя колишніх курців має час відмови від куріння: ті, хто кинув курити у віці від 35 до 44 років, мають шанс на таку ж тривалість життя, що й люди без цієї шкідливої звички. Щорічно у світі від тютюнопаління помирає приблизно 6 млн осіб, що становить 6% загальної жіночої й 12% чоловічої смертності. Очікується, що до 2030 р. щорічна смертність, пов’язана з вживанням тютюну, перевищить 8 млн осіб.
Цукровий діабет. У структурі смертності хворих на ЦД майже 60% смертей відбувається на тлі ССЗ. Ця категорія пацієнтів має у 2-3 рази вищий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (особливо це стосується жінок), зокрема інсульту (у деяких вікових групах). До того ж, прогноз після розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД менш сприятливий. Ризик ССЗ збільшується з підвищенням рівня глюкози в крові. Водночас патологічна регуляція рівня глюкози часто потенціює інші фактори серцево-судинного ризику: абдомінальне ожиріння, підвищення АТ, низький рівень ліпопротеїдів високої щільності та високий рівень тригліцеридів.
Гіперхолестеринемія. Третина всіх випадків ішемічної хвороби серця у світі пов’язана з високим рівнем холестерину. В цілому ж, за оцінками експертів, наслідком підвищеного рівня холестерину крові є 2,6 млн випадків смертей (5% від загальної кількості). Серед населення України спостерігається висока поширеність гіперхолестеринемії — 67% (за даними 2010 року). З віком частота гіперхолестеринемії в популяції поступово зростає.
Недостатня фізична активність. У кожного своє бачення цього поняття. Втім, існує чіткий критерій: це менше п’яти 30-хвилинних епізодів помірної фізичної активності на тиждень або менше трьох 20-хвилинних епізодів активного фізичного навантаження. У світі із цим фактором пов’язують 3 млн випадків смертей щорічно та 32 млн DALY (приблизно 2% його загальносвітової суми). У людей із недостатньою фізичною активністю ризик померти на 20-30% більший, ніж у тих, для кого «рух — це здоров’я». За даними спеціальних досліджень лише 13% українців мають достатній рівень фізичної активності, у Європі ж — 40-66%.
Ожиріння. Воно тісно пов’язане з основними факторами серцево-судинного ризику, такими як артеріальна гіпертензія, зниження толерантності до глюкози, ЦД ІІ типу і дисліпідемія. За даними ВООЗ, стандартизований за віком рівень поширення надмірної маси тіла у дорослих в Україні становить 52%, ожиріння — 20%. За середньою кількістю калорій, спожитих людиною на день, Україна посідає 28-ме місце серед європейських країн. Упродовж 1992–2009 рр. калорійність денного раціону українців зменшилася на 5%. Однак надзвичайно серйозною проблемою в Україні є значний рівень споживання солі, який більш ніж удвічі перевищує показник, рекомендований ВООЗ. Понад 80% солі надходить з технологічно оброблених продуктів.
Соціальні детермінанти. Вони також опосередковано впливають на здоров’я серцево-судинної системи, як і на здоров’я людини в цілому. Бідність, низький рівень освіченості, деградація навколишнього середовища, погані житлові умови, незапланована урбанізація негативно позначаються на здоров’ї. Наприклад, у дітей із нижчих соціально-економічних верств набагато частіше зустрічається ревматична хвороба серця, а у людей, що мають погані житлові умови, розвивається кардіоміопатія Шагаса. До того ж, малозабезпечені люди не мають достатніх можливостей, щоб турбуватися про своє здоров’я.
Особливості жіночої статі. Щорічно у світі 3 млн жінок помирають від інфаркту і майже стільки ж — від інсульту. Проте існує безліч хибних уявлень про ССЗ у жінок, зокрема, що ці хвороби їх вражають менше, ніж чоловіків. Насправді це не так — єдиний «привілей» жінок лише в тому, що ССЗ розвиваються у них на 7-10 років пізніше. Фактори ризику у чоловіків і жінок також однакові. Втім, на них впливають ще й гендерні норми і ролі або ж їх «множинність», наприклад, коли працююча жінка зайнята ще й у домогосподарстві. Принагідно слід зауважити, що фактори ризику ССЗ формуються вже в період внутрішньоутробного розвитку людини, у дитинстві та підлітковому віці. Поліпшене харчування дівчаток і жінок може запобігти розвитку ССЗ у майбутніх поколінь. Недостатнє харчування в ембріональному періоді, а також у дитинстві підвищує сприйнятливість до ССЗ.
Обізнаність населення. Населення не завжди має вірні уявлення про ті чи інші ССЗ. Це можна прослідкувати на прикладі інсульту. Зазвичай «у народі» вважають, що це хвороба літніх людей, хоча, за оцінками ВООЗ, майже 30% інсультів трапляється у віці до 65 років (а у 120 тисяч жінок і 105 тисяч чоловіків — до 45 років). Уже після 35 років з кожним наступним десятиліттям ризик інсульту подвоюється.
Наступний міф: інсульт не є поширеним захворюванням. І це при тому, що хвороба є вбивцею «номер 2» у світі! За даними ВООЗ, від інсульту помирає приблизно 6 млн осіб на рік, більшість із них — в економічно нерозвинених країнах (тобто 6 осіб щохвилини). Дехто вважає, що інсульт жодним чином не пов’язаний зі спадковістю (хоча доведено, що інсульти у батьків є фактором ризику для дітей у майбутньому). Інші ж вважають, що інсульт — це спадкове захворювання і є «генетичним вироком», хоча насправді профілактика інсульту справляє більший вплив, ніж спадкові фактори. Тож лікарі первинної ланки повинні пояснювати ці та інші моменти своїм пацієнтам, щоб у людини виникало бажання зберегти своє здоров’я, і були відповідні знання, як це робити, при яких симптомах, коли і до кого звертатися по медичну допомогу.
Методи боротьби відомі
Останнім часом науковці світу напрацювали відповідний обсяг знань і шляхи боротьби з ССЗ, адже економісти вже давно порахували: профілактика неінфекційних захворювань потребує майже утричі менше витрат, ніж лікування хворих. Світ має і певний досвід на цьому шляху. Зокрема, завдяки заходам протидії АГ у США за 25 років вдалося значно зменшити рівні смертності від ЦВХ та інфаркту міокарда. Внаслідок запровадження профілактичних програм у Німеччині смертність від інсультів скоротилася вдвічі, а в Японії — у 4 рази. І це при тому, що до середини ХХ століття дана хвороба була основною причиною смертності японців. Із 1961 року в країні запроваджено таку систему охорони здоров’я, за якої лікарні в Японії перетворилися ще й на оздоровчі центри, а у 1982 році розширено медичне обслуговування людей похилого віку. Наступним важливим кроком стали розроблені урядом Японії програми боротьби з НІЗ на рівні місцевих спільнот. Люди з груп високого ризику, старші 40 років, безкоштовно проходили скринінгові обстеження й отримували відповідні рекомендації. Медики та волонтери регулярно відвідують людей середнього та похилого віку, телефоном нагадують їм про медичні огляди і навіть про необхідність вжити ліки за призначенням лікаря. Інші програми орієнтовані на пацієнтів працездатного віку, членів їхніх родин, школярів, а також на асоціацію виробників харчових продуктів та муніципальні служби охорони здоров’я. У країні відкрито школи здорового харчування. Тож не дивно, що Японія має високу очікувану тривалість життя при народженні (для жінок — 86 років, для чоловіків — 80). Уряд Японії має намір запровадити таку ж політику і щодо подолання інших захворювань, зокрема ЦД.
Прикладом ефективної боротьби з ХНІЗ є реалізація національних програм CINDI у європейських країнах, програми «Північна Карелія» у Фінляндії, багатофакторних профілактичних програм та заходів у Литві, Ірландії. У цих країнах зменшено поширеність поведінкових і метаболічних чинників ризику, завдяки чому знизилися показники первинної захворюваності, інвалідності та смертності, підвищилась якість життя. Загальновідомо, що дії, спрямовані лише на індивідуальну поведінку людей, є менш ефективними. Перспективним є застосування інтегрованих загальнодержавних підходів із залученням усього суспільства. Також доведено, що ціна бездіяльності набагато вища, ніж вартість заходів щодо запобігання неінфекційним хворобам. Тому середні щорічні витрати на здійснення основного комплексу високоефективних профілактичних та економічних втручань у всіх країнах із низьким та середнім рівнем доходів мають бути, за оцінкою експертів ВООЗ, 11,4 млрд доларів США.
