Хронічна хвороба нирок: як зупинити прогресування?

Із 2002 року за ініціативи Національної нефрологічної спілки США (NKF-K/DOQI) в сучасній нефрології використовується поняття хронічної хвороби нирок (CKD — chronic renal disease) та класифікація її стадій. Термін «хронічна хвороба нирок» (ХХН) був запропонований саме з огляду на роботу сімейного лікаря, який найчастіше першим визначає ураження цього органу. Проблема надзвичайно актуальна та вимагає уваги, адже за даними світових нефрологічних організацій на ХХН страждають щонайменше 10% дорослого населення розвинутих країн Європи та США. 

Критерії визначення хронічної хвороби нирок

Дмитро Іванов, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, завідувач кафедри нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО ім. П. Л. Шупика

Пацієнт має хронічну хворобу нирок, якщо підтверджено будь-який із наступних критеріїв:

1. пошкодження нирок тривалістю >3 міс., що виявлено за їх структурними або функціональними порушеннями, зі зниженням ШКФ або без нього, та проявляється 1 або більше з наступних ознак
   • порушення в аналізах крові або сечі;
   • порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях;
   • порушення, виявлені при біопсії нирки;
2. ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 протягом >3 міс., з іншими ознаками пошкодження нирок, наведеними вище, або без них.

Виявлення чинника захворювання дозволяє призначити специфічну терапію та значно відтермінувати розвиток хронічної ниркової недостатності.

При можливості визначення причинного фактора діагноз може бути сформульований таким чином: «ХХН IV стадії: аутосомно-домінантний полікістоз нирок, дорослий тип, артеріальна гіпертензія 2-го ст., дефіцитна анемія 1-го ст.»

Маркери наявності хронічної хвороби нирок

Головний маркер ХХН — артеріальна гіпертензія. Під гіпертензією при ХХН розуміють підвищення АТ до 130/85 мм рт. ст. і вище (ІІ стадія гіпертензії у даному випадку починається із САТ 150, а не 160 мм рт. ст., як прийнято в кардіології). Гіпертензія може бути причиною хронічної хвороби нирок, і навпаки — хронічна ниркова недостатність (ХНН) як предиктор ХХН завжди виникає за рахунок розвитку гіперактивності симпатичної системи та еритропоетинзалізодефіцитної анемії.

Мікроальбумінурія, що найчастіше визначається при діабеті, або будь-який ступінь протеїнурії (за наявності гіпертензії та при загальному обстеженні пацієнта) є також маркерами ураження нирок. І, насамкінець, рівень швидкості клубочкової фільтрації є ще одним важливим показником ураження нирок.

Якщо вимірювання АТ для діагностики гіпертензії або визначення протеїнурії (мікроальбумінурії) у загальному аналізі сечі не викликає труднощів, то розрахунок ШКФ є досить копітким і наздзвичайно важливим. Слід звернути увагу, що стадії хронічної хвороби нирок визначаються згідно з ШКФ, а не з огляду на креатинін крові. Це пов’язано з тим, що креатинін крові починає збільшуватись, коли ШКФ зменшується наполовину від нормальної. Тобто гіперкреатинінемія спостерігається за наявності понад 50% непрацюючих нефронів. Крім того, відмінності між клінічними лабораторіями у калібровці креатиніну сягають 20%, тому пропонується взагалі відмовитися від рутинного визначення ШКФ (проби Реберга — Тареєва) з причини більш коректного визначення рівня клубочкової фільтрації за даними креатиніну крові із урахуванням маси тіла й віку пацієнта або менш доступного проведення радіонуклідного визначення ШКФ при реносцинтіграфії.
У світі для визначення ШКФ використовують формули, що рекомендовані нефрологічними асоціаціями.

Формули для визначення ШКФ

Формула Cockroft-Gault:

або

Формула MDRD-дослідження

Для переведення сироваткового креатиніну з ммоль/л у мг/дл значення в ммоль/л слід помножити на 0,0113.

Для пацієнтів дитячого віку найчастіше використовується формула Schwartz:

*для хлопчиків старше 13 років – 0,0616

Як уже було зазначено, рівень креатиніну сироватки крові збільшується при зниженні ШКФ понад половину від норми. Крім того, рівень креатиніну крові залежить від віку, статі, раси та площі поверхні тіла пацієнта. Критичним із точки зору прогресування ХХН є зниження ШКФ нижче 60 мл/хв.

Співвідношення ШКФ менше 60 мл/хв з рівнем креатиніну набувають вагомого значення зі збільшенням віку пацієнтів.

До 30 років ШКФ складає в середньому 125 мл/хв, потім починає знижуватись на 1 мл/хв щороку.

Існує перелік станів, за наявності яких ШКФ слід вимірювати за допомогою екзогенних маркерів (інуліну та радіонуклідних досліджень):

• екстремальні розміри тіла (ВМІ менше 19 та більше 35 кг/м2);
• похилий вік;
• вагітність;
• порушення харчування або ожиріння;
• параплегія або тетраплегія;
• хвороби скелетних м’язів;
• вегетаріанська дієта;
• швидкі зміни функції нирок;
• необхідність призначення токсичних ліків, що виводяться нирками, у можливих донорів нирки;
• клінічні дослідження, в яких вплив на ШКФ є першочерговим показником.

Значення протеїнурії

Найчастіше сімейними лікарями хронічна хвороба нирок діагностується за наявності протеїнурії і гіпертензії, у тому числі на тлі цукрового діабету й кардіоваскулярних захворювань, та у пацієнтів із
обтяженим сімейним анамнезом ХХН.

У нормі з сечею виділяється дуже мала кількість білка. Постійно підвищена екскреція білка, як правило, є маркером пошкодження нирок. Екскреція специфічних типів білків, таких як
альбуміни або низькомолекулярні глобуліни, залежить від типу ураження нирок. Підвищена екскреція альбуміну є чутливим маркером ХХН, викликаної цукровим діабетом, гломерулярними хворобами та гіпертензією. Підвищена екскреція низькомолекулярних глобулінів є чутливим маркером деяких типів тубулоінтерстиціальних захворювань.

У цьому значенні термін «протеїнурія» означає підвищену екскрецію з сечею альбуміну, інших специфічних білків або загального білка; «альбумінурія» означає специфічно підвищену екскрецію альбуміну. «Мікроальбумінурія» означає екскрецію альбуміну, вищу за нормальну, але нижчу за рівень, до якого чутливі індикаторні папірці для визначення загального білка.

У більшості випадків для виявлення та контролю протеїнурії слід використовувати випадкові разові порції сечі. Як правило, для цих досліджень немає необхідності у зборі сечі тривалий час (нічні чи добові порції). Бажаною є перша ранкова порція, але випадкові порції прийнятні, якщо ранкова порція не зібрана. У більшості випадків скринінг за допомогою індикаторних папірців для виявлення протеїнурії цілком можливий. Стандартний індикаторний папірець для сечі прийнятний для виявлення підвищеного загального білка (може використовуватись амбулаторно лікарем). Альбумін-специфічні індикаторні папірці прийнятні для виявлення альбумінурії. У пацієнтів із позитивними тестами за допомогою індикаторних папірців (1+ чи більше) протеїнурія має бути підтверджена з використанням кількісних методів (відношення білок/креатинін чи альбумін/креатинін) протягом 3 місяців. У пацієнтів, у яких 2 із 3-х чи більше кількісних тестів, що розділені в часі 1-2 тижнями, виявились позитивними, слід діагностувати персистуючу протеїнурію та призначити їм подальше обстеження.

Метод, що найчастіше використовується в розвинених країнах для виявлення протеїнурії у загальній практиці, — це індикаторний папірець, який у першу чергу виявляє альбумін і є нечутливим до низькомолекулярних білків. Кольорова реакція між альбуміном сечі та тетрабромфеноловим синім дає різні відтінки зеленого забарвлення залежно від концентрації альбуміну в зразку. Навпаки, коли клінічні лабораторії визначають «загальний білок», обладнання фіксує як низько-, так і високомолекулярні глобуліни — додатково до альбуміну. В Україні індикаторний папірець використовується досить рідко.

Практичні аспекти лікування хронічної хвороби нирок

Основна мета у гальмуванні ХХН — нормалізація артеріального тиску. Bраховуючи, що цукровий діабет є найчастішою причиною хронічної ниркової недостатності, антигіпертензивні препарати з діабетогенними властивостями не можуть бути першим рядом вибору. Отже, бета-блокатори й діуретики не використовують на початку терапії гіпертензії у пацієнтів із діабетичною нефропатією.

Основні положення щодо лікування гіпертензії у хворих на хронічну хворобу нирок:

•  для всіх ступенів ХХН цільовим АТ є 130/80 мм рт. ст.;
•  для всіх пацієнтів із ХХН повинна розглядатися можливість призначення фармакологічної терапії з метою уповільнення прогресування ниркової хвороби;
•  білок у сечі в доповнення до АТ має відстежуватися для встановлення відгуку на антигіпертензивні препарати;
•  ІАПФ або БРА є препаратами, яким надається перевага в лікуванні діабетичної нефропатії та недіабетичних уражень нирок із протеїнурією;
•  діуретики повинні застосовуватись у більшості пацієнтів (таким чином більшість пацієнтів потребує комбінованої терапії ІАПФ БРА II1 + діуретин);
•  підбір додаткових препаратів, що зменшують кардіоваскулярний ризик, для досягнення цільового тиску має здійснюватись згідно з JNC 7;
•  пацієнти з ХХН є групою більш високого ризику виникнення ускладнень фармакологічної терапії, ніж загальна популяція, і, відповідно, потребують пильного нагляду;
•  модифікація стилю життя для зменшення АТ і ризику кардіоваскулярної патології повинна рекомендуватися всім пацієнтам із ХХН.

Згідно з цими рекомендаціями ХХН прирівнюється до коронарної хвороби серця. Вибір ІАПФ для лікування ХХН обумовлений ефектами ангіотензину II, що реалізуються в нирках. Згідно з ЕSС 2004 ІАПФ абсолютно показані (клас 1, рівень А) всім пацієнтам із симптоматичною серцевою недостатністю, зниженим серцевим викидом (функціональний клас ІІ-IV) та лівошлунковою систолічною дисфункцією, які є найчастішими безпосередніми причинами смерті хворих на ХХН. Можливість суттєво впливати на рівень креатиніну за наявності ХХН та ХНН значно обмежує застосування ІАПФ, що виводяться нирками. Експерти Європейського товариства кардіологів (ЕSС 2004) пропонують зменшувати дозу ІАПФ у пацієнтів із серцевою недостатністю при досягненні рівня креатиніну крові більше 221 мкмоль/л або гіперкаліємії понад 5 ммоль/л. При цьому найбезпечнішими при ХХН є ІАПФ, що виводяться позанирково: зофенаприл, моноприл, спіраприл, трандолаприл, моексиприл. Тому вибір препарату групи ІАПФ повинен здійснюватись із урахуванням можливого негативного впливу на функцію нирок та бажано на підставі доказів РКД.

Інша група — БРА II1 (сартани) також позиціонуються як препарати для лікування ХХН із урахуванням виведення позанирковим шляхом. Низка досліджень свідчить про ефективність сартанів у редукції лівошлункової гіпертрофії та зниженні серцево-судинної смерті, розвитку інфарктів і інсультів (LIFE і REGAAL: лозартан проти атенололу; ТЕLМАR: телмізартан проти метопрололу). При однаковому зниженні АТ БРА II1 ефективніші за інші антигіпертензивні препарати в зниженні мікроальбумінурії. При цьому ренопротекторні властивості сартанів більш характерні для високих доз. Слід також зазначити, що ефективність сартанів у зниженні мікроальбумінурії не залежить від поліморфізму ренінангіотензинового гену, а його визначення не є необхідним для призначення ІАПФ та БРА II1 згідно зі світовими настановами.

Ліпідознижуюча терапія є складовою захисту судин у корекції АТ. Згідно з рекомендаціями АСР (Аmerican Соllegе of Physician) статини слід використовувати для первинної профілактики ускладнень цукрового діабету (ЦД) та інших кардіоваскулярних ризик-факторів при ЦД 2-го типу. Для вторинної профілактики кардіоваскулярних захворювань та смертності в усіх пацієнтів із визначеним ураженням коронарних артерій і ЦД 2-го типу доцільно призначення ліпідознижуючої терапії.

Серед діуретиків перевага надається петльовим (ESC, EASD, 2007) та тим, що не мають негативного впливу на ліпідний обмін — тіазідоподібним індапаміду та ксипаміду. Серед петльових, імовірно, більш привабливий торасемід, що має кращі показники виживаності при прямому порівнянні з фуросемідом (дослідження TORIC) — дозування: 10-20 мг/добу протягом 3-5 днів, потім двічі на тиждень.

Серед кальцієвих блокаторів традиційно вважається доцільним застосування недигідроперидинового ряду. Разом із тим доказова база при ХХН указує на можливість ефективного застосування леркандипіну (дослідження ZAFRA) — 10 мг двічі на добу. Аналіз фармакодинаміки кальцієвих блокаторів указує на можливість ефективного застосування також фелодипіну (10 мг двічі на добу). За наявності серцевої недостатності, яка є провідною причиною смертності пацієнтів із ХХН, рекомендовані наступні бета-блокатори: метопролола сукцінат, небіволол, бісопролол, карведилол. При поєднанні серцевої недостатності й діабету — метопролола сукцінат, бісопролол, карведилол (ESC, EASD, 2007), за наявності метаболічного синдрому — карведилол (коріол) та небіволол (небілет) (ESC, ESH, 2007). Цікавим є визначення терапевтичних доз останнього у США: від 5 до 40 мг.

Але зазначається, що збільшення дози від 30 до 40 мг/добу не супроводжується подальшим зниженням АТ.

Основна комбінація тотальної протекції нирок за наявності АТ вище 130/90 мм рт. ст. сьогодні виглядає так:

•  антигіпертензивна, антипроліферативна й гіпопротеїнурична терапія: сартан+ІАПФ+моксонідин+індапамід (тіазидний діуретик 12,5-25 мг/спіронолактон 25 мг (за відсутності ЦД);
•  терапія ниркової анемії: залізо+еритропоетинстимулюючий агент;
•  зниження шлаків і фосфору (за необхідності): кальцій-D3, або ренагель+кетостерил (аміностерил), або ентеросорбент (поліфепан);
•  ліпідознижуюча терапія.