Пацієнти переконані, що медпрацівники мають бути суворо покарані за будь-які дії, що негативно вплинули на здоров’я людини. Водночас медики схильні пояснювати несприятливі результати своєї діяльності зростанням складності хвороб і недосконалістю медичних технологій. Що ж таке лікарська помилка та яка передбачена відповідальність за неї?
ВЗ Сьогодні у ЗМІ дедалі частіше говорять про лікарські помилки. Лікарі почали більше помилятися чи далася взнаки свобода слова?
Галина Миронова, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук УкраїниВЗ Тобто цей термін можна трактувати по-різному?
— За максимально розширеним тлумаченням, до лікарських помилок належать усі недоліки у процесі лікування та медичного обслуговування, що виникають внаслідок невідповідності такого лікування чинним стандартам якості надання медичної допомоги. Цей підхід було запропоновано ще М. І. Пироговим, який класифікував лікарські помилки з урахуванням етапів медичного процесу: діагностичні, тактичні, технічні, деонтологічні. Нині також існує аналогічний поділ лікарських помилок: діагностичні, тобто пов’язані з установленням діагнозу (вибір методів досліджень, оцінка їх результатів, неповне обстеження хворого, помилки діагностичних маніпуляцій); лікувальні (тактичні, технічні помилки при лікувальних маніпуляціях); організаційні (адміністративні, документальні, деонтологічні). Втім цей підхід не можна застосувати до правової кваліфікації дій (або бездіяльності) медичного працівника, оскільки таким чином фактично нівелюються ступінь його вини і характер відповідальності. Наприклад, абсолютно неправильно об’єднувати в поняття «помилка» такі різні за своєю правовою ознакою дії лікаря, як «неповне використання лабораторних ресурсів» (за відсутності зазначених ресурсів) та «неправильні умови, режим і доза застосування препаратів» (як приклад — призначення одночасного прийому 2 препаратів, що доказово призводить до медикаментозної взаємодії та підвищує ризик розвитку негативних ускладнень).
Інші автори вважають, що помилкою є не всі неправильні дії лікаря, а тільки ті, що зумовлені випадковим збігом обставин або недосконалістю медичної науки і техніки. На їх думку, помилкою слід вважати тільки ті несприятливі наслідки лікування, яких лікар не міг передбачити й уникнути. Саме на цьому наполягав академік І. В. Давидовський, зазначаючи, що до лікарських помилок слід відносити лише «добросовісні» помилки, що базуються на недосконалості сучасного стану медичної науки та методів дослідження або ж спричинені особливостями перебігу захворювання окремого пацієнта. Тобто при цьому виключається недбалість, несумлінність, байдужість медичного працівника.
Деякі ж автори навпаки вважають, що медичні помилки — явище, близьке до поняття злочинної недбалості. На їх думку, помилкою є завідомо неправильні, навмисні діяння, які передбачувано мали призвести до негативного результату. І при цьому несприятливий ефект лікування виявився цілком прогнозованим результатом дій (або бездіяльності) медпрацівника, спричиненим його злочинним незнанням чи умислом.
Існують й інші трактування лікарської помилки. Та чим більше виникає визначень і тлумачень, тим менше ясності в цьому питанні. Єдине, що доводить така множинність, це неможливість та недоцільність «підведення» під один знаменник усіх випадків лікарських помилок.
ВЗ Як трактує це поняття закон?
— Справа в тому, що поняття «лікарська помилка» взагалі не зустрічається в законодавчій базі жодної держави, в тому числі й України. Тобто юридично не існує нормативно визначеної сукупності дій або бездіяльності, які б отримали правову кваліфікацію лікарської помилки та передбачали відповідні зобов’язання і відповідальність. Фактично це означає, що лікарська помилка по-різному оцінюється у медичній та юридичній площинах. Тож застосування поняття «лікарська помилка» має сенс лише в контексті оцінки професійної діяльності лікаря за медичними критеріями. Саме тому доцільно використовувати це поняття у клінічному аспекті, у процесі виявлення, аналізу, узагальнення та обговорення недоліків надання медичної допомоги — виключно з метою їх урахування та мінімізації.
Юридична ж оцінка несприятливих результатів лікування не може оперувати вкрай неоднозначним поняттям «лікарська помилка». Така оцінка стосується неналежного надання медичної допомоги, що є наслідком дефектної роботи медичного персоналу. Оскільки найважливішими для медичного працівника є правові наслідки, проблема правової оцінки дефектів медичної допомоги полягає в розв’язанні низки юридичних питань: кваліфікації несприятливого результату; з’ясуванні аспектів вини; визначенні правових механізмів відповідальності чи підстав для звільнення від відповідальності медичних працівників на засадах цивільного або кримінального права, практичних механізмів відшкодування шкоди пацієнтові тощо. Юридичними наслідками для лікаря, дії або бездіяльність якого спричинили неналежне надання медичної допомоги, є цивільно-правова чи кримінально-правова відповідальність або звільнення від відповідальності.
ВЗ Невже лікар може уникнути відповідальності за неналежне надання медичної допомоги?
— Згідно зі ст. 614 Цивільного Кодексу України (далі — ЦК України) підставою для притягнення до відповідальності за порушення зобов’язання є вина виконавця (умисел або необережність). Якщо ж лікар не може виконати свій обов’язок не з власної вини, з нього знімається юридична відповідальність. Підставами для звільнення від відповідальності за неналежне надання медичної допомоги є випадок, непереборна сила (форс-мажор), а також провина пацієнта або замовника послуги. Зокрема, ЦК України передбачено звільнення особи від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це сталося внаслідок випадку або непереборної сили (ст. 617).
У законодавстві не надано чітких критеріїв випадку як причини дефекту медичної допомоги і підстави звільнення лікаря від відповідальності. Приміром, таким випадком не вважається неналежне надання медичної допомоги через відсутність необхідних ліків, апаратури тощо. Втім, ключем до розуміння сутності та адекватної кваліфікації юридичного випадку може бути правило ст. 614 ЦК України, за яким особа визнається невинуватою, коли доведе, що вжила всіх залежних від неї заходів щодо належного виконання своїх обов’язків. Цим законодавець визнає існування не залежних від особи (не контрольованих нею) чинників, у деяких ситуаціях вплив непередбачуваних обставин набуває критичного значення. «Випадок» у медичній сфері — це неможливість передбачити негативні наслідки, які можуть призвести до дефектів медичної допомоги та заподіяти шкоду пацієнтові. Основна ознака випадку не в тому, що медичний працівник не знав або не міг знати про можливість його настання, а в тому, що він є непередбачуваним.
Як правило, йдеться про несприятливий збіг обставин або недосконалість науки і техніки, тобто дефекти медичної допомоги не є результатом безвідповідального ставлення лікаря до своїх обов’язків, неуцтва чи злочинної дії. Зокрема, це стосується і сучасних фармацевтичних препаратів та медичних технологій, які в застосуванні одночасно з позитивним ефектом можуть мати небажані приховані небезпеки.
Отже, з правової точки зору випадком у медичній сфері є подія або її наслідки, що могли не настати, але мали місце лише через неможливість їх передбачення медичним працівником або через раптовість їх настання. Випадок виключає вину виконавця, тому для звільнення від цивільно-правової відповідальності за неналежне надання медичних послуг через випадок медпрацівник повинен довести відсутність своєї вини, обґрунтувати, що його дії або бездіяльність не могли бути причиною настання негативних наслідків медичної послуги.
ВЗ Що може бути непереборною силою для надання медичної допомоги?
— Взагалі під поняттям непереборної сили розуміють надзвичайні явища техногенного, природного або екологічного характеру, які унеможливлюють надання послуги. Згідно з п. 1 ч. 1 ст. 263 ЦК України це надзвичайна або невідворотна за даних умов подія.
Існує певна специфіка непереборної сили як підстави звільнення від цивільно-правової відповідальності за неналежне надання медичних послуг. Адже ефективність лікування обумовлена багатьма чинниками, серед яких є й такі, що не залежать від суб’єкта надання медичної допомоги. Приміром, сучасні можливості медицини мають свої межі. До того ж навіть належним чином надана медична допомога не врятує людину, яка отримала ушкодження, несумісні з життям, або є невиліковно хворою.
Особливого значення у кваліфікації дефекту медичної допомоги як наслідку дії непереборної сили набуває саме неможливість запобігти їй засобами, наявними у виконавця в конкретних умовах, навіть у ситуації, коли про її виникнення відомо заздалегідь. Наприклад, якщо лікар усвідомлює можливість негативних наслідків хірургічного втручання, він повідомляє про це пацієнта і за його згоди проводить операцію. Виникнення нетипового й неочікуваного ускладнення, якого лікар не зміг уникнути у межах своїх фізичних, технічних та інших можливостей, також може бути підставою для кваліфікації такої події як наслідку дії непереборної сили.
Втім практикуючим лікарям слід взяти до уваги наступне. Хоча непереборна сила й характеризується об’єктивною невідворотністю, медики зобов’язані чинити опір її негативному впливу всіма можливими засобами. У разі негативного результату хірургічного втручання медичні працівники повинні вживати всіх можливих заходів для зменшення його впливу, зокрема шляхом проведення реанімаційних дій тощо.
До переліку обставин непереборної сили (залежно від конкретної клінічної та юридичної оцінки ситуації) можуть потрапити такі, що пов’язані з індивідуальними особливостями пацієнта: незвична анатомічна будова чи вроджені аномалії того або іншого органу; атиповий перебіг захворювання; індивідуальні алергічні й токсичні реакції на діагностичні маніпуляції та введення лікарських засобів; раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) внаслідок індивідуальної реакції на медичні втручання. А також ті, що стосуються обмеженого науково-технологічного рівня надання медичної допомоги та спричинені недосконалістю існуючих способів діагностики і лікування. До таких обставин можуть бути віднесені й раптові соціально-політичні зміни.
З’ясовувати наявність тих чи інших обставин у кожному конкретному випадку потрібно з урахуванням умов та можливостей окремого виконавця медичних послуг. Тобто в одному випадку (приміром, через технічне та кадрове забезпечення) обставини були непереборними, в іншому, можливо, їх можна було б уникнути. У першому випадку виконавця звільнять від відповідальності за неналежне надання медичних послуг (через визнання негативного результату наслідком дій непереборної сили), у другому — ні.
Перелік імовірних негативних подій, що звільняють від відповідальності, може бути закріплений у договорі про надання медичних послуг у розділі «Форс-мажор».
Звільнення лікаря від відповідальності з вини пацієнта ґрунтується на правилі ч. 6 ст. 10 Закону України «Про захист прав споживачів» від 02.05.1991 р. за №1023-XIIІ. Провина замовника медичної послуги чи пацієнта може спричинити дефекти медичної допомоги через невиконання замовником (чи пацієнтом) своїх обов’язків або через умисне вчинення ними дій, що перешкоджають належному наданню медичних послуг. До таких дій пацієнта можна віднести недотримання рекомендацій лікаря: невиконання режиму лікування, правил прийому препаратів тощо.
Таким чином відсутність вини медичних працівників звільняє їх від відповідальності за неналежне надання медичної допомоги, оскільки при добросовісному виконанні своїх обов’язків медпрацівник не передбачав або не міг передбачити чи не міг усунути настання несприятливих наслідків. Це стосується, наприклад, лікаря, який добросовісно й кваліфіковано здійснював обстеження хворого, але встановив неправильний діагноз через нетиповий перебіг хвороби чи недосконалі методи діагностики. Або ж хірурга, який при здійсненні адекватного підготовленого оперативного втручання, приміром, ушкоджує артерію при її нетиповому розташуванні. Також не тягнуть за собою юридичної відповідальності дії або бездіяльність медпрацівника, що не призвели до порушень законодавства, прав пацієнта й заподіяння шкоди здоров’ю чи життю хворого, — вони перебувають у площині етики та деонтології.
Отже, юридична відповідальність настає не за фактом лікарської помилки (дефекту меддопомоги), а за умови скоєння правопорушення або злочину, що спричинили негативні наслідки.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
