Нині Україна — на шляху глобальних медичних реформ. У нашій країні впроваджується сімейна медицина, активно обговорюється необхідність зміни статусу державних лікарень і введення добровільного медичного страхування. Кілька років тому таким шляхом пішла Латвія. Чи підвищилася якість медичних послуг та їх доступність для населення цієї країни? Міністр охорони здоров’я Латвії доктор Ґунтіс Бєлєвіч погодився проаналізувати результати реформування галузі в своїй країні, щоб Україна не повторювала чужих помилок.
ВЗ Будь ласка, опишіть модель латвійської медицини.
— Система охорони здоров’я Латвії побудована таким чином. Є первинна ланка — інститут сімейного лікаря (1373 фахівці на всю країну). Вона фінансується за так званою капітаційною моделлю, яка передбачає виділення сімейному лікарю певної суми на рік на кожного зареєстрованого в нього хворого. З цих коштів лікар повинен розплачуватися за призначувані пацієнту обстеження й консультації вузьких фахівців, а решта — заощаджені кошти — складають його заробітну плату. Кожен сімейний лікар укладає договори з державою і Національною службою здоров’я, яка займаєтсья розподілом фінансів у системі.
Все населення країни закріплене за цими сімейними лікарями (автоматично або за особистим вибором пацієнта), і кошти за капітаційною моделлю виділяються з розрахунку на 2 млн 400 тис. жителів — хоча останній перепис населення показав, що латишів менше двох мільйонів. Отже, ситуацію треба змінити таким чином, щоб сімейні лікарі не постраждали в матеріальному плані. Механічно скоротити дотації, віднявши суму, що держава витрачає приблизно на 400 тисяч людей, — неправильно. Зараз через еміграцію ми втрачаємо сільських жителів, а, обравши такий шлях, утратимо і сільського сімейного лікаря. Тому оплачувати його працю потрібно, безумовно, з певним коефіцієнтом.
Ґунтіс Бєлєвіч, Міністр охорони здоров’я ЛатвіїВ результаті в країні й досі відсутній прайс із чітко визначеними цінами на основні медичні послуги. Кредити у всіх лікарень різні — відповідно і вартість послуг різна. Ми сьогодні ведемо переговори з міністерством фінансів про те, щоб вивести лікарняні кредити з бюджету охорони здоров’я. Коли нам удасться це зробити, зможемо уніфікувати собівартість будь-якої медичної послуги в усіх лікарнях.
Частина медичних послуг фінансується державою — це так звана безкоштовна медицина. Нею користуються далеко не для всі: існує система доплат, а ті в свою чергу іноді настільки великі, що для 12% населення Латвії медична допомога недоступна взагалі! Ще для 20% наших громадян — доступна лише частково. Це найбільша наша проблема. Також неприємна особливіcть латвійської системи охорони здоров’я — довгі черги на отримання медичної допомоги, оплаченої державою. Ці два негативних нюанси виникли, на моє переконання, через різке скорочення фінансування з початком кризи. Незадовго до цього латвійська медицина почала бурхливо розвиватися, але з настанням кризи ми зробили велику помилку, перемістивши пацієнтів у платний сектор.
ВЗ Сьогодні в Латвії існує добровільне медичне страхування. А чи плануєте ви вводити обов’язкове?
— Ми ніяк не наважимося подивитися в дзеркало і визначити, наскільки неприємне обличчя там бачимо.
А саме з цього треба починати, саме це я і планую зробити. Зараз ми збираємо й аналізуємо всю необхідну інформацію: скільки нас, на що хворіємо, які послуги найбільш затребувані, яка їх собівартість (без накруток). Поки ми не зберемо всієї інформації — про обов’язкову страхову медицину не може бути й мови. Цю систему можна запровадити, лише маючи затверджені таблиці ризику. Без статистики нам не варто починати рухатися цим шляхом, адже ми навіть не зможемо визначити, чи реально в такій країні, як Латвія, ввести обов’язкове медичне страхування. Сама система такого надання медичних послуг базується на принципі солідарності, коли здорові платять за хворих. А наше здорове населення масово виїжджає за кордон, питома ж вага хворих та пенсіонерів зростає. Дуже велика кількість працездатного населення емігрувала до Ірландії та Англії: податки вони платять там, а лікуватися приїжджають додому — до Латвії. Виходить, що працюючих латишів, які здатні оплачувати послуги обов’язкової страхової медицини, дуже мало, і ми не впевнені, що введення обов’язкового медичного страхування зараз виправдано.
Ще одна особливість нашої медицини — ми любимо конкурувати один з одним. Це конкуренція різного рівня. Є ряд регіональних лікарень, які належать муніципалітету. Вони також отримують державне фінансування, але курує їх діяльність місцева влада. Лікарі — особистості популярні в народі. Сьогодні вони все частіше йдуть із медицини в політику, стають депутатами місцевих рад. Обростають там потрібними зв’язками і, коли їх політична кар’єра закінчується, мусять шукати собі застосування. Так найчастіше і народжуються регіональні лікарні в статусі ТОВ. Їх спеціалізація залежить від фаху конкретного лікаря — вчорашнього політика. І починається бурхливий розвиток у регіоні гінекології або ортопедії, а за цим слідує логічна конкуренція з університетськими лікарнями. Наприклад, у нас в країні закуплена величезна кількість МРТ
і КТ-апаратів — їх більше, ніж людей, які потребують такої діагностики!
Другий вид конкуренції — між державними установами та приватними. Тарифи різні, але тільки-но на якусь послугу знижують ціну, це стає передумовою для інтенсивного розвитку бізнесу в конкретній області. Процес іде за класичною схемою капіталізму: прибуток приватизується, а збитки соціалізуються.
ВЗ Які першочергові завдання реанімування латвійської медицини?
— По-перше, необхідно перевести пацієнтів із платного сектора в державний. Хоча є галузі, які повністю належать приватному сектору й успішно розвиваються. Це, наприклад, фармацевтика: аптек у державному секторі Латвії немає. Така сама ситуація зі стоматологією і лабораторною діагностикою. Це приклади ефективної роботи приватної медицини. З іншими нюансами потрібно працювати — планів та ідей у нас багато. Звичайно, як завжди, все обумовлено фінансуванням. Латвія є членом ВООЗ, і нам є з чим порівнювати. На даний момент фінансування галузі охорони здоров’я становить лише 3% від ВВП. Це дуже мало! Як мінімум удвічі менше, ніж у розвинених країнах Європи. Тому нам потрібна впевненість, що всі кошти витрачаються грамотно. Платники податків повинні бачити для себе користь і мати повну впевненість, що платити їх потрібно.
Друге завдання — 2015: ми повинні запустити програми системи «е-здоров’я» та пілотувати проекти «е-рецепт» і «е-направлення на дослідження». Це повна комп’ютеризація шляху хворого для отримання правильних статистичних даних. Програма «е-здоров’я» дозволить уникнути непотрібного дублювання: зараз, приміром, у Латвії в кожній лікарні «прийнято» повторювати пацієнту МРТ на своєму апараті, що необґрунтовано здорожує процес лікування. А в Греції, наприклад, уряд у період кризи наймав приватних лікарів для контролю державних лікарень: вони перевіряли необхідність тривалої госпіталізації, оперативних втручань тощо. У результаті вдалося, не нашкодивши якості, істотно знизити витрати на надання медичної допомоги.
ВЗ Як перерозподіляються 3% від ВВП всередині галузі?
— При Міністерстві охорони здоров’я Латвії функціонує Національна служба здоров’я, яка отримує левову частку з бюджету, 780 млн Євро. Служба здоров’я розподіляє їх таким чином: 500 млн ідуть лікувальним, муніципальним установам і сімейним лікарям, тобто на ту саму капітаційну модель. 120 млн Євро витрачаються на компенсацію вартості ліків в амбулаторному секторі. До речі, відповідно до державних програм існує три рівня такої компенсації. Є препарати, які компенсуються на 100%, 75% і на 50%. Також деякі рецептурні препарати пацієнт повинен придбати за власний рахунок. Але це неправильно: для того щоби зробити лікування доступним і мінімізувати самолікування, ми маємо ввести компенсацію на всю рецептурну групу ліків. Але йти цим шляхом слід поступово — відповідно до збільшення фінансування. Зрештою ми прийдемо до того, що всі рецептурні препарати будуть компенсуватися на 100%. Це довгий шлях, який змушує шукати кошти всередині системи, поки вони не надійшли ззовні.
ВЗ Що вже встигли зробити в якості Міністра охорони здоров’я Латвії?
— З 1 січня 2015 року ми перейшли на нову модель оплати медичних послуг: тепер розрахунок медичних тарифів проводиться за допомогою теорії діагностично споріднених груп. У такі групи об’єднують випадки, аналогічні з медичної точки зору, що вимагають приблизно однакових фінансових витрат. Це скандинавська модель, за якою вже кілька років працює наш сусід Естонія. Основна відмінність інноваційної моделі від попередньої — у її справедливості. Наприклад, до кінця минулого року в Латвії за лікування нескладних травм (таких як перелом ноги) платили стільки ж, скільки за політравму після важкого ДТП. Пацієнтів із невеликими травмами лікували в регіональних лікарнях, а з більш складними відправляли до Риги — в університетські клініки. Ці установи досі працювали зі збитками, незважаючи на те, що надавали високоспеціалізовану допомогу. Оскільки всі лікарні функціонують у формі ТОВ, повинен існувати орган при Міністерстві охорони здоров’я, який би курував діяльність цих установ. 5 листопада, в свій перший робочий день на посаді Міністра, в числі перших я поставив запитання: хто ж відповідає за ці ТОВ? Виявилося, що такої структури взагалі немає, і за все відповідає тримач часток — державний секретар. Вважаю, що такий орган необхідно створити, без нього ми не зможемо навести порядок у галузі.
ВЗ Будь ласка, опишіть структуру Міністерства охорони здоров’я Латвії.
— Наше Міністерство влаштовано таким чином, що фігура Міністра суто політична. Він приходить і йде зі зміною правлячої влади. Але в МОЗ Латвії є адміністративне управління. Головний адміністратор — це той самий державний секретар, у підпорядкуванні якого знаходяться різні департаменти. За кількістю чиновників наше Міністерство невелике — 170 осіб. Раніше, звичайно, було більше, але під час кризи відбулося скорочення кадрів. Зараз ми розпочали реорганізацію самого Міністерства: для того, щоб цей орган влади почав займатися вирішенням проблем, якими раніше зайнятися просто не було кому.
ВЗ У Латвії дуже дорогі лікарські препарати. Чим це пояснюється?
— Ми працюємо на єдиному європейському ринку, за єдиними європейськими цінами. І жодних послаблень у зв’язку з тим, що ми новачки в Євросоюзі, нам не дають. Усі інноваційні препарати, які знаходяться під патентним захистом, на європейському ринку коштують приблизно однаково. Створення нових ліків — процес дороговартісний. Однак вартість цих препаратів компенсується державою, і пацієнти навіть не помічають їх дорожнечі. Це помічаємо ми, оскільки чимала сума з бюджету йде на компенсаційні виплати. Другий вид медикаментів — так звані патентно-вільні, їх може виробляти будь-яка фармакологічна компанія. Ось ця група препаратів у нас дійсно дорога — через те, що тактика реєстрації ліків була вибудувана неграмотно. Помилка в тому, що ми почали реєструвати найменші упаковки, а цей тип реєстрації найдорожчий у перерахунку на одиницю. Ми не реєстрували упаковки, пов’язані з курсами лікування, що затверджені міжнародними керівництвами. До речі, у Латвії дуже висока реєстраційна плата. Знову ж: свого часу ми створили структуру, відповідальну за реєстрацію ліків, як самостійну організацію, і сьогодні вона існує не за рахунок бюджету, а за рахунок коштів, одержуваних від виробників (на 95% — західних). Йдучи на поводі в західних виробників, ця організація свідомо завищує ціни. Також у нас немає дешевих ліків для невеликих груп населення, наприклад немовлят. Немає доступних антибіотиків у дитячих дозах. Є тільки антибіотики третього покоління, які оплачує держава. А це рано чи пізно виливається в проблему мультирезистентності… Я зараз активно займаюся цією проблемою і, звичайно, маю намір зробити ліки істотно дешевшими.
ВЗ Чи існують у Латвії державні програми для лікування кардіологічних або онкологічних пацієнтів?
— Так, діагностика та лікування цих пацієнтів оплачується державою.
У нас розроблені дуже хороші онкологічні програми: при підозрі на онкологічний діагноз хворий відразу по так званому зеленому коридору потрапляє на детальне обстеження, а якщо діагноз підтверджується — на операцію, опромінення і «хімію». Але це, на жаль, тільки на папері. Насправді через брак коштів усе проходить трохи складніше. 2015 рік названий у Латвії «протираковим», і наше завдання — усунути всі недоробки й перепони в лікуванні таких пацієнтів. Маємо намір посилити профілактику раку, переглянути скринінгові програми, щоби проводити діагностику онкозахворювань на максимально ранньому етапі. Однак це непросто: все те, що було доброго ще при Союзі, відійшло в минуле — наприклад, диспансеризація в школах і на робочих місцях. Ми поставили собі за мету повернути її в найкращій формі. Однак для цього потрібно змінити закони.
ВЗ Ваша попередниця Інґріда Цирцене хотіла впровадити концепцію, згідно з якою доступ до безкоштовних медичних послуг повинен залежати від сплати податків конкретним пацієнтом. Тобто, якщо людина працює в іншій країні і платить податки там, вона не має отримувати безкоштовну медичну допомогу в Латвії. Чи вдалося впровадити концепцію?
— Ні, змінився Міністр. Ідея дуже смілива і в дечому досить правильна: якщо не будемо платити податки — втратимо цю державу. Така стратегія повинна стосуватися не тільки охорони здоров’я, а й освіти. Це революційні підходи, які дуже складно впроваджуються. Головна причина — не можна робити лікаря фінансовим контролером. А от якби функціонувала програма «е-здоров’я» і працювала у зв’язці з податковими службами — це було б цілком реально. Хоча експерти в сфері охорони здоров’я, найдосвідченіші з яких знаходяться в Барселоні, попереджали колишнього Міністра про певні ризики і не радили йти цим шляхом. Тому для себе я ще не вирішив, чи будемо ми підтримувати цю ідею і впроваджувати її в життя. Потрібно змоделювати й отримати реальні дані, а не зламати систему і потім констатувати, що, на жаль, експеримент не вдався.
ВЗ Чого конкретно не вистачає латвійській медицині, крім збільшення фінансування?
— Нам не вистачає систем реабілітації та паліативного догляду. Є чудовий факультет реабілітації, а це означає, що є і фахівці — немає лише державного підходу, щоби впровадити систему в життя. А без реабілітації процес лікування ніколи не буде пов-
ним. Наприклад, при ендопротезуванні лише 30% успіху залежить від рук хірурга, інші 70% — заслуга реабілітаційних методик. І якщо точкову реабілітацію в Латвії ми все ж таки можемо бачити в окремих установах, то з хоспісами зовсім погано — їх просто немає. Але ми будемо розвивати цей напрямок.
ВЗ Незважаючи на численні проблеми, у латвійської системи охорони здоров’я є й сильні сторони. Які вони?
— Найсильніша сторона нашої медицини — школа, яка нам дісталася у спадщину. І досі чудові професори готують висококласних фахівців. Наших випускників радо беруть на роботу в Німеччину, країни Скандинавії, Індію, Пакистан. У Латвії можна почути таку собі народну мудрість: «Якщо у вас в кишені є телефон, в якому записані номери відомих професорів-медиків, і при цьому є гроші, ви отримаєте тут медичні послуги на найвищому рівні! Якщо не вистачає однієї з цих складових — це проблема. Якщо двох — катаст-рофа!..» Але я маю цілковиту впевненість у тому, що ситуацію можна виправити. Є величезні внутрішні резерви. Моє завдання — їх знайти!
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
