У структурі паразитарної захворюваності лямбліоз посідає друге місце. Згідно з визначенням ВООЗ це будь-який випадок інфікування лямбліями, як із клінічними проявами, так і безсимптомний. Захворюваність на лямбліоз досить висока: щорічно у світі заражаються близько 200 млн людей. Але найбільше страждають діти — 355 випадків на 100 тис. дитячого населення. Та фактично цю цифру можна помножити на 5, а то й на 10: у клінічній практиці часто доводиться стикатися з хронічним перебігом цієї хвороби.
Високі показники поширення лямбліозу мають кілька причин. Насамперед лямблії надзвичайно стійкі до факторів зовнішнього середовища, не піддаються руйнуванню під дією ультрафіолетового опромінення, яке застосовується в стаціонарах. Ще однією причиною поширеності цієї паразитарної інфекції у країнах пострадянського простору є незадовільне забезпечення населення доброякісною питною водою, забруднення відкритих водоймищ неочищеними каналізаційними стоками. Також велике значення мають особливості кислотоутворення, жовчовиділення й харчування людини, зокрема надмірна кількість легкозасвоюваних вуглеводів у раціоні й недостатнє вживання продуктів з рослинною клітковиною, харчовими волокнами (овочів, фруктів, круп’яних виробів). Крім того, негативну роль відіграє прийом антибіотиків, особливо дітьми дошкільного віку: надлишковий бактеріальний ріст, порушення мікроекології в тонкому кишечнику створюють всі умови для прогресування лямбліозу.
Лямбліоз: багатогранні прояви хвороби
Без лабораторної діагностики не можна з впевненістю стверджувати, що людина хвора на лямбліоз. Це захворювання не має яскраво виражених діагностичних, клінічних ознак, тому необхідно враховувати сукупність різних проявів інфекції і підкріплювати діагноз даними лабораторних досліджень.
Клінічна картина лямбліозу — це насамперед гастроентеральний симптомокомплекс. У різних пацієнтів відзначаються різні симптоми: біль у животі, частіше в навколопупковій області, та диспепсичні явища, пов’язані з підвищенням інтрадуоденального тиску (нудота, гіркота в роті, іноді блювота, здуття живота). Це пов’язано з тим, що лямблії паразитують у дванадцятипалій кишці: вони вражають ентероцити, які забезпечують гідроліз основних поживних речовин вуглеводних компонентів їжі. Тому при лямбліозі формуються симптоми здуття живота, непереносимість молочних продуктів, особливо цільного коров’ячого молока. У частини хворих трапляються нестійкі випорожнення — як кашкоподібні, так і рідкі. Окрім того, кал може містити велику кількість слизу, а іноді мати зловонний запах і характерний жирний блиск при мікроскопії. Якщо джерелом зараження лямбліозом була вода, то хвороба йде по типу гострого гастроентериту. При хронічному перебігу лямбліозу можуть спостерігатися клінічні симптоми гастродуоденіта, біліарної дисфункції, ураження верхнього відділу тонкого кишечнику. Характерний біль у правому підребер’ї зустрічається у 15-16% хворих. Часто він спровокований прийомом їжі, але може бути і не пов’язаний із цим, що ускладнює постановку діагнозу.
Симптоми лямбліозу у дітей дошкільного та шкільного віку
У дітей дошкільного та шкільного віку рідко буває гострий початок захворювання, частіше з перших днів хвороба має млявий, хронічний перебіг. Відзначаються відрижка, біль в області пупка, нудота, рідше — відчуття гіркоти й кислого присмаку в роті, епізодично — тенденція до запорів або проносів.
Симптоми лямбліозу в новонароджених
Особливу увагу слід приділити симптомам лямбліозу в новонароджених і малюків перших місяців життя — у них клінічна симптоматика досить яскрава. Для дослідження кишкових дисфункцій у дітей (насамперед кишкових кольок) найчастіше проводять аналіз калу на мікрофлору кишечнику. При цьому виявляється золотистий стафілокок, нерідко кандиди. Лікування різними препаратами, в тому числі й антибактеріальними, не завжди є ефективним, тому що більшість антибіотиків і фагів не впливає на лямблії, і вся симптоматика так чи інакше поновлюється.
Періодично діти, хворі на лямбліоз, потрапляють до алергологів. Алергічні прояви (шкірні та респіраторні) лямбліозу неспецифічні: це можуть бути як гострі алергічні реакції, так і хронічні захворювання (бронхіальна астма, атопічний дерматит). Особливості алергічних проявів при лямбліозі: досить важкий перебіг, відсутність відповіді на традиційну терапію атопічного дерматиту, поширений характер ураження шкіри і безперервно рецидивуючий перебіг. Іноді трапляються своєрідні дерматологічні прояви лямбліозу: кореподібний висип у дітей першого року життя, кропив’янка, набряк Квінке, фолікулярний точковий кератоз, нерівномірне забарвлення шкіри, іктеричність, ксероз, синдром Ендрюса з ізольованим ураженням долонь і підошов, хейліт. Кропив’янка (з елементами округлої і подовженої форми) супроводжується вираженим свербінням. Ефект застосування антигістамінних та сорбуючих препаратів короткочасний, кропив’янка має рецидивуючий перебіг. У дорослих кропив’янка на тлі лямбліозу протікає особливо важко (гострі алергічні реакції у вигляді набряку Квінке, блефарит), з порушенням якості життя, причому без будь-яких провокацій чи харчових погрішностей.
Симптом, який досить часто асоціюється саме з лямбліозом, — фолікулярний кератоз, що спостерігається в основному на зовнішній поверхні плечей: жорстка гусяча шкіра, іноді з білими округлими бляшками. Цей стан не викликає свербіння, не порушує якості життя пацієнта — все це провокує перехід захворювання в хронічну форму. Ще один стан, асоційований із лямбліозом, — ксероз (суха шкіра, лущення п’яток), особливо взимку. За допомогою різних емульсій, кремів таку шкіру можна пом’якшити, але періодично ксероз буде поновлюватися. Може спостерігатися ізольоване ураження підошов та долонь, і при цьому шкіра злазить із кінчиків фаланг. Пальці нагадують старечі (можуть бути уражені всі пальці або тільки один), відзначається підвищена больова чутливість, але до долонь лущення не доходить. Без усунення першопричини таких порушень — зараження лямбліями — позбавити пацієнта дерматологичної симптоматики вкрай складно.
Нерідко у хворого відзначаються різні неврологічні прояви та вегетативні порушення з боку нервової системи. Лямблії навіть називають «паразитом туги і печалі». Вегетативні прояви повинні бути приводом для детального обстеження. До них належать підвищена нервова збудливість, плаксивість, головні болі, запаморочення, неспокійний сон, слабкість, серцебиття. Проведення специфічного протипаразитарного лікування виявляється найбільш ефективним та оптимальним засобом для купірування всіх цих симптомів.
Діагностичні можливості
Які ж показання до обстеження на лямблії у дорослій практиці й у педіатрії? Досить довго лікарі спиралися на методичні вказівки 2004 року, але в 2013-му був затверджений новий протокол діагностики та лікування лямбліозу в дітей. Показання: діарея невстановленої етіології, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, депресія, дерматити, кропив’янка, екзема, нейродерміт, імунодепресивні стани, бронхіальна астма, нейроциркуляторна дистонія, дисбіоз, нав’язлива нудота без явних клінічних симптомів, тривалий субфебрилітет неясної етіології, контакт із хворим на лямбліоз/паразитоносієм, стійка еозинофілія. До речі, рівень еозинофілів підвищується досить суттєво (6-9%), і це є одним із показань для обстеження на лямбліоз.
Універсального методу діагностики лямблиозу, який вважається оптимальним, немає. Застосовуються неінвазивні та інвазивні методи досліджень, до останніх відносять усі ендоскопічні маніпуляції й дослідження за допомогою імуноферментного аналізу крові на антитіла до лямблій. Неінвазивний метод діагностики — це мікроскопія калу, обов’язково триразова, з інтервалом. Згідно з описом у медлітературі період цистовиділення 8-14 днів, відповідно, саме цей інтервал необхідний для діагностування лямблій у калі або для імуноферментного аналізу копрофільтрів на наявність антигену. Імуноферментний метод має досить низьку ефективність (36-37%) порівняно з копроскопією (96%) або ПЦР (80%).
Для постановки діагнозу і проведення протилямбліозного лікування необхідний пошук як вегетативних форм, так і цист. Вегетативна форма виявляється або в теплому дуоденальному вмісті, або в рідких випорожненнях, тому цю форму частіше діагностують в інфекційних стаціонарах, оскільки йде прискорений багаторазовий пасаж кишкового вмісту. При хронічному перебігу лямбліозу, коли клінічна картина не настільки яскрава, поставити діагноз допоможе виявлення цист. Це вже підстава для проведення специфічної протилямбліозної терапії. Але слід мати на увазі, що через 2 години більшість цист змінюють свою форму, трофозоїти втрачають рухливість, відповідно, точність діагностики знижується.
Комплексне лікування лямбліозу
Основна мета лікування лямбліозу — це ерадикація лямблій із кишечнику.
Є умови, які сприяють існуванню лямбліозної інфекції, тому необхідно зменшити кількість вуглеводів у раціоні, збільшити кількість білків і харчових волокон. Протягом усього періоду лікування лямбліозу застосовують жовчогінні препарати. Призначають ентеросорбенти, особливо в тих випадках, коли хворі на лямбліоз страждають на алергію. Оскільки лямблії живуть у тонкому кишечнику та уражають ентероцити, необхідно застосовувати сорбенти з цитомукопротекторним ефектом, наприклад діоктаедричний смектит. Лямблії порушують процес виділення ферментів, відповідно,
обґрунтоване застосування панкреатичних ферментів на тлі дискінетичних розладів з боку гепатобіліарної системи для поліпшення жовчовиділення. Слід зауважити, що застосовують не лише жовчогінні препарати, але й ті, що поліпшують моторику жовчного міхура, а також спазмолітики, прокінетики або пробіотики (якщо є необхідність відновити склад мікрофлори кишечнику). При загостренні алергічних захворювань призначають антигістамінні препарати.
Протилямбліозні препарати, які використовувалися впродовж багатьох років: метронідазол, тинідазол,орнідазол, зараз утратили актуальність, особливо в педіатричній практиці. Найоптимальнішими є застосування ніфурателу, як альтернатива — альбендазолу (переважно при поєднаній глистно-паразитарній інвазії). Сьогодні ніфурател є препаратом стартової терапії для лікування лямбліозу у дітей: 4-5-денна терапія забезпечує повне виліковування. На тлі застосування такої терапії у 97,5% випадків не відзначається будь-яких побічних ефектів.
Окремо приділяється увага певній системі протиепідемічних заходів в осередках інфекцій, зокрема санації сімейних вогнищ, оскільки вологі рушники, посуд, засоби гігієни стають джерелом поширення інфекції.
Тетяна Приходько, «ВЗ»
