За даними ВООЗ багаті й бідні країни відрізняються не лише рівнем життя населення, а й особливостями його смертності: у високорозвинених державах 7 із 10 смертей припадають на осіб віком понад 70 років (вони здебільшого помирають від хронічних захворювань) і лише 1 зі 100 — на дітей віком до 15 років. У бідних країнах майже 4 із 10 смертей — «дитячі». У який бік рухається Україна?
Прогрес є, до мети — далеко
За даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», починаючи з 2000 р. в Україні рівень смертності немовлят поступово знижується, зокрема за період 2009-2013 рр. — на 14,9%, у 2014 р. — ще майже на 5% (до 7,6%). Утім, незважаючи на таку позитивну тенденцію, цей показник залишається у 2-3 рази вищим порівняно з багатьма розвиненими країнами світу, а з урахуванням вітчизняної методології розрахунку (він не включає немовлят, які померли на першому тижні життя, як це робить ВООЗ), реальний розрив ще більший.
Варто звернути увагу і на суттєві відмінності структури смертності немовлят (за причинами) в Україні (див. таблицю) та в країнах Західної Європи. Зокрема значно відрізняється рівень смертності від інфекційних і паразитарних хвороб, і особливо — від зовнішніх дій (в Україні він вищий у кілька разів).
Світлана Дудник, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень формування здоров’я населення та медичної статистики ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук Здорова мати — здорова дитина
Щодо материнської смертності в Україні, то впродовж 2009-2013 рр. вона також поступово знижувалася (майже на 55%), але у 2014 р. знову зросла: за попередніми даними — до 14 на 100 тис. народжених живими, тобто майже на 22% порівняно з 2013 р.
Наразі «модальним» віком дітонародження в нашій країні є 25 років (проти 21 у 1999-2001 рр. та 22 у 2004 р.). Водночас у західно- та північноєвропейських державах він становить 29-31 рік. З огляду на поширення західних взірців дітородної поведінки, процес «постаріння» материнства в Україні, очевидно, триватиме й надалі. Однак непокоїть й інший аспект — рання вагітність, яка суттєво впливає на материнську і дитячу смертність. За даними ВООЗ щорічно у світі реєструється близько 16 млн випадків народження дітей жінками віком від 15 до 19 років (майже 11% пологів). Випадки ранньої вагітності найчастіше спостерігаються серед найменш забезпечених і освічених підлітків, і тільки для незначної частини з них це бажана й очікувана подія.
Перші пологи рекомендовані після 20 років — у зв’язку з тим, що ризик смерті при народженні дитини під час пологів у віці 15-19 років збільшується вдвічі (порівняно з пологами у 20-24-річному віці). Дослідження також підтвердили, що і ризик передчасних пологів у дівчат-підлітків значно вищий, ніж у 20-35-річних жінок.
Часто дівчата-підлітки вагітніютьчерез незнання методів контрацепції або через те, що зазнають сексуального насильства. Доведено, що таке насильство призводить до небажаних фізичних, психологічних і репродуктивних наслідків для їхнього організму, а також підвищує ризик недоношеності вагітності та низької маси дитини при народженні. До того ж у дітей молодих матерів вища ймовірність виникнення проблем зі здоров’ям. Рання вагітність є основною причиною смертності серед дівчат-підлітків у країнах, що розвиваються.
В Україні у 2014 р. було офіційно зареєстровано понад 4 800 випадків вагітності та пологів серед дівчат віком 15-17 років (понад 80 на 10 тис. осіб відповідної вікової групи), серед дівчат віком до 14 років — 64 випадки (або 0,07 на 1 тис.). Але найчастіше вагітність у підлітковому віці закінчується її перериванням. Упродовж останніх років на 100 підліткових вагітностей припадає близько 70 абортів, тож щороку в середньому реєструється 3 тис. абортів у дівчат віком 15-17 років та 60-80 — у дівчат віком 14 років.
За загальною кількістю всіх випадків штучного переривання вагітності лідирує Східна Європа, де на кожну тисячу жінок припадає 44 аборти (у країнах Азії і Африки — 29, у країнах Західної Європи — 12). Відрадно, що за останні 10 років у світі спостерігається тенденція до зменшення їх кількості. Протягом 1992-2014 рр. в Україні зареєстровано понад 9 млн випадків штучного переривання вагітності, у Білорусі — понад 2 млн, у Латвії та Литві — понад 300 тис., тоді як в Австрії, наприклад, — лише 66 тис.
Необхідно спрямовувати зусилля на зменшення кількості абортів в цілому і так званих небезпечних абортів (серед дівчат віком 15-19 років) зокрема, адже вони значно підвищують показники материнської смертності та є серйозною проблемою охорони здоров’я. З одного боку, підлітковий вік — період підвищених ризиків, з іншого — він надає унікальну можливість сформувати норми здорової поведінки. Заходи щодо забезпечення репродуктивного планування, пропаганди здорової сексуальної поведінки, запобігання насильству з боку статевого партнера ефективніші, якщо охоплюють як дівчат, так і хлопців. Дослідження, яке ВООЗ проводила у 2004 р., виявило: в Україні 24% 15-річних дівчат і 47% хлопців цього віку вступали в статеві зносини. Нині соціологи свідчать, що понад 50% і дівчат, і хлопців розпочинають статеве життя у віці 14-16 років. Соціологічні дослідження також підтверджують: підлітки не усвідомлюють зв’язку між статевим життям і вагітністю, а цікавість і прагнення новизни — найперші причини такого «дорослішання». Тому, наприклад, у США статевому вихованню молоді приділяють велику увагу: у середньому на це виділяється близько 250 млн дол. на рік.
Народжені занадто рано
Недоношеність — основна причина смертності новонароджених (у перші чотири тижні життя) і нині є другою (після пневмонії) причиною загибелі дітей віком до п’яти років (її частка — 40%). Щороку у світі близько 15 млн малюків народжується передчасно. Це понад 10% усіх новонароджених. Вони особливо вразливі й часто стають інвалідами, багатьом з них потрібен спеціальний догляд. У деяких випадках наслідки передчасних пологів можуть «відгукуватися» протягом усього подальшого життя дитини — у вигляді порушень розвитку і функціонування нервової системи, розладів зору, зниження здатності до навчання, а також ризику виникнення неінфекційних захворювань у довгостроковій перспективі. Дослідження фахівців США свідчать: 22% дітей, народжених до 26-го тижня вагітності, хворітимуть на ДЦП, у 24% спостерігатиметься середній ступінь інвалідизації (спеціальні потреби), у 34% виникнуть порушення у вигляді зниження IQ та розладів зору, і лише 20% уникнуть відхилень розвитку.
В Україні протягом останніх років від 7 до 10% вагітностей закінчуються передчасними пологами (у розвинених країнах — у середньому 5-12%, зокрема у Нідерландах — 3,5%, Франції — 5%, Швеції — 6%). Щороку від ускладнень, пов’язаних із передчасними пологами, помирає понад 1 млн дітей, при цьому частота таких пологів зростає майже в усіх країнах. Без вирішення цієї проблеми неможливо домогтися глобального поліпшення показників виживаності та здоров’я дітей. Тому ВООЗ запровадила термін «народжені занадто рано» і підготувала доповідь про глобальні дії щодо запобігання передчасним пологам.
Украй важливою визнано їх профілактику завдяки плануванню сім’ї, підвищенню якості допомоги до вагітності, між вагітностями і під час вагітності тощо. Для цього необхідні інвестиції в інновації та наукові дослідження. Наприклад, у США на виходжування недоношених дітей щорічно витрачають до 6 млрд дол. (середня вартість виходжування дитини з масою тіла 500 г — понад 150 тис. дол., при цьому виживають близько 44% таких малюків).
За результатами досліджень при адекватній медичній допомозі шанс вижити мають 17% народжених у 23 тижні вагітності, у 24 тижні — 39%, у 25 — 50%, 26 — 80%, 27 — 90%, 28-31 тиждень — 90-95%, 32-33 тижні — 95%.
Утім сьогодні недоношених дітей можна рятувати і за допомогою доступних і недорогих заходів (забезпечення тепла, підтримка грудного вигодовування, основні заходи з профілактики інфекцій і порушень дихання). Дані медичної статистики за попередні роки і результати нових досліджень засвідчили, що смертність від ускладнень, пов’язаних з передчасними пологами, можна зменшити більше ніж на 3/4 навіть за відсутності системи інтенсивної терапії новонароджених. У розвинених країнах виживає половина дітей, що народилися у 24 тижні вагітності, натомість у країнах з низьким рівнем доходу помирає половина дітей, народжених у термін вагітності 32 тижні, — саме через відсутність доступних, недорогих заходів догляду.
За останнє десятиліття в деяких країнах удвічі знизилася смертність, пов’язана з передчасними пологами, завдяки підвищенню рівня кваліфікації медичних працівників первинної ланки (щодо догляду за недоношеними дітьми), а також поліпшенню забезпечення медичних закладів життєво важливими засобами й обладнанням.
Однак потрібно враховувати і суто медичні причини передчасних пологів. Іноді вони є наслідком ранньої стимуляції пологової діяльності або кесаревого розтину (тому за відсутності медичних показань не рекомендується планувати індукцію пологів або кесарів розтин до завершення 39 тижнів вагітності). Більшість передчасних пологів відбуваються мимовільно — здебільшого при багатоплідній вагітності, інфекції та хронічних захворюваннях роділлі; часто їх причину з’ясувати не вдається. Останнім часом доведено і генетичну схильність до передчасних пологів — їх ризик зростає прямо пропорційно кількості «небажаних» генів. Глибше розуміння причин і механізмів передчасних пологів сприятиме розробці методів їх профілактики.
Якісна медицина плюс профілактика
Значний розрив у показниках виживаності недоношених дітей у світі пояснюється зокрема і готовністю охорони здоров’я до вирішення цієї проблеми. Наприклад, у країнах з низьким економічним розвитком понад 90% дітей, народжених до 28 тижнів вагітності, помирають у перші дні життя, у країнах з високим рівнем економіки таких менше — 10%. Для малюка, що передчасно з’явився на світ в Африці, ризик неонатальної смерті через ускладнення щонайменше у 12 разів вищий, ніж для дитини, яка народилася в Європі, де існують доступні й економічно ефективні методи догляду, а також умови для інтенсивної терапії новонароджених.
ВООЗ для порятунку недоношених дітей рекомендує такі заходи:
- оновлення наявних стратегій охорони материнського, неонатального і дитячого здоров’я через інтеграцію в них програм високоефективного догляду за недоношеними дітьми;
- розширення потенціалу систем охорони здоров’я в галузі неонатального догляду, зокрема в напрямку підготовки медсестер і акушерок для догляду за новонародженими, а також забезпечення закладів необхідним обладнанням. Наприклад: 7 країн світу із середнім рівнем економічного розвитку вдвічі зменшили рівень неонатальної смертності від передчасних пологів шляхом значного збільшення масштабів спеціалізованої допомоги;
- охоплення всіх вагітних допологовим наглядом: скринінгом, діагностикою і лікуванням ВІЛ-інфекції та інфекцій, що передаються статевим шляхом. Зокрема необхідно забезпечити скринінг і ведення вагітних з високим ризиком передчасних пологів (багатоплідна вагітність, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, передчасні пологи в анамнезі);
- ефективне ведення передчасних пологів, особливо антенатальне призначення кортикостероїдів для зниження ризику дихальних розладів у недоношених дітей (тільки одне це втручання здатне врятувати близько 370 тис. життів щороку);
- обмеження активного і пасивного куріння, інших чинників забруднення довкілля;
- зменшення випадків штучного індукування пологової діяльності та проведення кесаревого розтину без медичних показань, особливо до закінчення 39-го тижня вагітності;
- проведення наукових досліджень, розширення масштабів впровадження ефективних заходів втручання, підвищення якості обслуговування;
- забезпечення основного неонатального догляду всім дітям, включаючи тепловий режим, підтримку грудного вигодовування, профілактику та лікування інфекцій, а в разі потреби — неонатальної реанімації. Додатковий догляд за дітьми з низькою масою тіла, включаючи догляд за методом «кенгуру», може врятувати 450 тис. таких дітей щорічно;
- організація догляду за недоношеними дітьми з ускладненнями (лікування інфекцій, безпечна киснева терапія і підтримувальна терапія при респіраторному дистрес-синдромі, а при можливості — застосування методу спонтанного дихання з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах і/або терапії сурфактантами);
- розробка і впровадження нових методів лікування, ефективних технологій, забезпечення галузі кваліфікованими кадрами.
Регіоналізація дає свої плоди
Світова медична спільнота дійшла висновку, що для суттєвого зменшення смертності новонароджених і породіль необхідно створити модель повного циклу надання медичної допомоги жінкам і дітям (на рівні адміністративно-територіальної одиниці), починаючи з первинного рівня й закінчуючи високоспеціалізованою медичною допомогою. Така модель отримала назву «Регіоналізація перинатальної допомоги». В Україні її впровадження розпочато в рамках Національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства та дитинства» (нині проект перебуває на етапі апробації та індивідуально коригується в кожній з областей). У його рамках організовано та функціонує 11 перинатальних центрів ІІІ рівня надання допомоги — переважно жінкам з екстрагенітальною патологією (вади серця, хвороби кровообігу, цукровий діабет), з антенатальною загибеллю плода та пізніми тяжкими проявами токсикозу вагітних (тяжкі форми еклампсії та прееклампсії), новонародженим з низькою і дуже низькою масою тіла (недоношені, глибоко недоношені, надзвичайно недоношені діти) — їх виживаність залежить від рівня надання перинатальної допомоги. Про результати проекту говорити зарано, потрібно відпрацювати окремі складові (зокрема більш чіткою має бути маршрутизація пацієнтів), але вже зараз можна відзначити, що саме перинатальні центри ІІІ рівня в рамках проекту забезпечують непогані результати: виживає близько 70% з масою тіла 500-999 г і приблизно 94% з масою тіла 1000-1499 г.
Найвигідніша інвестиція
Глобальна стратегія охорони здоров’я жінок і дітей засвідчує: щороку близько 8 млн дітей гинуть унаслідок дії чинників, яким можна було запобігти, і понад 350 тис. жінок — від ускладнень, пов’язаних з вагітністю та пологами, що піддаються профілактиці. Водночас фахівці порахували: випадки смерті породіль і новонароджених уповільнюють темпи розвитку країн і в глобальному масштабі призводять до колосальних втрат — 15 млрд дол. щороку. Натомість інвестиції в здоров’я дітей забезпечують високу економічну віддачу і гарантують наявність продуктивної робочої сили в майбутньому. Наприклад, від 30 до 50% економічного зростання в країнах Азії впродовж 1965-1990 рр. були обумовлені саме поліпшенням показників репродуктивного здоров’я, коефіцієнта фертильності та зниженням малюкової і дитячої смертності. Профілактика хвороб та інвалідності майбутнього покоління економить мільярди доларів, необхідних для лікування. У багатьох країнах кожен долар, витрачений на планування сім’ї, дає змогу заощадити не менше чотирьох доларів, які були б витрачені на лікування ускладнень, спричинених незапланованою вагітністю. Тож ВООЗ рекомендує урядам країн, а також іншим органам влади, які формують політику на місцевому, національному, регіональному та глобальному рівнях, розробити пріоритетні плани з охорони здоров’я, виділити додаткові кошти, щоб зміцнити галузь, її кадровий потенціал, внести зміни до законодавства, пов’язуючи питання охорони здоров’я жінок і дітей з іншими напрямками діяльності (освіта, санітарія, подолання бідності, поліпшення харчування, гендерна рівність тощо). Усі зацікавлені сторони — академічні установи, медичні організації, приватний сектор, громадянське суспільство, працівники охорони здоров’я — повинні координувати свої зусилля в реалізації згаданої політики.
