З антитерористичної операції повертаються тисячі бійців та командирів Українських Збройних Сил і Національної гвардії. Життя, що протягом року було для них виключно чорно-білим, починає набувати кольорів. Але, щоб воно остаточно перетворилося на повноцінне, багатьом із колишніх воїнів доведеться здолати ще один рубіж — посттравматичний стресовий розлад. Що це — серйозна хвороба чи звичайний нервовий зрив, як діагностувати та чим лікувати? На ці питання відповідає Наталія Марута — заступник директора з науково-дослідної роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України.
Герой нашого часу
Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) може стати по-справжньому негативним «героєм нашого часу», якщо цю патологію вчасно не розпізнати і не зупинити. Уже встановлено, що приблизно 20% людей, які стали учасниками екстремальних подій, отримують у спадок синдром ПТСР. Наукова громадськість, керівництво МОЗ України, фахівці з психіатрії та психології одностайно вважають: пацієнтів із посттравматичними стресовими розладами не слід лікувати в психіатричних клініках та відділеннях, тому сьогодні поставлено завдання створити спеціалізовані центри в усіх регіонах. Лікування цієї патології стало задачею широкого кола медиків та психологів. Але вона має свої особливості, тому ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» розробив для лікарів таких центрів рекомендації щодо визначення умов, в яких виникають подібні клінічні прояви, діагностичних критеріїв, фармако- та психотерапії.
Про наслідки екстремальних подій в Україні
Наталія Марута, заступник директора з науково-дослідної роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки УкраїниНасамперед слід назвати і вирізнити групи осіб, які піддаються посттравматичним стресовим розладам. По-перше, це, звичайно, бійці Збройних Сил та Національної гвардії. По-друге — жителі регіону, охопленого війною, та біженці, вимушені переселенці. По-третє — родичі військовослужбовців, які беруть участь у бойових діях. І остання група — полонені. Ці контингенти зазнали абсолютно різних психогенних впливів, тому до них слід застосовувати різні алгоритми медичної та психологічної допомоги. Однаковою може бути хіба що фармакотерапія.
І про це лікарям слід знати.
Клінічна картина психологічних наслідків екстремальних подій у цих контингентів представлена широким спектром різних за структурою і вираженістю розладів — від психологічно зрозумілих реакцій і передхворобливих станів до клінічно окреслених нозологічних форм патології.
Існуюча статистика свідчить: серед осіб, що перебували під дією екстремальних ситуацій у зоні АТО, у 10-20% виникають психологічні наслідки, які можуть проявлятися у формі ПТСР. На перший погляд, не досить поширена патологія, але за своїми вираженими медико-соціальними наслідками вона пролонгована, дуже серйозна і потребує негайної реакції держави та суспільства.
Щодо факторів психічної травматизації різних контингентів потерпілих лише зазначу, що основні чинники для військовослужбовців пов’язані із загрозою для життя; для військовополонених — зі страхом смерті та невизначеністю ситуації, в якій вони перебувають; для біженців — із побутовою невлаштованістю та відсутністю інформації про те, що відбувається на місцях їх проживання; і для родичів — зі страхом утратити близьких людей.
Клінічні особливості посттравматичного стресового розладу
На особливостях захворювання слід зупинитися детально, бо навіть з-поміж фахівців мало хто має досвід їх визначення. ПТСР — відстрочена затяжна реакція на екстремальні події, які носять загрозливий або катаст-
рофічний характер.
Травматичною для психіки вважають екстремальну, критичну подію з вираженим негативним впливом, ситуацією загрози, що вимагає від людини надординарних зусиль для подолання наслідків впливу. Ці події бувають короткочасними і тривалими. Саме до тривалих, пролонгованих, що мають постійний вплив травматичного стресора і регулярно повторюються, відносять бойові дії в зоні АТО. На війні ПТСР розвивається під впливом багатьох факторів, які можуть одночасно виконувати функцію як ризику, так і антиризику. Особливості пережитої людиною ситуації дуже важливі, фахівцям слід звернути на них значну увагу. Вже чітко доведено, що виникненню ПТСР найчастіше сприяють психотравматичні ситуації, породжені людиною, тобто — індивідуальні травми. І якщо ми визначаємо особливості стресового розладу професійних військових, то тут ризик значно менший, ніж у дітей, підлітків, жінок та людей похилого віку. У жінок ПТСР виникає вдвічі частіше, ніж у чоловіків. Важливе значення має професійний статус цивільних осіб та їх сімейний стан, а також соматичні та нервово-психічні захворювання, коморбідні патології, так само як і соціальні, етнокультурні, релігійні особливості. Всі ці фактори повинні бути в полі зору медичних психологів та фахівців. Індивідуальні психологічні фактори також є чинниками ризику, якому підлягають особистості тривожного, демонстративного і педантичного типу. Дуже важливу роль мають копінги, тобто ті наші поведінкові стратегії переживання екстремальних ситуацій, яких ми набули протягом життя.
Під час лікування пацієнтів із ПТСР значну роль відіграють соціальна підтримка та доступність медичної допомоги. Ось тут нам і належить попрацювати.
Критерії діагностики
Існує 6 критеріїв діагностики ПТСР. Серед них є більш та менш специфічні.
Перший — пацієнт обов’язково є очевидцем або безпосередньою жертвою подій, пов’язаних із загибеллю, серйозними пораненнями людей або загрозою такої загибелі чи поранень. При цьому в момент перебування в травматичній ситуації
він відчуває інтенсивний страх, переляк і безпорадність.
Другий — напевне, найголовніший критерій — вторгнення нав’язливих спогадів екстремальних подій, образів, страхітливих сновидінь, думок і почуттів, які викликають важкі емоційні переживання та повторюються. Характерні так звані флешбеки або ефекти (миттєве відновлення травматичної події; відчуття, що подія переживається заново, у поєднанні зі страхом, панікою та агресією).
Третій — критерій уникнення. Визначається за наявності таких ознак: зусилля з уникнення думок, почуттів і розмов, пов’язаних із травмою, а також подій, місць або людей, які пожвавлюють спогади про травму. Також характерні нездатність згадувати про важливі аспекти травми (часткова психогенна амнезія); зниження інтересу до раніше значимих видів діяльності; відчуття відчуження й віддалення від інших людей; зниження інтенсивності вищих емоцій; почуття відсутності перспективи. Людина, яка зазнала екстремального впливу, буде уникати спілкування з людьми, відвідування місць, що нагадують про це. Під час діагностики такий стан не можна пропустити.
Наступним, четвертим, критерієм є, власне, тривалість 3-х попередніх. Всі вони дуже рідко проявляються вищезгаданими симптомами у перший місяць. Як правило, активуються пізніше і тривають до півроку.
П’ятий та шостий критерії важливі, але вони можуть давати про себе знати не тільки при ПТСР і не завжди визначають суть патології. Гіперактивація (порушення сну, дратівливість або спалахи гніву, труднощі із зосередженням уваги, постійне очікування загрози та гіпертрофована реакція переляку) виявляється протягом місяця після травми і триває до півроку і більше. Клінічно значимий дистрес, або порушення адаптації у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життєдіяльності, як і гіперактивація, може тривати довго.
Під час діагностики ПТСР не слід забувати про високу коморбідність цієї патології, коли спостерігається поєднання різних її форм.
Терапія посттравматичних стресових розладів
Лікування складається з 2 взаємозалежних підрозділів — фармакотерапії та психотерапії. Щодо першої, то варто користуватися досвідом і рекомендаціями відомих професійних організацій, які свого часу займалися проблемами стресових розладів серед учасників бойових дій: Канадської мережі з проблем лікування афективних і тривожних розладів, Американської асоціації психіатрів, Всесвітньої федерації біологічної психіатрії. Вони розробили систему, що включає три лінії фармакотерапії ПТСР, на яку ми спираємося у своїй практиці.
Але наголосити хочу все ж на спілкуванні з пацієнтами під час психотерапевтичного курсу лікування. Це дуже складна проблема, тому що для бійців, які ще вчора були на передовій, або ж для біженців, у пам’яті яких і досі яскраві картини втрати родичів чи домівок, потрібно створити нову індивідуальну модель життя, соціальної, трудової діяльності після травми. Робота з пацієнтами з ПТСР — досить складна форма психотерапії. Практика доводить, що найважчим є початок спілкування.
В усіх відомих рекомендаціях йдеться про 3 правила-заборони.
Перше — відмовитися від гіпердіагностики, не прагнути поставити діагноз, хоча людина і перебувала в ситуації екстремального впливу. Друге — не перегинати палицю з психологізацією — ми не можемо полегшити психологічну ситуацію людині, якщо вона сама цього не захоче. І третє — в жодному разі не прагнути фармакологічно попередити розвиток ПТСР. Доки ми не побачимо всі симптоми розладу, призначення фармакотерапії виключено! Практика підказує, що в перший тиждень спілкування краще делікатно спостерігати за пацієнтом, не нав’язувати йому психологічної допомоги.
Найбільш сприятливими стратегіями психотерапії визнані поведінкова, когнітивна (чи когнітивно-поведінкова) і психодинамічна. Вони забезпечують підтримку адаптивних навичок «я» (систематична десенсибілізація, тренінги релаксації); зменшення зовнішніх вимог (техніка відновлення ресурсу «я»); формування «позитивного ставлення» до синдрому; послаблення симптомів уникнення (сприяє переоцінюванню травматичного досвіду); опанування «контролю над травмою» і, врешті-решт, відновлення почуття цінності власної особистості, здатності подальшого існування у світі, де немає війни.
Центральне місце в роботі з пацієнтом, спрямованій на подолання поведінки уникнення, флешбеків, надмірного збудження, посідає ефективне використання наступних підходів: імплозивна терапія, систематична десенсибілізація, поведінковий тренінг, тренінг стійкості до стресу.
Важливий аспект — не забувати про психологічну освіту та сімейну психотерапію. Коли людина інформована, вона психологічно сильніша за того, хто не володіє інформацією. Треба розповідати пацієнтам, які звернулися до вас за допомогою, про те, що таке екстремальні події, які можуть бути їх наслідки, в чому вони проявляються. В медицині є доказові дослідження, які дуже переконливо свідчать: пацієнти легше переносили стреси, а їх соціальне функціонування не порушувалося навіть тоді, коли проводилася тільки психоосвіта без застосування медикаментів та когнітивно-поведінкових психодинамічних методів терапії.
Міжсекторальна допомога
У психологічній реабілітації військовослужбовців та цивільних, які постраждали під час бойових дій, зараз постала проблема налагодження міжсекторальної взаємодії медичних закладів різного підпорядкування. Оскільки пацієнти з ПТСР та іншими подібними розладами потрапляють і до військових госпіталів, і до різних приватних та державних лікарень, визнано: їм надаватимуть допомогу в реабілітаційних установах — спеціально створених службах, організацією яких зараз займається держава. Головне, щоб існувала єдина система з ефективними, нестигматизованими методиками лікування. Сьогодні в Україні розроблено доктрину надання допомоги пацієнтам, які перенесли екстремальні події. Там усе розписано поетапно. Наш інститут також займається лікувальними методиками для пацієнтів із проблемами ПТСР. І хочу зазначити, що в них психіатрична допомога — мала дещиця загального комплексу. Основне ж навантаження припаде на фахівців медико-психологічної, санаторно-курортної та інших служб. Тому що лікарі-психіатри повинні підключатися тільки в момент діагностики і тільки у випадках екстремальних ситуацій. Усе інше можуть зробити лікарі-неврологи, лікарі-психологи, терапевти, сімейні лікарі. А ми готові надати нашим колегам будь-яку допомогу.
Методичні рекомендації, розроблені співробітниками ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України»:
Посттравматичні стресові розлади: діагностика, лікування, реабілітація /
П. В. Волошин, Л. Ф. Шестопалова,
В. С. Подкоритов у співавт., 2002;
Діагностика, терапія та профілактика медико-психологічних наслідків бойових дій в сучасних умовах / П. В. Волошин,
Н. О. Марута, Л. Ф. Шестопалова з співавт., 2014;
Вивчити фактори формування психічних і поведінкових розладів у осіб, що пережили бойові дії, та розробити методи їх лікування та профілактики /
І. В. Лінський, Л. Ф. Шестопалова, 2014.
