2014 року були опубліковані нові рекомендації Національного інституту здоров’я і надання допомоги (NICE, Великобританія) з ведення пацієнтів, які страждають на остеоартрит. Це найпоширеніше захворювання суглобів — одна з основних причин інвалідності людей старшого віку. Розповсюдження остеоартриту в Україні становить 2515,7 на 100 тис. населення і щорічно змушує фахівців шукати нові, більш ефективні шляхи вирішення проблеми. Рекомендації NICE містять окремі положення більш ранніх рекомендацій цієї ж організації (за відсутності нових доказів, здатних змінити рекомендацію), а також нові, які відображають знання, отримані за період з 2008 року.
Під остеоартритом (ОА) у нових рекомендаціях мається на увазі клінічний синдром, обумовлений болем у суглобах і пов’язаний із порушенням функціональної активності та зниженням якості життя. Таким чином, визначення ОА в рекомендаціях NICE певною мірою відрізняється від прийнятого у вітчизняній практиці поняття ОА як гетерогенної групи захворювань суглобів. Факторами ризику ОА вважаються: спадковість (у родичів 40-60% пацієнтів реєструються ознаки остеоартриту); конституційні фактори (вік, жіноча стать, ожиріння, висока щільність кісткової тканини); локальні фактори (травми суглобів, зниження м’язової сили, патологічна рухливість суглоба). Часто має місце поєднання декількох чинників. Також виявлений зв’язок між остеоартритом, його локалізацією і професією: у фермерів частіше реєструється остеоартрит кульшових і колінних суглобів, у футболістів — колінних суглобів тощо.
Діагностика остеоартриту
Новими в рекомендаціях 2014 року є критерії встановлення діагнозу остеоартрит без додаткових досліджень пацієнтам старше 45 років, які скаржаться на болі в суглобах, обумовлені фізичним навантаженням, але при цьому в них відсутня ранкова скутість під час руху або наявна ранкова скутість тривалістю не більше 30 хв.
Незважаючи на такі спрощені критерії, рекомендується ретельне клінічне дослідження. Наприклад, оцінка ураження суглобів нижніх кінцівок завжди повинна включати в себе оцінку ходи. Також повинні бути оглянуті суглоби, що знаходяться вище і нижче ураженого суглоба. Має бути проведена оцінка їх функцій з урахуванням особливостей ураження.
Необхідно уточнити, больовий синдром пов’язаний з ураженням суглобів чи обумовлений параартикулярними причинами (ураження зв’язок, фасцій). При наявності в анамнезі травми суглоба слід виявляти поєднання клінічних проявів остеоартриту з такими симптомами, як більш тривалий період ранкової скутості, набряк і почервоніння суглоба (або декількох), болі переважно у стані спокою або вночі, множинне ураження суглобів дрібного і середнього калібру, лімфаденопатія, лихоманка, нічне потовиділення, наростання загальної слабкості, втрата рефлексів або гіперрефлексія, шкірний висип, послаблення або зникнення периферичного пульсу, хронічний кашель і болі в груднині.
Якщо такі симптоми з’явилися нещодавно і мають тенденцію до прогресування, необхідно провести диференціацію діагнозу з іншими захворюваннями із застосуванням лабораторних та візуальних методів дослідження (рентгенографія, магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія, УЗД).
Поглиблене обстеження потрібно при зверненні пацієнта з клінічними симптомами остеоартриту і наявності в анамнезі таких захворювань, як псоріаз, неспецифічні запальні захворювання кишечника, інфекції, що передаються статевим шляхом (Chlamydia trachomatis або Neisseria gonorrhoeae), кишкові інфекції (Salmonella, Shigella або Campylobacter), увеїт, кон’юнктивіт, ВІЛ, наркоманія, туберкульоз (або наявність контакту з хворим на туберкульоз). Необхідно виключити подагру, запальні захворювання суглобів (у тому числі ревматоїдний поліартрит), системні захворювання сполучної тканини, септичний артрит, паранеопластичний синдром і метастази раку, синдром Рейтера, анкілозуючий спондилоартрит, периартикулярне ураження м’яких тканин.
При наявності інтенсивного больового синдрому, що призводить до значного зниження побутової фізичної активності, рекомендується тестування на наявність депресії.
Новою рекомендацією є активне залучення пацієнта та його родичів до обговорення особливостей перебігу патологічного процесу (неможливість повного одужання, але ймовірність полегшення симптомів і уповільнення прогресування), а також до процесу прийняття рішення щодо тактики ведення, застосування окремих методів лікування за інформованою згодою. На основі повноцінного і адекватного інформування пацієнта про особливості перебігу хвороби з метою комплексного підходу до лікування та збереження соціальної активності рекомендується складання індивідуального плану, що враховує клінічні особливості ОА та коморбідної патології, вік, можливості та негативні наслідки пропонованих методів лікування, особливості життя пацієнта і його соціальне оточення.
Нефармакологічне лікування остеоартриту
У нових рекомендаціях підтверджуються основні положення рекомендацій 2008 року.
- Необхідність фізичного навантаження, адекватного віку, коморбідній патології, особливостям клінічного синдрому, мотивації пацієнта і можливостям інфраструктури за місцем його проживання. Фізичне має включати як локальне — на м’язи, прилеглі до суглоба, так і загальне аеробне навантаження. Крім того, рекомендується встановити баланс між навантаженням і відпочинком уражених суглобів, навчити пацієнтів методам фізичної активності, що знижують навантаження на такі суглоби. Наприклад, встаючи зі стільця, він може використовувати м’язи рук в якості допоміжної мускулатури для зниження навантаження на уражені тазостегнові або колінні суглоби. Ці, здавалося б, загальні рекомендації ґрунтуються на результатах аналізу 38 рандомізованих досліджень, характеристика яких представлена в повній версії рекомендацій. Згідно узагальненню результатів досліджень, фізичні вправи зменшують біль і споживання ліків, покращують фізичний стан, здатність ходити по сходах та пішки, збільшують м’язову силу, рівновагу, нормалізують психічний статус і фізичне функціонування. Немає даних, котрі доводять переваги одного виду вправ над іншими. Крім того, більшість досліджень виконані для оцінки ефективності фізичних вправ при ОА колінних суглобів. Ефективність фізичної активності з точки зору зменшення болю в умовах групових занять вища, ніж вправ, що виконуються в домашніх умовах наодинці. При наявності проблем із ходою доцільне використання допоміжних пристроїв (наприклад, тростини і палиці для скандинавської ходьби). У рекомендаціях зазначається, що використання цих та інших допоміжних пристроїв теоретично допомагає стабілізувати суглоби або знизити навантаження на них, проте дотепер не проведені методологічно коректні рандомізовані дослідження, що підтверджують ці положення.
- Доцільність використання ортопедичного взуття та спеціальних устілок (при ураженні суглобів нижніх кінцівок).
- Необхідність зниження ваги при високому індексі маси тіла (ІМТ) й ожирінні. У рекомендаціях зазначається, що немає доказів зменшення прогресування ОА на тлі зниження ІМТ. Проте дослідження підтверджують, що воно сприяє поліпшенню функції суглобів, особливо якщо заходи по зниженню ваги тіла використовувалися в поєднанні з фізичною активністю.
- У якості допоміжної терапії для полегшення болю можна використовувати теплові або холодові аплікації, самомасаж, теплі ванночки для рук і ніг. Нечисленні рандомізовані дослідження виявили незначну користь у полегшенні больового синдрому за допомогою термопроцедур, проте вони рекомендуються завдяки їх низькій вартості і відсутності будь-якої шкоди для пацієнта. Зазначається доцільність і мануальної терапії та масажу, направленого на розтягнення м’язів. Метод черезшкірної електричної стимуляції нервів також позитивно впливає на перебіг захворювання.
У той же час у рекомендаціях наголошується, що в дослідженнях не виявлено переконливих доказів клінічної ефективності таких методів лікування, як ультразвук, лазеротерапія та електромагнітна терапія. Відповідно до рекомендацій від 2014 року вважається недоцільним застосування акупунктури (голкорефлексотерапії), місцевих подразнюючих засобів і такої біодобавки, як глюкозамін. Незважаючи на те, що акупунктура використовується в Китаї понад 2 тисячі років і, починаючи з 1950 року, активно застосовується лікарями в країнах Заходу (голки, електроакупунктура, моксотерапія), наукових доказів ефективності цієї методики при ОА не виявлено (проведено аналіз 22 рандомізованих досліджень). Основна причина відсутності доказів, на думку експертної групи, — низька методологічна якість оцінюваних досліджень.
Медикаментозна терапія остеоартриту
У рекомендаціях зазначається, що пацієнти, які страждають на остеоартрит, особливо в літньому віці, часто мають коморбідні патології (ішемічна хвороба серця, хронічна обструктивна хвороба легень, ожиріння, артеріальна гіпертензія), тому актуальною є проблема поліфармакотерапії. При призначенні препаратів для полегшення симптомів ОА завжди слід пам’ятати про можливі несприятливі поєднання лікарських засобів: наприклад, застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) пацієнтами, які приймають антикоагулянти (варфарин) у зв’язку з коморбідною патологією, може призвести до зміни рівня антикоагуляції і вимагає додаткового моніторингу показників системи згортання крові. При виборі терапії слід враховувати також наявність таких коморбідних патологій, як виразкова хвороба шлунку або дванадцятипалої кишки, хронічні хвороби печінки і нирок, серцева недостатність.
Враховуючи саме фактор коморбідности, робоча група, яка складала рекомендації, вважає за доцільне в якості початкового етапу медикаментозної терапії місцеве застосування цих препаратів, незважаючи на те, що максимальна концентрація НПЗП, використовуваних у вигляді мазей і гелю, складає всього 15% від тієї, що досягається після перорального призначення аналогічної дози цих препаратів. Таким чином, на думку експертної групи, можна очікувати, що НПЗП для місцевого застосування властиво набагато менше системних побічних ефектів, ніж пероральним НПЗП.
Порівнюючи результати нечисленних досліджень з оцінки ефективності їх перорального та місцевого застосування, автори рекомендацій відзначають: клінічний ефект (зниження больового синдрому) був більш вираженим при використанні перорального способу застосування, але ці відмінності не були статистично значущими.
На думку експертної групи, слід враховувати також, що, за результатами фармакоекономічного аналізу, місцеве призначення НПЗП є більш обґрунтованим з точки зору вартості/ефективності (через ймовірність розвитку побічних ефектів при пероральному використанні НПЗП). Таким чином, місцеве застосування цих препаратів рекомендується експертною групою в якості першого етапу медикаментозного лікування, особливо при наявності коморбідної патології та моно- чи олігоостеоартриту.
При неефективності немедикаментозного лікування (до призначення НПЗП) з метою полегшення больового синдрому рекомендується також використання парацетамолу. Рекомендація по його застосуванню в якості препарату першого ряду в лікуванні ОА істотно відрізняється від загальноприйнятої рутинної клінічної тактики призначення лікарських препаратів на пострадянському просторі. Ця рекомендація дещо не узгоджується з представленими результатами рандомізованих досліджень, які порівнюють ефективність парацетамолу з НПЗП, включаючи інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). У результатах 7 мета-аналізів купірування больового синдрому за допомогою НПЗП було більш ефективним, ніж за допомогою парацетамолу, а в 2 мета-аналізах статистично значущих відмінностей не виявлено. Частота побічних ефектів на тлі застосування НПЗП та парацетамолу в 4 представлених дослідженнях була співставною, в 2 інших залежала від дози (ібупрофен/парацетамол).
Результати представленого мета-аналізу свідчили про меншу частоту побічних ефектів при використанні парацетамолу, ніж при застосуванні НПЗП. На підставі аналізу результатів до-
сліджень робоча група, яка складала рекомендації, вважає, що отримані дані в цілому свідчать про меншу ефективність парацетамолу в лікуванні ОА, але залишає рекомендацію щодо його використання в якості препарату першого ряду фактично без змін (порівняно з рекомендаціями 2008 року). Причина цього в тому, що робоча група оцінює результати досліджень і мета-аналізу як недостатньо переконливі для зміни рекомендацій і вважає за необхідне проведення додаткового порівняльного аналізу фармакотерапії остеоартриту.
При неефективності парацетамолу та місцевого лікування рекомендується використання оральних форм НПЗП або опіоїдних анальгетиків протягом короткого періоду часу як додаток до парацетамолу або замість нього. У рекомендаціях звертається увага на відсутність переконливих доказів переваг ЦОГ-2 над іншими НПЗП. Застосовувати рекомендується в мінімально ефективній дозі, якомога короткий період часу (відміняти при досягненні клінічного ефекту) і в поєднанні з інгібітором протонної помпи. Якщо пацієнт з ОА приймає низькі дози ацетилсаліцилової кислоти при наявності коморбідної патології, до призначення НПЗП слід розглянути можливість використання інших анальгетиків.
Нова рекомендація від 2014 року стосується питання застосування хондропротекторів та внутрішньосуглобового введення препаратів гіалуронової кислоти. Експертна група дійшла висновку про недоцільність такого лікування через відсутність доказів його ефективності. Відзначається, що в деяких невеликих дослідженнях позитивний ефект від використання зазначених препаратів порівняно з плацебо був очевидним, але якість цих досліджень була дуже низькою, тому експертний комітет не може рекомендувати їх для лікування ОА.
При інтенсивному больовому синдромі рекомендується внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. Аналіз представлених у рекомендаціях досліджень показав велику ефективність кортикостероїдів порівняно з плацебо в зменшенні больового синдрому при ОА колінних, тазостегнових суглобів і першого плюснефалангового суглоба.
Побічні явища при використанні в лікуванні внутрішньосуглобових кортикостероїдів відзначаються рідко.
Звертається увага на той факт, що немає переконливих доказів переваги одного препарату над іншим при внутрішньосуглобовому введенні, а також немає досліджень, які оцінюють вплив внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів (наприклад, у колінний суглоб) на симптоматику в зоні ураження іншого суглоба (наприклад, суглоби стопи — зокрема плюснефаланговий). У рекомендаціях зазначається, що в клінічній практиці Великобританії внутрішньосуглобові методи лікування в даний час використовуються досить активно. Однак, на підставі аналізу результатів досліджень, експертний комітет не рекомендує використовувати артроскопічний лаваж та інші внутрішньосуглобові втручання в якості компонента комплексного лікування остеоартриту. Таке лікування показане тільки у випадку ураження колінного суглоба з наявністю симптомів заклинювання рухів у ньому (так званий блок суглоба) і виявлення при рентгенологічному дослідженні вільних внутрішньосуглобових тіл.
Хірургічне втручання
Як наголошується в рекомендаціях, імплантація штучних суглобів на основі різних матеріалів використовується вже понад 40 років. У Великобританії щорічно імплантується близько 120 тис. суглобів (1,9 на 1000 чоловік), а загальна вартість лікування становить 1% від щорічного бюджету охорони здоров’я. Основні причини хірургічного втручання — збереження вираженого больового синдрому, порушення сну і звичайної фізичної активності через болі на тлі проведеного комплексного лікування. Незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування, в рекомендаціях зазначається, що його результати залежать від коморбідної патології, якості роботи анестезіологів і хірургів, адекватності реабілітації в наступні кілька тижнів. В цілому 1 з 5 прооперованих пацієнтів залишається незадоволеним результатами лікування через збереження больового синдрому. Слід зазначити, що хронічний біль має складний механізм і часто зберігається навіть після усунення причини, що первинно його викликала.
У цілому експертна група вважає, що жорстких критеріїв відбору на операцію немає і рішення має прийматися в кожному конкретному випадку індивідуально. Лікар, що рекомендує пацієнту з остеоартритом хірургічне втручання, повинен бути впевнений, що використані в лікуванні всі можливі нехірургічні методи не дали очікуваного результату. Експертна група вважає недоцільним рекомендувати хірургічне лікування тільки на основі результатів візуальних методів дослідження. Рішення має прийматися спільно лікарем, під наглядом якого перебуває пацієнт, хірургом і самим пацієнтом на основі клінічного стану пацієнта з урахуванням його очікувань, переваг, а також можливостей місцевих реабілітаційних служб.
Лікування остеоартриту у пацієнтів старше 80 років
У рекомендаціях зазначається, що в даний час вкрай мало досліджень, які можна було б вважати доказами наявності або відсутності користі від медикаментозного або хірургічного лікування ОА в людей похилого віку. В якості необхідних для полегшення болю розглядаються будь-які види нефармакологічного лікування (фізична активність, місцеве лікування).
З урахуванням високої частоти коморбідних патологій у таких пацієнтів, особливо при наявності ниркової недостатності і патології з боку шлунково-кишкового тракту, призначення їм НПЗП протипоказане або обмежене. Не рекомендується також імплантація суглобів — через високий ризик ускладнень на тлі коморбідної патології.
Висновки експертів
У висновках експертна група зазначає, що, незважаючи на вивченість проб-леми, велику кількість публікацій з цього питання, причина болю при даній патології залишається не до кінця з’ясованою. Має місце недостатність доказової бази для складання рекомендацій: більшість досліджень характеризує невеликий період спостереження і проведення з метою оцінки больового синдрому та обсягу функцій в одному суглобі, що є найбільш «проблемним» на момент включення в дослідження (у той час, як у пацієнтів можуть бути уражені декілька суглобів).
Таким чином, експертною групою NICE виконана величезна робота з пошуку та аналізу клінічних досліджень і мета-аналізу, присвячених різним аспектам ведення пацієнтів з ОА.
І саме завдяки такому копіткому аналізу дані рекомендації мало нагадують жорсткі стандарти надання меддопомоги, а представляють загальні принципи ведення пацієнтів, описують переваги і недоліки окремих методів лікування і в цілому звертають увагу на доцільність творчого та індивідуального підходу до лікування на основі наявних знань і доказів з урахуванням переваг і можливостей місцевих ресурсів охорони здоров’я.
National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2014 Feb. 556 p. (Clinical guideline; no. 177).
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
