Медицина Греції — реформи буксують, населення незадоволене

Доступно на русском

Основна проблема системи охорони здоров’я Греції полягає в невідповідності між заявленими цілями, заходами для їх реалізації та імплементованим законодавством. Деякі реформи було реалізовано лише частково, а деякі й узагалі скасовано ще на стадії впровадження. Тож зміни, «навіяні» медичними реформами, виявилися короткочасними. А тягар минулого гальмує поступ галузі вперед.

Яка політика, така і медицина

Протягом останніх років питання економічного розвитку Греції активно обговорюється в політичних, експертних і наукових колах. Системна криза, що посилилася після приєднання цієї країни до єврозони, спровокувала гострі проблеми з рефінансуванням державного боргу. Це завдало значного удару по економіці країни, яка відрізняється надмірною централізацією управління і контролю над ринком праці. Греція, навіть вступивши у 1981 році до ЄС, довго відмовлялася від проведення реформ, які базуються на ідеології вільного ринку. Часткова лібералізація економіки Греції розпочалася тільки у 1990-х роках, однак і досі держава володіє величезними активами (85% ВНП) і нерухомістю — приблизно на 250 млрд Євро. Приватні підприємці страждають від корупції, бюрократичної тяганини та неефективності управління. Адміністративний апарат, у якому зайнято 24% активного населення, поглинає 33% загального фонду заробітної плати.

Марина Шевченко, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наук

Хто на «головного»?

Грецька система охорони здоров’я поєднує елементи державного і приватного секторів, однак домінуюча роль в управлінні галуззю належить Міністерству охорони здоров’я і соціального страхування, яке відповідає за реалізацію загальних цілей
і основних засад Національної системи охорони здоров’я (далі НСОЗ). Першочергові функції Міністерства — регулювання, планування та управління НСОЗ, а також регулювання приватного сектора охорони здоров’я.
Право на здоров’я внесено в Конституцію Греції як соціальне право. Підставою для реалізації права
на медичне страхування у Греції є:

• громадянство — для послуг, які надаються Національною системою охорони здоров’я: первинна медична допомога у сільських лікарнях, а також амбулаторна та екстрена медична допомога у лікарнях НСОЗ; 
• професійний статус — для послуг, які надаються або/і фінансуються страховими фондами. 

До 2011 року в Греції налічувалося 30 страхових фондів, які забезпечували страховий захист, фінансування і надання медичних послуг 97% населення країни. З 2011 року всі вони ввійшли до Організації з надання медичних послуг (ΕΟРΥΥ).
Первинну медичну допомогу (ПМД) у Греції надають різні державні й приватні медичні організації. Переважно це 4 структури:

1. мережа закладів НСОЗ (сільські медичні центри, регіональні поліклініки та амбулаторії). До складу цієї мережі входять 200 медичних центрів, де працюють лікарі загальної практики та вузькі спеціалісти. ПМД у сільських і приміських районах надається здебільшого безкоштовно;
2. мережа медичних центрів фондів соціального страхування. Приміром, Фонд соціального страхування (ΙΚΑ) має мережу з 293 медичних центрів і спеціальних медичних підрозділів, де працюють 8 320 лікарів майже всіх спеціальностей. Фонд сільськогосподарського страхування (ΟΓΑ) має у своєму розпорядженні приблизно 8 тис. приватних лікарів. Фонд страхування державних службовців (ΟΠΑΔ) уклав контракти з майже 20 тис. лікарів, різними діагностичними центрами і лабораторіями, а Фонд страхування вільних підприємців (ΟΑΕΕ) та Фонд страхування моряків — із понад 3 тис. лікарів. Нині всі фонди об’єднані в ΕΟРΥΥ; 
3. поліклініки, які утримуються місцевими муніципалітетами;
4. приватний сектор: лікарі, які уклали контракти з одним або декількома страховими фондами, незалежні лікарі діагностичних центрів, лабораторій та приватних амбулаторій. У Греції існує понад 25 тис. приватних закладів охорони здоров’я і приблизно 400 приватних діагностичних центрів.

Вторинну та третинну допомогу надають лікарні НСОЗ, інші лікарні і приватні клініки. Всі ці заклади поділяються на загальні й спеціальні.

Екстрена медична допомога надається Національним центром швидкої медичної допомоги (ΕΚΑΒ), який відповідає за надання першої допомоги та невідкладної медичної допомоги всім громадянам країни, а також за їх безкоштовне транспортування до відділень медичної допомоги. ΕΚΑΒ має у своєму розпорядженні 735 машин швидкої допомо-ги, 102 спеціальні мобільні підрозділи догоспітальної невідкладної медичної допомоги, 25 мотоциклів для екстрених випадків, 2 самохідні координаційні центри, 3 вертольоти тощо.

Справедливість порушено?

Загальні витрати на охорону здоров’я Греції становлять 9,3% ВВП (за даними 2012 року), що наближено до середнього рівня в країнах Організації економічної співпраці і розвитку (ОЕСР), хоча за видатками на душу населення (2 346 доларів) Греція знаходиться нижче середнього рівня порівняно з країнами ОЕСР.

Джерелами фінансування системи охорони здоров’я Греції є державний бюджет, соціальне страхування (все це державне фінансування) та приватні платежі. У Греції частка приватних витрат охорони здоров’я становить 32,5% усіх витрат сектора, а це свідчить про те, що в галузі переважають прямі офіційні та неформальні платежі громадян. Останнім часом державні видатки на охорону здоров’я у Греції зростали в середньому на 6,6% у рік, приватні витрати (в тому числі і домогосподарств) збільшилися до 15%. Високий рівень офіційних і неформальних платежів громадян свідчить про порушення справедливості у наданні медичної допомоги. Надзвичайно поширене явище ухилення від сплати податків та внесків на соціальне забезпечення, а також переважно непряме оподаткування у Греції призвели до того, що державне фінансування охорони здоров’я стало регресивним, і населення з низьким рівнем доходів несе непропорційно важкий тягар оплати послуг системи охорони здоров’я. Це і щоденна оплата за перебування в лікарні, і оплата за медичну послугу (fee-for-service), і компенсація за кожен випадок госпіталізації, і так звана компенсація на душу населення, що обслуговується.

Тож керівництво країни відважилося на запровадження реформ.

У липні 2013 року уряд Греції підписав угоду з ВООЗ щодо підтримки у плануванні медичних реформ. Запроваджено нову програму страхування здоров’я (з вересня 2013-го), яка фінансувалася за кошти Європейського союзу. Передбачалося, що таким страхуванням у 2013-2014 рр. буде охоплено 230 тис. осіб. Зокрема, ця програма спрямована на вирішення медико-санітарних потреб пацієнтів, що втратили доступ до медичної допомоги. Ваучер, який отримують такі громадяни, може бути використаний для 3 відвідувань на рівні ПМД (у тому числі для оглядів вагітних) упродовж визначених 4 місяців. Наступним кроком стало прийняття грецьким парламентом у лютому 2014 року закону про реформу системи охорони здоров’я. Уряд подав цей закон у рамках пакету заходів жорсткої економії та структурних реформ, що реалізуються в обмін на позикові кошти міжнародних кредиторів із метою виведення країни з боргової кризи. Відтак замість Національної організації
з надання медичних послуг створено нову структуру – Базову національну мережу охорони здоров’я (PEDY),
а державним лікарям, які працюють там, відтепер заборонено одночасно займатися приватною практикою.

У перехідний період медична допомога надавалася уповноваженими EOPYY лікарями (вони мали право щомісячно приймати до 400 застрахованих у ІКА пацієнтів), амбулаторними державними закладами, центрами невідкладної медичної допомоги та регіональними клініками.

Закон також передбачав скорочення державних витрат на охорону здоров’я за рахунок реорганізації лікарняного сектора (шляхом злиття низки державних лікарень) і поступового звільнення медичних працівників. У так званий робочий резерв (зі збереженням 75% окладу) було переведено 8,5 тис. медиків —через місяць їм запропонували працювати у державному секторі або ж звільнитися.

Чому галузь переслідують невдачі

Упродовж багатьох років НСОЗ Греції перебувала у кризовому стані, мали місце значні проблеми з ефективністю надання послуг охорони здоров’я, організацією, структурою, управлінням системою, з приватним сектором, неадекватними послугами ПМД, недостатньою кількістю лікарень та медичних кадрів. Попри те, що витрати на охорону здоров’я були суттєво скорочені, проблем не поменшало, адже насправді причини полягали не в кількості витрачених коштів, а в їх неефективному використанні.

Незважаючи на риторику «підтримки загального доступу та поліпшення якості надання медичної допомоги», основний тягар витрат на охорону здоров’я й надалі покладається на пацієнтів, що неминуче призводить до зниження доступності медичної допомоги. Наприклад, у 2011 році співоплата для пацієнтів на амбулаторні відвідування була збільшена з 3 до 5 Євро (з деякими винятками для вразливих груп населення), а доплати пацієнтів на придбання окремих лікарських засобів зросли на 10%. У 2014 році доплати пацієнтів за ліки знову збільшилися (1 Євро за рецепт). Також передбачалася додаткова оплата (25 Євро) у разі госпіталізації хворого. Однак практично через тиждень після оголошення цього «нововведення» під тиском громадськості та парламентаріїв зазначену доплату відмінили.

Ще однією проблемою Греції є «ерозія» медико-соціального страхування. Оскільки воно пов’язане із зайнятістю населення, зростання чисельності безробітних віком від 29 до 55 років негативно вплинуло на доходи фондів, і як наслідок з 2009 року збільшилася кількість незастрахованих осіб. За різними оцінками, за цей період 800 тис. потенційних бенефіціарів, які стали безробітними, втратили доходи, а отже і доступ до медичного страхування.

Порівняно з 2007 роком значно збільшилася чисельність осіб, які не задоволені рівнем надання медичної допомоги у Греції, особливо це стосується людей старшого віку.

Конфлікт між політичними партіями та економічними інтересами, протидія з боку медичної громадськості, відсутність консенсусу щодо курсу реформ, слабкість громадянського суспільства — все це стало на заваді успішним змінам в охороні здоров’я Греції. У країні так і не вдалося створити систему охорони здоров’я з універсальним охопленням населення. Через відсутність єдиного пакету реформ, забезпеченого достатнім державним фінансуванням та політичною підтримкою, в системі охорони здоров’я Греції функціонує кілька підсистем, що відрізняються формами організації та управління. Організаційна структура системи охорони здоров’я Греції застаріла: в ній переважає стаціонарна допомога, відсутні відповідні підрозділи планування й інформаційна система, яка б адекватно відображала показники стану здоров’я населення, споживання медичних послуг та їх вартості. Крім того, уряд не вживає заходів, спрямованих на задоволення потреб населення в послугах первинної ланки охорони громадського здоров’я. Щоб вийти із глухого кута, Греції украй потрібні подальші медичні реформи, спрямовані на структурну уніфікацію системи охорони здоров’я. Першочерговими завданнями мають стати реструктуризація первинної ланки, об’єднання фінансових ресурсів, зміна системи фінансування медичних установ, запровадження нових методів управління й адміністрування, а також механізми забезпечення ефективності витрат і моніторингу, розвиток стратегій поліпшення системи розподілу ресурсів.