У планах нових реформ з’явився креатив — гонорари лікарів.
Цивілізоване розуміння гонорарів — це оплата додаткових послуг фахівця. В Україні їх розцінюють як «відбілювання» хабарів чи легалізацію подяк пацієнтів. І те, й інше наводить на роздуми. Це дійсно війна з корупцією в медицині чи держава намагається перекласти свій обов’язок «прогодувати» лікаря на плечі відтепер завжди «вдячного» пацієнта?
Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор права
Костянтин ТРІНУС, лікар-невропатолог, доктор медичних наукБезумовно, така система «розрахунків» є несправедливою по відношенню як до лікаря, так і до пацієнта. Усі ми чекаємо змін. Одним з елементів реформування галузі, як заявили у МОЗ, може стати запровадження офіційних гонорарів для лікарів, які суворо обліковуватимуться, і це буцімто дасть гідну відсіч корупції. Поміркуймо, чи це спрацює?
Існує 4 джерела фінансування лікаря.
Перше — заробітна плата, яку він гарантовано отримує від роботодавця (держави чи приватного власника). За цю зарплату лікар зобов’язаний надавати чітко окреслений спектр медичних послуг у чітко відведений час.
Якщо пацієнт просить лікаря попрацювати понад норму (посидіти біля ліжка, вийти на роботу у вихідний день, терміново проконсультувати), тоді хворий сплачує лікарю гонорар. Це друге джерело.
Можливе і третє — хабар, тобто гроші, які лікар незаконно вимагає в пацієнта.
І, нарешті, четверте джерело — подяка. Це справа добровільна, лікарю можуть віддячити пацієнти, які задоволені наданими ним послугами, цінують його високу професійність. Дорогі «подяки» оподатковуються згідно з чинним законодавством.
Тож те, що у нас називають гонораром (якщо він буде добровільним), мало б називатися подякою. Бо надання лікарями понаднормових послуг (за що й виплачується справжній гонорар) не може бути поширеним явищем у вітчизняній охороні здоров’я, особливо на первинній ланці, де на дільниці лікар обслуговує іноді до 4 тис. пацієнтів. А от на подяку він може розраховувати, якщо гарно лікуватиме пацієнта.
Вочевидь, ініціатива щодо запровадження гонорарів мала б отримати юридичне підґрунтя — необхідно укласти чіткий перелік тих зобов’язань, які лікар повинен виконувати за свою заробітну плату, а також послуг, котрі офіційно оплачуватимуться через касу медичного закладу чи в інший спосіб. Питання в тому, чи буде це фінансово вигідно самому лікарю? Адже високими такі гонорари не можуть бути, а копійки, додані до мізерних зарплат, не вирішать проблеми, а навпаки, загострять її, змушуючи пацієнтів платити двічі — у касу й лікарю. У найгіршому випадку (він найімовірніший) лікар навіть буде зобов’язаний виконувати «план із гонорарів», що по суті є відображенням нинішньої ситуації у медзакладах і аж ніяк не реформаторським кроком.
У цивілізованому світі лікарю нараховують таку зарплату, щоб він міг гідно прожити на неї. Але при цьому лікар знає: якщо він підвищує свій професійний рівень, турбується про пацієнтів, віддає їм більше, ніж передбачено «регламентом», його гонорари зростатимуть.
На мою думку, в Україні також слід почати з підвищення зарплати лікарям, які й без того працюють багато, часто понаднормово. Змушувати їх докладати додаткових зусиль, аби заробити на прожитковий мінімум, — не дуже гуманно. Так само, як і запроваджувати плату за медобслуговування без «додаткових зусиль» лікаря — нечесно по відношенню до пацієнта.
І не треба боротися з корупцією! Саме слово «боротьба» передбачає постійну наявність «ворога». Чи не краще створити такі умови, щоб приватна медицина взяла на себе частину навантаження державної і стала доступною не лише найбагатшим верствам населення? Як цього досягти? Візьмемо за приклад хоча б Грецію, де, розчарувавшись у безуспішній боротьбі з корупцією силовими методами, свого часу знизили максимальний сумарний податок — до 11%. І одразу ж отримали позитивний результат. Нам також потрібна легка й прозора система оподаткування. І припинення законотворчої вакханалії. Закон має бути законом. Коли ж його починають щодня змінювати, переписувати, приймати поправки й підзаконні акти, які не завжди можна відстежити (не кажу вже — досконало вивчити), тоді годі й говорити про впевненість у завтрашньому дні. А без кардинального реформування галузі, визначення «територій» державної і приватної медицини ми ніколи не вирішимо ані питання доступності послуг, ані проблеми фінансової стабільності лікарів. Жодні половинчасті заходи тут не допоможуть.
Валентина ГРИЩУК, завідувачка відділення експертизи Житомирського обласного інформаційно-аналітичного центру статистикиЧи має бути так званий гонорар лікаря обов’язковим? Ні! Якщо людина хоче віддячити лікарю за хорошу роботу — не бачу в цьому нічого кримінального. Це її добра воля. До речі, у Клятві лікаря, затвердженій Указом Президента України від 15 червня 1992 року №349, також не йдеться про заборону вдячності медикам.
Але абсолютно недопустимо, коли ще до того як людина отримає медичну послугу, з неї вимагають «подяку». Це стосується сьогодні й надання невідкладної допомоги — вона має бути безкоштовною!
Тож моя позиція така: висококваліфіковані фахівці повинні мати гідну оплату праці. І державі слід визначитися, з яких джерел надходитиме ця оплата — з бюджету, від страхових компаній чи від пацієнтів — і напрацювати її механізм. Не повинен лікар думати, де знайти додаткову копійку до своєї копійчаної зарплати. Ганебно виглядає ситуація, коли медик вимушений співпрацювати з фармацевтичними фірмами, виписуючи пацієнтам ліки, які ті йому «рекомендують», — це вже здирництво по відношенню до хворих. У нас просто не цінують справжньої роботи лікаря. Пригадую один випадок, коли наші колеги поїхали за кордон, і там їм довелося звернутися за медичною допомогою. Вітчизняний менталітет «підказав» їм ще й віддячити професору за якісні мед-послуги. Вони записалися на прийом до нього, прийшли і подарували дорогу картину. Вся ця «церемонія» зайняла 10-15 хвилин, а коли «вдячні» українці вийшли з кабінету, помічниця метра виставила їм рахунок… за прийом. Час професора дорогоцінний!
У разі ж легалізації гонорарів (додаткових доходів) має бути передбачена сплата відповідних податків лікарями. Тільки чи будуть медики зацікавлені у легалізації, якщо цей процес обросте бюрократичною тяганиною? Особисто я не вірю в те, що можна легалізувати «подяки» лікарю.
Ірина БОНДАРЕЦЬ, головний позаштатний ендокринолог Департаменту охорони здоров`я Черкаської ОДА, кандидат медичних наукЗвісно, зміни у галузі необхідні. Медпрацівники та пацієнти стомились від невизначеності. Відсутність реформ у сфері охорони здоров’я лише посилює соціальну напругу. Втім, на мою думку, запровадження медичних реформ має бути поетапним і прозорим. І вже на першому етапі необхідно підвищити середню заробітну плату медичних працівників до рівня середньої заробітної плати у промисловості, як того вимагає законодавство. А щодо впровадження гонорарів лікарів та платних послуг у державних медичних закладах, це можна робити лише за умови підвищення рівня життя населення.
Ігор ВІТЕНЬКО, лікар приватно-державної клініки ім. Яна Палфейна м. Гент (Бельгія), громадянин України
Андрій Олійник, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького, завідувач відділу правової роботи Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниУ ст. 49 Конституції України також чітко прописано, що в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно. Конституційний Суд України у своєму рішенні від 29.05.2002 р. за №10-рп/2002 пояснив, що це стосується будь-якої медичної допомоги в будь-якому державному та комунальному закладі. Поняття «безоплатність медичної допомоги» означає неможливість стягування з громадян плати за таку допомогу в будь-яких варіантах розрахунків (готівкових або безготівкових) у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів чи обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо. До речі, ця конституційна норма не забороняє платні медичні послуги — але лише ті, які виходять за межі медичної допомоги (за термінологією ВООЗ — «медичні послуги другорядного значення», «парамедичні послуги»).
Відтак без зміни ст. 49 Конституції України про гонорар як певну плату пацієнта за отриману медичну допомогу, очевидно, слід забути. Можна хіба що встановити порядок і розмір обов’язкового відрахування лікарю — повністю чи певної частини — добровільної пожертви, яку пацієнт сплачував би на рахунок закладу охорони здоров’я (це можна було б врегулювати і нормативно-правовими актами). Але такий заробіток більше схожий на «чайові», а не на власне гонорар.
Нині багато говорять і про перспективу запровадження ліцензування професійної діяльності лікарів (хоча достеменно невідомо, яким буде правовий статус цього ліцензування). Якщо, скажімо, ліцензія надасть лікарю право та можливість в індивідуальному порядку надавати медичну допомогу на засадах самозайнятої професійної діяльності (на зразок адвокатської практики), а не перетвориться на замінник існуючого сертифіката лікаря-спеціаліста, тоді гонорар лікарю можливий. Однак виникає питання — чи буде така модель адаптована для тих лікарів, які працюють у закладах охорони здоров’я? Не кажу, що це неможливо. Але необхідно мати конкретні механізми: змінювати доведеться не лише галузеве законодавство, а й нормативну базу у сфері трудових правовідносин.
І останнє. В той час як з одного боку пропонується узаконення медичних гонорарів, з іншого держава посилює відповідальність у сфері корупції. Зокрема, ст. 184 Кримінального кодексу України передбачає відповідальність за незаконну вимогу оплати за надання медичної допомоги в державних чи комунальних закладах охорони здоров’я (йдеться про вимогу оплати на користь самої установи). Якщо ж неправомірну вигоду за надання медичної допомоги отримує медпрацівник, його дії підпадають уже під ознаки злочину, передбаченого чч. 3,4 ст. 354 ККУ. Під неправомірною вигодою мається на увазі не лише фактичне її отримання, а й прийняття пропозиції, обіцянки, вимагання і навіть прохання. До речі, якщо сьогодні існує мінімальний розмір неправомірної вигоди для визнання такого діяння кримінальним (913 грн), то з 26 квітня 2015 р. із введенням у дію нового Закону України «Про запобігання корупції» мінімальну межу взагалі вилучено.
Ігор Матковський, головний лікар Вінницького обласного центру профілактики та боротьби зі СНІДомУ багатьох країнах лікар від хворого не прийме навіть коробку цукерок. Визнання спеціаліста — в тому, що пацієнти обирають саме його, адже чим більше пацієнтів, тим більше він заробив.
Можливий і такий варіант: на перехідному етапі гонораром лікаря вважати благодійні внески чи плату за медичні послуги. Але тоді потрібно розробити обґрунтований прейскурант таких послуг; документувати всі внески й обкладати їх податком; відраховувати певний відсоток від гонорару на користь лікувального закладу (адже фахівець використовує приміщення, обладнання лікарні тощо); визначити категорію працівників, які матимуть пільги, чітко розмежувати поняття гонорару і хабара: плата за медичну послугу — гонорар, стимул для лікаря і розвитку закладу, а плата за безпідставний лікарняний, липовий діагноз тощо — хабар, і з цим треба боротися.
