За рівнем онкозахворюваності Україна входить до першої десятки країн світу — понад 160 тис. нових хворих щороку. Майже кожен 5-й із них звертається до лікаря із задавненою стадією хвороби. Зазвичай у цьому звинувачують пацієнтів. Утім за статистикою під час профілактичних оглядів виявляють лише 30% випадків раку (часто навіть візуальних локалізацій). Як підвищити онконастороженість лікаря первинного контакту?
ВЗ Чи відрізняються тенденції поширення раку в Україні та світі?
— В усьому світі прогнозують зростання кількості онкохворих, особливо за рахунок країн низького та середнього рівнів розвитку. У високорозвинених країнах, навпаки, домоглися зниження поширеності деяких видів раку. Відрадно, що і в Україні є позитивні зрушення у цьому плані. Приміром, знижується захворюваність на рак легенів, такі самі тенденції намітилися і щодо раку шлунка, однак вона все ще залишається високою (якщо 10 років тому щорічно реєстрували 14 тис. таких хворих, то сьогодні — 11 тис.). Інша ситуація з хворими на рак ободової та прямої кишки: їх кількість зростає й останнім часом виходить на перше місце. Особливо непокоїть те, що хворих із І та ІІ стадіями серед них 53-63%. Тобто цю недугу у значній кількості виявляють усе ще на ІІІ або ІV стадії, коли прогнози лікування менш сприятливі.
ВЗ Щоб змінити ситуацію, потрібно вдосконалити роботу онкослужби чи первинної ланки?
Валерій ЧЕШУК, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Онкологія», професор кафедри онкології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наукВЗ Тобто знову повернемося до масової диспансеризації задля ранньої діагностики раку?
— Зовсім ні. Проведення дієвої диспансеризації передусім передбачає формування груп ризику, щоб активно і вчасно виявляти хворих на рак. Але лікар повинен мати певні інструкції, алгоритм дій, що зменшить ступінь його помилки. Таким був Наказ МОЗ №192, нині його планують відредагувати з урахуванням сучасних вимог.
ВЗ Але чи зможе сімейний лікар передбачити небезпеку всіх видів раку в кожного пацієнта, помітити безліч симптомів, які сигналізуватимуть про них?
— Це неможливо, та цього й не потрібно робити. Важливо врахувати хоча б основні локалізації онкопатології, найпоширеніші в Україні. Приміром, у чоловіків це злоякісні новоутворення легенів, немеланомні злоякісні новоутворення шкіри, злоякісні новоутворення передміхурової залози, рак ободової та прямої кишки. У жінок — рак молочної залози, немеланомні пухлини шкіри, злоякісні новоутворення тіла матки, шийки матки, яєчників та колоректальний рак. Тож сімейному лікарю потрібно, приміром, рекомендувати жінкам після 50 років мамографічне обстеження. Чи це так складно? Інша справа, що держава не організувала центрів, які б займалися відповідним скринінгом безкоштовно для пацієнтів. І жінки вимушені проходити мамографічні обстеження за власні кошти. Так само сімейний лікар має наполягати на регулярному проходженні гінекологічного огляду жінок, повідомити, що флюорографічне обстеження не дає об’єктивної ранньої діагностики раку легень: для цього потрібно робити рентгенографію, особливо людям старше 50 років. Орієнтуючись бодай на вік пацієнта (а сімейний лікар, окрім цього, знає ще й спадкові проблеми своїх підопічних, умови і спосіб життя, перенесені захворювання тощо), він може стати унікальним диспетчером, який вчасно б’є на сполох, спрямувавши хворого туди, де діагноз підтвердять або скасують. Можливо, в Україні буде запроваджено систему оплати праці сімейного лікаря, яка змусить його контролювати ці питання (зарплата спеціаліста залежатиме від того, скільки хворих із пізніми стадіями раку виявлять серед прикріплених до нього пацієнтів — що більше таких хворих, то менша зарплата). Це стимулюватиме лікаря отримувати нові знання й досвід, бути уважним до пацієнтів навіть тоді, коли вони ще самі не помічають хвороби. Під час післядипломної підготовки лікарів первинної ланки також потрібно приділяти таким питанням більше уваги. Не можна чекати, доки досвід прийде до лікаря самостійно — на це буде витрачено роки, а добре підготовлений сімейний лікар потрібен уже зараз. В усьому світі онкологи не займаються скринінгом, до них потрапляють хворі з діагнозом, і завдання фахівців — ефективно лікувати таких пацієнтів.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Сергій КОРОВІН, завідувач відділу пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку, доктор медичних наук, професорЩодо злоякісних пухлин, основна їх особливість — швидко видозмінюватися (впродовж кількох місяців), і сімейний лікар повинен це помітити та спрямувати хворого до вузького спеціаліста. Взагалі ж складно розповісти сімейному лікарю, що він має побачити під час огляду пацієнта, щоб запідозрити у нього рак шкіри (до того ж візуальних форм раку лише 6-8). Тому Міністерству треба подбати про видання атласу-посібника, де буде вміщено візуальну інформацію про основні види та форми злоякісних пухлин шкіри, і забезпечити ним сімейних лікарів безкоштовно.
На жаль, в Україні навіть не всі дерматологи компетентні в діагностиці онкопатології, що ж тоді вимагати від сімейних лікарів?! Поважні дерматологічні клініки або залучають до співпраці дерматоонкологів, або ж обов’язково відправляють видалений матеріал на гістологічне дослідження — це гарантує, що хворого на рак не проґавлять. Дрібні клініки «грішать» у цьому плані.
У світі скринінгом у дерматоонкології займаються саме дерматологи. Хоча там дуже багато приватних клінік, однак основний акцент у плані діагностики роблять на державну медицину. Втім за кордоном існує зовсім інша модель системи охорони здоров’я, інші принципи її фінансування, інша організація роботи дерматологічної служби. Приміром, в університетських клініках лікують хворого, який туди потрапив, від найпростіших до найскладніших хвороб, які в нього виявили, і ніхто не ганяє пацієнта — так би мовити, «це не до нас, а в інший кінець міста». Оскільки у клініці працюють спеціалісти різного профілю, то й проблеми хворого вирішують комплексно. І з якою б хворобою не госпіталізували пацієнта, в разі підозри на рак шкіри його огляне й обстежить дерматоонколог. У кожному госпіталі є група лікарів, яка займається дерматоонкологією: серед дерматологів відбувається своєрідна ротація, вони працюють то з онкохворими, то з венерологічними хворими і т. д., у такий спосіб набуваючи широкого досвіду в різних напрямках, доки не вийдуть на поглиблений рівень конкретної патології. Так само в дерматологічних відділеннях не існує спеціалізованих палат, наприклад онкологічних: хворих не поділяють за нозологічними формами (виняток — коли пацієнт може заразити інших).
Тетяна Крючко, завідувач кафедри педіатрії ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Голова Асоціації лікарів-педіатрів Полтавської області, доктор медичних наук, професорУ структурі захворюваності переважають доброякісні папіломи, поліпи лор-органів, судин та пігментні пухлини шкіри. Впродовж останніх років значно зріс відсоток дітей із пухлинами головного мозку. Серед злоякісних новоутворень на першому місці пухлини органів кровотворення і лімфатичної системи (лейкози, лімфогранулематози, ретикулосаркоми). Приблизно 25% онкохворих дітей мають пухлину Вільямса (нефробластому).
Статистичні показники онкопатологій у маленьких українців відповідають світовим тенденціям, однак індекс 5-річної виживаності хворих відрізняється. Приміром, в Ізраїлі його досягають 62% хворих на лейкоз, в Україні — лише 36%, що насамперед розцінюється як маркер пізньої діагностики.
Причини й закономірності розвитку онкопатологій у дітей такі ж, як і в дорослих. Втім важливе значення в їх формуванні у дітей належить віковим особливостям незрілих тканин та вадам розвитку, котрі на певному етапі схильні до злоякісних перетворень. Деяким новоутворенням у дитячому організмі властива спонтанна регресія (зворотного розвитку). Ця специфічна особливість притаманна не лише доброякісним формам, але іноді й злоякісним пухлинам симпатичної нервової системи (нейробластомам) чи сітківки ока (ретинобластомам). Причини цього явища наука наразі пояснити не може. Як і інший феномен: злоякісна пухлина з віком може втратити властивості та перебігати доброякісно. Але, на жаль, це швидше виняток. Частіше пухлини прогресують і потребують кваліфікованого і, що не менш важливо, вчасного лікування. Тому лікарі первинного контакту повинні бути обізнаними з особливостями дитячої онкопатології, насамперед — знати про сімейну схильність до розвитку деяких видів пухлин. Приміром, якщо у родині хтось хворів на ретинобластому, поліпоз кишечника, хондроматоз кісток, батьки мають регулярно показувати дитину спеціалісту, навіть якщо вона абсолютно здорова. Про це їх має попередити сімейний лікар.
Однак є одне зауваження. Я в жодному разі не заперечую доцільності існування інституту сімейних лікарів у нашій країні, але твердо переконана: медичне обслуговування дошкільнят має здійснювати саме педіатр. Тільки він добре розуміє особливості дитячого організму, що забезпечує належний рівень діагностики і первинної допомоги. Наприклад, педіатрам відомо, що декомпенсація у дітей відбувається більш стрімко, ніж у дорослих, водночас компенсаторні можливості у них значно вищі, ніж у людей зрілого віку. Тому лікар має швидко відреагувати на симптоми чи ознаки хвороби у дітей і вжити відповідні невідкладні заходи. На жаль, діагностувати онкопатологію у дітей також складніше: вони не завжди можуть «розкрити» свої скарги.
Лікар повинен бити на сполох, самостійно оцінюючи загальну картину нездужання дитини в разі таких симптомів: тривала безпричинна температура, високі показники ШОЕ, головний біль тощо. Наступний крок — направити дитину на УЗД, МРТ, а якщо потрібно, то й на гістологічне обстеження. Втім специфічних критеріїв, які б чітко демонстрували онкопатологію на ранніх стадіях, не існує. Проте, якщо сімейний лікар не знаходить інших причин захворювання, він має «включити» онконастороженість, яка є обов’язковим компонентом диференціальної діагностики нетипового хворого.
Приміром, якщо спеціаліст під час огляду малюка виявив невуси, тератоми, остеохондроми, то повинен рекомендувати видалити новоутворення, інакше вони можуть стати причиною онкозахворювань. Коли у новонародженого зафіксовано гемангіому, лікар має неодмінно прослідкувати, як швидко вона збільшується, чи додатково травмується — тоді краще видалити новоутворення, адже з віком ризик розвитку онкопатології збільшується.
Надійними партнерами сімейного лікаря чи педіатра у профілактиці онкозахворювань у дітей повинні стати батьки. Лікар не може щодня опікуватися всіма пацієнтами на дільниці, а батьки постійно бачать свого малюка і мають звертати увагу на всі нюанси його поведінки. Бо коли ми говоримо про пізню діагностику, маємо на увазі й пізнє звернення батьків до педіатра.
Важливо нагадати, що вагомим фактором профілактики онкозахворювань є здоровий спосіб життя дитини.
Орест ТРІЛЬ, заступник головного лікаря Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного онкологічного центруВисоковартісні стаціонарні ліжка третинної ланки медичної допомоги зайняті хворими із важкою занедбаною онкопатологією, на що витрачається багато й без того дефіцитних ресурсів системи охорони здоров’я. Попри це досягаються у 2-3 рази гірші показники виживання хворих .
Сьогодні в області значно недофінансовуються потреби спеціального лікування онкохворих (річна потреба лише у хіміотерапевтичних препаратах 200 млн грн, тоді як із Державного бюджету надходить 8,5 млн грн), тож рання діагностика виправдана і з точки зору економії коштів, і з точки зору збереження людських життів.
Значні втрати трудових ресурсів через онкозахворювання можна знизити не лише завдяки підвищенню ефективності протипухлинних технологій, а й за рахунок ранньої діагностики та онкопревенцій.
Особливо актуальним є зниження занедбаності злоякісних новоутворень «підскринінгових» локалізацій (раку шийки матки, грудної залози, колоректального раку та раку простати). На це й спрямований проект «Онкопревенція та впровадження ефективних протипухлинних технологій на Львівщині в умовах реформування системи охорони здоров’я» (далі — Проект), який є частиною програми Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей» і буде фінансуватися за рахунок інвестиційної позики банку в розмірі 10 млн дол. Передбачається впровадження скринінгових технологій, а також поліпшення якості та ефективності лікування раку 2 найбільш значимих локалізацій: грудної залози та шийки матки. Передусім заплановано нарощення матеріально-технічних ресурсів на всіх рівнях надання медичної допомоги. Зокрема, на районному рівні всі жіночі консультації мають бути забезпечені комп’ютерним обладнанням для ведення електронного реєстру пацієнтів з метою ефективного обліку результатів скринінгу, обміну даними з цитологічними лабораторіями тощо. Також планується забезпечити всі райони і міста області наборами для забору цитологічного мазка пропорційно до кількості жіночого населення скринінгового віку.
Для міжрайонних скринінгових центрів у Дрогобичі, Червонограді, Самборі передбачено придбання сучасної апаратури для скринінгу раку грудної залози (цифрові мамографи, апарати УЗД) та раку шийки матки (кольпоскопи, комп’ютерне обладнання). Буде зміцнено і матеріально-технічну базу третинного рівня. Без такого обладнання говорити про поліпшення ранньої діагностики марна справа.
Водночас запровадження скринінгу йде паралельно із навчально-просвітницькими заходами щодо діагностики раку та онкопревенції як для населення, так і для лікарів первинного рівня, а також навчанням медперсоналу правилам скринінгового обстеження.
Упродовж 2011-2013 рр. у лікувально-профілактичних установах області вже проводилися онкошколи (щомісячно в 1-2 поліклініках м. Львова) та 4-5 міжрайонних конференцій щороку для загально-медичної мережі. Віднині цей напрям роботи буде активізовано, адже сімейні лікарі — своєрідна опора нашого Проекту. Саме вони найбільше контактують із пацієнтами і сьогодні вже частково можуть проводити гінекологічне обстеження, і від них залежить, як вчасно спрямують хворого з підозрою на рак до спеціаліста, чи навчать вони належним чином онконастороженості своїх пацієнтів, регулярному проходженню профілактичних оглядів і самообстеженню молочної залози (для цього розповсюджуємо відповідні інформаційні матеріали).
Важливим аспектом Проекту є інформаційно-аналітична робота з медпрацівниками — з цією метою закуповується комп’ютерна техніка, налагоджується інтернет-зв’язок, установлюється телемедична апаратура (сьогодні на базі нашого центру налаштована система телемедичного консультування), долучаються до співпраці медичні експерти різного рівня. Застосування телемедичного консультування, телеконференцій та телешкіл підвищує ефективність онкодопомоги, забезпечує обмін досвідом і методичну роботу.
Водночас в області функціонує єдина база даних обліку та моніторингу пацієнтів з онкологічними захворюваннями (канцер-реєстр), і завдяки цьому можна контролювати ефективність системи диспансерного нагляду за виділеними групами населення.
У зв’язку з вимогою Світового банку щодо співфінансування Проекту місцевими органами влади було затверджено обласну цільову програму боротьби з онкологічними захворюваннями до 2016 року загальною вартістю 10,55 млн грн (за рахунок коштів обласного бюджету). Програму забезпечено фінансовим ресурсом для виконання, адже це той випадок, коли витрачені кошти, як кажуть, повертаються сторицею — тисячами врятованих людських життів, збереженням трудових ресурсів, заощадженням витрат на утримання стаціонарних ліжок онкологічного профілю та дороговартісне комбіноване лікування (економія на кожному хворому, що отримує поліхіміотерапію, — десятки і сотні тисяч гривень).
