Тридцяте місце у світі за кількістю проведених клінічних досліджень – це дуже скромний результат, який не може радувати медичних працівників. І хоча масові ЗМІ охоче представляють цю сферу як безжальну машину з пошуку «піддослідних кроликів», фахівці розуміють, що клінічні дослідження працюють, по-перше, на поліпшення здоров’я населення, по-друге, на створення позитивного іміджу української науки, і, нарешті, на авторитет держави в цілому.
Не ризик, а професіоналізм
Цікаво, що поки в Україні точаться жваві дискусії навколо етичних аспектів клінічних досліджень, у більшості розвинених країн поступово збільшується їх кількість.
Світовими лідерами у цій сфері є США, Канада, Велика Британія і Німеччина. У 2011 р. на 1 млн мешканців США припадало 42,71 клінічних випробувань. У Канаді цей показник становив 64,14, у Бельгії — 73,84, у Польщі — 13,09.
На думку експертів, це зумовлено зростанням активності фармацевтичної промисловості, а також інтенсивністю наукових досліджень у розробці лікарських засобів.
Як відомо, створення дійсно інноваційних препаратів є прерогативою великих, комерційно успішних фармацевтичних і біотехнологічних компаній міжнародного рівня. На жаль, такі підприємства в Україні майже відсутні. На тлі більш успішних держав ми можемо похвалитися хіба що другим місцем за кількістю проведених клінічних досліджень серед країн СНД (першу сходинку посідає Росія). За останній рік у клінічних дослідженнях на території України взяли участь близько 35 тис. осіб. Але при цьому у вивченні 90 % всіх препаратів, зареєстрованих в Україні, не було задіяно жодного українського пацієнта. Для решти 10 % препаратів частка пацієнтів-учасників не перевищувала 10 %.
«Кількість проведених в Україні багатоцентрових міжнародних досліджень поступово зростає. Однак навряд чи варто очікувати їх різкого збільшення в найближчий час, оскільки головна умова таких досліджень — не «ризикові» пацієнти, «готові на все», а високопрофесійні лікарі, роботі яких можна довіряти з прицілом на лікування мільйонів. Існуючі (ті, що реально беруть участь у клінічних дослідженнях) клінічні бази в нашій країні перевантажені і не можуть освоїти потенційно можливий обсяг інвестицій у дану сферу. Це створює загрозу погіршення якості даних, отриманих у нашій країні, а непрозорі митні процедури роблять непередбачуваним набір хворих, ведуть до загроз зриву випробувань і втрати інвестицій», — пояснив Ігор Зупанець, головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «клінічна фармація» МОЗ України, голова ПК «Клінічна фармакологія та клінічна фармація» МОЗ і НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опікою Національного фармацевтичного університету.
Коли виходу немає
Звісно, туди, де проводяться міжнародні дослідження, спрямовані інвестиції світових компаній, зацікавлених у якісній роботі фахівців, тим більше що саме замовник, зрештою, несе відповідальність за отримані результати. Фінансові вливання у вітчизняну медицину були б дуже доречними, враховуючи її нинішні потреби. Але, як випливає з висновків професора Зупанця, щоб отримати кошти, потрібно забезпечити замовникові прозорість усіх процедур та вигідні умови проведення досліджень. На жаль, в Україні існують проблеми в обох цих аспектах. І якщо багато років поспіль проведення клінічних досліджень у нашій країні вважалося найдешевшим серед усіх європейських держав, то тепер ситуація змінилася.
Повертаючись до питання «навіщо»: кому як не лікарям відомо, що існують патології (неврологічні, онкологічні та ін.), для яких поки що не створено адекватної ефективної терапії. Із точки зору медичного працівника клінічні випробування нерідко стають єдиною можливістю вилікувати такого пацієнта.
Проте навіть за умови великого бажання не кожний лікувально-профілактичний заклад може потрапити до списку дослідницьких баз — для цього він повинен мати ліцензію на медичну практику та акредитаційний сертифікат, а також спеціалістів у своєму штаті, які пройшли професійну підготовку і мають достатній досвід роботи. До речі, вибір дослідника — це функція спонсора.
Клінічні дослідження можуть починатися тільки після позитивного висновку Державного експертного центру, затвердженого МОЗ, та схвалення локальної комісії з питань етики. Має бути гарантоване дотримання конфіденційності. Планування та проведення випробувань можливо лише за умови відповідності стандартам GCP і використання процедур для забезпечення їх якості. Після закінчення досліджень лікувально-профілактичний заклад має зберігати документацію про них протягом 15 років. Виробництво і зберігання досліджуваного препарату здійснюється відповідно до вимог GMP.
Питання освіти
Якщо отримати дозвільні документи — це реальна перспектива, то знайти спеціалістів із потрібними для проведення клінічних досліджень знаннями є нелегкою справою.
«Яка освіта у фахівців, що працюють у контрактних організаціях? Чи всі там — лікарі і фармацевти? Хто готує сьогодні моніторів, аудиторів та інших спеціалістів, потрібних для якісного проведення клінічних досліджень? Напевно, необхідна, як мінімум, магістратура для підготовки таких фахівців», — вважає І. Зупанець.
На його думку, в Україні слід збільшити кількість клінічних баз за рахунок залучення середніх і малих клінік (як приватних, так і державних та муніципальних). Це дасть змогу розвантажити існуючі бази та збільшити обсяги клінічних досліджень без небезпеки втрати якості отриманих даних.
«Для успішного розвитку індустрії наукових випробувань ліків у нашій країні потрібна урядова підтримка багатоцентрових клінічних випробувань, яка сприятиме розвитку клінічних баз в Україні, а також кваліфікації та збереженню персоналу в системі охорони здоров’я країни. Я вважаю, що правильна і послідовна політика нашої країни щодо клінічних випробувань дозволить Україні стати гідним конкурентом і гравцем у цій багатообіцяльній індустрії», — зауважив І. Зупанець.
Генерик — копія або подібність?
Якщо подивитися на тенденції клінічних випробувань в Україні, то можна побачити, що більш як 50 % досліджень — порівняльні (тобто III фаза). Частка проведених клінічних досліджень І та ІІ фаз становить усього по 3 % від загальної кількості. Серед галузей медицини, у яких найчастіше проводяться клінічні дослідження ліків в Україні, можна відзначити лідерів — психіатрію з неврологією (19,4 % всіх досліджень), онкологію (15,4 %) та пульмонологію (12,4 %).
Величезна кількість препаратів-копій, які наводнили Україну і ринки країн СНД, не повністю відповідають встановленим сучасним вимогам. Цьому сприяє те, що в Україні процес реєстрації генерика спрощений, і препарат минає деякі етапи — наприклад, не здійснюється контроль протягом усього життєвого циклу лікарського засобу, який є обов’язковою умовою реєстрації в більшості розвинених країн. Відповідно до вимог, прийнятих в Україні, під час доведення еквівалентності генеричного препарату можуть бути проведені як порівняльні фармакокінетичні, фармакодинамічні або клінічні дослідження, так і в певних випадках може бути достатнім порівняння профілю розчинення in vitro генерика із профілем розчинення референтного препарату. Треба відзначити, що остання норма — це крок уперед. Але за умови дотримання якості на всіх етапах створення препарату.
Проте, зазначають учені, лише відповідності активних інгредієнтів і лікарської форми недостатньо для доведення біологічної та терапевтичної еквівалентності, тим більше в умовах відсутності контролю над усіма етапами виробництва препарату.
«Компанії, що виробляють або постачають фармацевтичну продукцію на території ЄС і США, мають відповідну сертифікацію. Всі інші виробники можуть зареєструвати в Україні той чи той препарат навіть без проведення клінічних випробувань. Це і призводить до того, що вітчизняний фармацевтичний ринок рясніє продукцією, чию якість складно віднести до критерію «доказова медицина та фармація». У європейських країнах генерики й оригінальні препарати виходять на ринок за єдиними вимогами. Реєстрація лікарського засобу можлива тільки в тому випадку, якщо він відповідає вимогам «ефективність, безпечність, якість». Просте дослідження генерика на пацієнтах жодною мірою не може замінити визначення біоеквівалентності як доказу подібності генерика до оригінального препарату», — відзначив І. Зупанець.
В останні роки кількість клінічних досліджень із вивчення біоеквівалентності почала збільшуватися. Але їх обсяги ще мізерно малі для тієї «армії» генериків, які перебувають на національному ринку. Такі дослідження проводяться у ряді клінік на базі Національного фармацевтичного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, Інституту терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України, Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, а також у фармакокінетичних лабораторіях (ДЕЦ МОЗ України, ТОВ «Клінфарм»), які відповідають вимогам GCP і GLP і де створено належну нормативну базу.
Бути чи не бути
Регуляторні питання, рівень підготовки лікарів та ринкові тенденції — це лише частина проблем, із якими стикаються дослідники лікарських засобів в Україні. Інший великий пласт труднощів, як відомо, полягає в етичній площині, де кожне питання є складнішим за гамлетівське.
Наприклад, як ставитися до участі дітей у клінічних дослідженнях? Простіше за все сказати: «Ні, це неприпустимо!» Але якщо згадати дані ВООЗ, згідно з якими щорічно у світі помирають 10 млн дітей у віці до 5 років, із них 50 % гинуть тому, що немає адекватних дитячих лікарських форм, то відповідь уже не здається такою простою.
На думку Володимира Лапшина, завідувача відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей Інституту педіатрії, доктора медичних наук, професора, розглядаючи цей момент із позиції етики і деонтології, потрібно задати собі запитання: якщо вже проводилися випробування на дорослих, якою є потреба залучати до них дітей?
«Із точки зору клінічної медицини дитина — це не дорослий у мініатюрі. Незрілість багатьох систем та органів, особливості ферментативного статусу та обміну речовин можуть впливати на фармакокінетику лікарського засобу й ефективність проведеної терапії. Багато хвороб дорослих беруть початок у дитячому віці. Тому вивчення перебігу захворювань у дітей визначає стратегію розробки методів профілактики. Особливо це відноситься до серцево-судинних патологій та захворювань органів травлення», — зазначив В. Лапшин.
В Україні клінічні дослідження за участю дітей — рідкісне явище. Найбільше випробувань, у яких задіяні неповнолітні пацієнти, проводять у США: за останні 5 років їх кількість там зросла у 5 разів.
Існують умови, під час дотримання яких клінічне випробування за участю дітей може вважатися етично прийнятним.
1. Дослідження спрямоване на отримання важливих результатів, сприяє удосконаленню діагностики та лікування або систематизації знань про дитячі хвороби.
2. Дослідження раціонально сплановане, з оптимізацією дискомфорту для дитини і мінімальним застосуванням інвазивних процедур.
3. Базується на основі результатів, отриманих на лабораторних тваринах і дорослих пацієнтах.
4. Очікувана користь від клінічного дослідження перевищує потенційний ризик, який є мінімальним.
5. Дослідник володіє достатньою інформацією про можливі негативні наслідки і знає, як їм запобігти або усунути.
6. Дітям і їхнім узаконеним представникам надано всю інформацію, потрібну для отримання їх свідомої добровільної згоди на клінічне дослідження.
Ще складніше визначитися із проведенням плацебоконтрольованих досліджень, особливо у дітей, непрацездатних пацієнтів та в разі гострих форм захворювання. З одного боку, їх потреба не викликає сумнівів. Але згідно з чинним законодавством кожен лікар має забезпечити пацієнту обсяг допомоги відповідно до затверджених стандартів. Тобто навіть проведення чистого плацебоконтрольованого дослідження не на тлі стандартної терапії неприпустимо. Виходом у даному випадку може стати норма, згідно з якою згадані дослідження можуть проводитися лише у випадку, коли є незаперечні науково обґрунтовані причини потреби використання плацебо.
Потреба захисту
Клінічне дослідження як правомірна дія, спрямована на досягнення корисної мети — пошуку ліпшого способу відновлення здоров’я або полегшення страждань, — завжди знаходиться в полі обґрунтованого ризику. І для того щоб отримати усвідомлену згоду пацієнта на проведення випробувань, слід враховувати всі параметри цього ризику. На ймовірність настання медичної шкоди впливають об’єктивні чинники: несвоєчасність медичного втручання, неадекватність вибору методу лікування, стан хворого в момент надходження, особливості перебігу захворювання, якість діагностики. У той же час можуть бути і суб’єктивні причини, такі як кваліфікація лікаря, рівень його загальномедичних знань, досвід роботи, емоційний стан, фізична витривалість тощо. В Україні, на жаль, немає культури роботи з цими ризиками.
Ця проблема має й інший важливий аспект — відсутність страхування медичних працівників, які беруть участь у клінічному випробуванні.
Адже лікарі-дослідники опиняються сам на сам із законом, де існує безліч статей Кримінального кодексу про відповідальність, але майже не прописаний захист самого дослідника на випадок моментів, що не залежать від рівня його кваліфікації.
Шляхи, які ми обираємо
Взагалі клінічні випробування в Україні — це здебільшого terra incognita, яку лише починають освоювати. Звичайно, згаданий напрямок медицини несе багато ризиків, але й не менше переваг для пацієнта і самого лікаря.
Учасники досліджень проходять лікування згідно із золотими стандартами ВООЗ та передовою міжнародною практикою, одержують безкоштовний доступ до інноваційних препаратів, завдяки чому знижуються витрати платників на охорону здоров’я. Своєю чергою медики, працюючи з новітніми розробками, підвищують рівень професіоналізму, отримують фінансову допомогу.
Тож, чи будемо ми розвивати вивчення лікарських засобів за участю пацієнтів у своїй державі — питання відкрите.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
