В Україні малюкова смертність у 2,4 разу, а материнська — у 3-4 рази перевищує європейські показники. Тому одним з основних завдань реформування медичної галузі МОЗ визначило розробку системи регіональної трирівневої перинатальної допомоги, впровадження якої мало б сприяти створенню умов для безпечного материнства, підвищенню показників народжуваності, зниженню рівня малюкової та материнської смертності тощо. Та благі наміри, що не були підкріплені достатнім фінансуванням, кадровим потенціалом і матеріально-технічним забезпеченням, досі не реалізовані в реальному житті. Подібна ситуація склалася і в Черкаській області. Про підводні рифи реформування акушерської служби «ВЗ» розповіла заступник директора Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації Наталя Лакуста.
ВЗ Які кроки передбачає реформа акушерської служби?
Наталя Лакуста, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, кандидат медичних наук, доцентЧеркаська область належить до 7 регіонів України з найвищим коефіцієнтом природного зменшення населення, тому останнім часом в області помітно зменшилась кількість пологів. Тож, якщо дотримуватися рекомендації МОЗ щодо закриття малопотужних відділень, де приймають менше 400 пологів на рік, на Черкащині доведеться закрити майже всі районні пологові відділення: із 20 їх залишиться тільки 4.
Ми не можемо вдаватися до таких кардинальних дій і для початку обмежимося оптимізацією пологових відділень, у яких приймають до 200 пологів на рік. Таких у нас 4 — у Драбівській, Кам’янській, Лисянській і Чигиринській ЦРЛ.
У цих відділеннях не забезпечується постійна підтримка кваліфікаційного рівня лікарів, оскільки при малій кількості пологів зменшується показник оперативної активності, втрачається практика надання акушерської допомоги. Крім того, районні пологові відділення недостатньо оснащені сучасною апаратурою, у них відсутнє цілодобове чергування акушерів-гінекологів і неонатологів. Це зумовлює високу частоту ускладнень під час пологів, зростання ризику материнських і перинатальних втрат. Так, рівень смертності дітей віком до 1 року на Черкащині у 2013 р. становив 7,3 (на 1 тис. народжених живими), а у 2014 р. — 8,85. Показник неонатальної смертності у 2013 р. — 4,3, а у 2014 р. — 5,2, тобто кількість дітей, які помирають від 0 до 6-ї доби життя, збільшується. Більшу частину їх втрачаємо саме в районах. Із 44 недоношених дітей, які померли минулого року, 29 — у районних медзакладах.
Щоб запобігти цьому та гарантувати безпечне материнство, реформою передбачене створення міжрайонних перинатальних відділень другого рівня, які надаватимуть кваліфіковану допомогу вагітним і новонародженим.
ВЗ Скільки таких відділень планується створити в Черкаській області?
— Для раціональнішого використання ліжкового фонду акушерських стаціонарів в області до завершення процесу реформування планується організувати 4 міжрайонні перинатальні відділення.
У малопотужних районних лікарнях залишаться відділення гінекології та амбулаторії для спостереження за вагітними. Адже жінка під час вагітності не може постійно їздити для обстеження в інший район. Крім того, необхідна гінекологічна служба, яка зможе надати допомогу в ургентній ситуації: при кровотечі чи передчасних пологах, до прибуття санавіації.
За таким принципом у нашій області вже давно організовано роботу акушерської служби в невеличкому містечку Ватутіне. Тут функціо-нує гінекологічне відділення, а також ведеться амбулаторний прийом вагітних, а народжувати їх направляють у Звенигородку або Черкаси.
Слід зауважити, що функціонування міжрайонних перинатальних відділень виправдано ще й з економічної точки зору. Розрахунки показали: вартість одних пологів у малопотужних районних відділеннях втричі вища, ніж у пологових будинках, де приймають 1 тис. і більше пологів на рік. Адже на забезпечення щоденного прибирання, стерилізації, опалення напівпорожніх корпусів витрачаються величезні кошти. Тож основна частина бюджету райлікарні йде на утримання приміщення та виплату заробітної плати.
Зведений корпус нового перинатального центру. Відсоток готовності досить високий, але через складну економічну ситуацію в країні наразі будівництво призупинено
ВЗ Коли в області запрацює реформована акушерська служба?
— Вирішили розпочати з кількох районів, щоб подивитися, як працюватиме ця система, зробити висновки для подальшого реформування служби. Проте втілити задумане в реальне життя, дотримуючись вимог, прописаних у нормативних документах МОЗ, непросто. Для цього необхідно вирішити низку проблем, що не завжди в компетенції місцевих фахівців.
Найголовніша з них — це розподіл субвенції між районами. Відповідно до чинного законодавства фінансування районної медицини відбувається із розрахунку на одного жителя. Тож постає питання: як перераховувати кошти для медичного обслуговування жінки, яка народжує в медзакладі іншого району? Навіть зважаючи на те, що вагітна частину ліків купує за власні кошти, медичний заклад несе певні витрати, пов’язані з її обслуговуванням. Тож на законодавчому рівні потрібно визначити схему відшкодування коштів між медичними закладами регіону. Щоб райони не з’ясовували між собою, яке пологове відділення прийме роділлю, хто її транспортуватиме і чиїм транспортом тощо, і щоб вагітна не залишалася поза увагою медиків у відповідальний момент. Поки що це питання на державному рівні жодним чином не врегульоване.
Натомість нині вирішується проблема створення територіальних громад. Можливо, коли в державі відбудеться адміністративно-територіальна реформа, буде урегульоване й питання міжрайонного фінансування, але сьогодні воно не вкладається в запропоновану реформу акушерської служби. Тому зважуємо, чи варто розпочинати реорганізовувати службу до проведення адмінреформи.
Інша проблема — транспортування вагітних і новонароджених із віддалених районів до міжрайонних перинатальних відділень та обласної дитячої лікарні. За рекомендацією МОЗ акушерське відділення має обслуговувати мешканців населених пунктів у радіусі 60 км. У нас область територіально видовжена, а відтак не скрізь вдається витримати ці параметри. Наприклад, найвіддаленіше село Драбівського району, яке обслуговуватиметься Золотоніським міжрайонним відділенням, розташоване на відстані 80 км від нього.
При цьому в ЦРЛ немає спеціально оснащеного транспорту, реанімобілів для транспортування тяжкохворих новонароджених або породіль після складних пологів. За таких умов перевозити немовлят, які народилися недоношеними, в асфіксії чи з вродженими вадами, або малюків із віддалених районів, де немає цілодобової служби неонатологів і відповідної апаратури для виходжування, вкрай складно. І чесно кажучи, саме під час транспортування з віддалених куточків регіону до обласної дитячої лікарні ми і втрачаємо тяжкохворих дітей.
Негативно впливає на якість транспортування новонароджених та вагітних і низька якість дорожнього покриття. Наведу один приклад: із району забирали жінку на 31-му тижні вагітності, у якої не спостерігалося пологової діяльності, але поки довезли нашими розбитими дорогами, в жінки почалися перейми. Ось вам і безпечні умови транспортування…
ВЗ Ви згадали про недостатню оснащеність пологових закладів. А ЦРЛ, на базі яких планується створити міжрайонні перинатальні відділення, забезпечені всім необхідним?
— Низький рівень матеріально-технічного забезпечення перинатальних центрів другого рівня — це ще одне питання, на яке немає позитивної відповіді. У районних пологових закладах майже повністю відсутня сучасна апаратура, не вистачає найнеобхіднішого: ліжок-трансформерів, кардіотокографів, біохімічних аналізаторів тощо. У деяких районах немає навіть апаратів для УЗД.
Позаминулого року я за програмою обміну досвідом їздила до Англії. У невеличкому містечку Дорчестер мала змогу спостерігати за роботою багатопрофільної лікарні, де є педіатричне й акушерсько-гінекологічне відділення. З болем у серці порівнювала забезпечення цієї лікарні апаратурою, ліками, оснащеність пологових залів із нашими. У палатах — такі умови, що вагітні почуваються ніби в себе вдома. Державний заклад повністю фінансується за рахунок держави. При цьому англійські фахівці не роблять нічого такого, чого б не вміли наші лікарі.
А в нас і зали пологові зробили, і родичі присутні на пологах, але змін на краще не відбувається. Бо, коли забезпеченість лікарень на низькому рівні: немає ліків, елементарної апаратури, — людських ресурсів замало. Матеріально-технічне забезпечення в акушерській службі має дуже велике значення. За кордоном апаратура навіть прогнозує подальші дії лікаря, а в нас усі розрахунки, вибачте, — на пальцях. Для недоношених дітей немає кювезів і апаратів «СИПАП»! Але ж для таких немовлят додаткове забезпечення киснем є життєво необхідним, без нього бригаді санавіації не буде кого транспортувати…
Колишня обласна поліклініка, на місці якої зводиться новобудова
ВЗ Із яким кадровим потенціалом реформується акушерська служба області?
— Організація роботи міжрайонних перинатальних відділень передбачає цілодобове чергування акушерів-гінекологів і неонатологів. Забезпечити пологові відділення вторинного рівня акушерами-гінекологами ми ще якось зможемо, а от неонатологів в області бракує. Із кадрами в педіатрії взагалі дуже складна ситуація. Медзаклади регіону лише на 63% забезпечені лікарями-педіатрами, із яких половина пенсійного віку. Ми поступово наближаємося до того моменту, коли педіатрів катастрофічно не вистачатиме. Так, у 2014 р. укомплектованість штатних посад педіатрів-неонатологів становила 57,25% від потреби — цих спеціалістів у деяких районах узагалі немає!
До речі, в Англії на дільниці вагітну спостерігає акушерка, яка супроводжує її й під час пологів. У нас рівень підготовки акушерок не настільки високий, щоб вони могли виконувати цю роботу. Натомість сьогодні звучать пропозиції про те, щоб жінку за умови фізіологічного перебігу вагітності спостерігали сімейні лікарі. Я як фахівець категорично проти. Адже будь-яка фізіологічна вагітність може дуже швидко (буквально за кілька годин) перейти в патологічну. І прогавити цей момент — найстрашніше, адже можна втратити пацієнтку. Щоб сімейний лікар зміг визначити такий стан, його потрібно навчити розрізняти межу переходу фізіологічної вагітності в патологічну. До цього фахівців потрібно готувати ще в інституті. А в нас перекваліфікували терапевта на сімейного лікаря і одразу ставлять завдання — вести прийом вагітних. Акушерство — це дуже серйозна служба, і щоб сімейні лікарі долучилися до неї, їм потрібно ще довго вчитися.
Ми приділяємо значну увагу навчанню та підвищенню кваліфікації фахівців акушерської служби регіону. Раз на місяць в області відбуваються педіатрична та акушерсько-гінекологічна конференції, які відвідують акушери-гінекологи та педіатри з усіх куточків Черкащини. Лекції читають професори провідних вишів країни. Також проводяться тренінги тематичного удосконалення.
На базі обласного відділу статистики розпочали навчальний цикл «Застосування телемедицини в клінічній практиці». Хочемо впровадити телемедицину для дистанційного консультування обласними спеціалістами районних відділень. Але знову ж таки все впирається у фінанси, які потрібні для забезпечення районів необхідним обладнанням: комп’ютерами, сканерами тощо. Тоді обласний спеціаліст міг би на відстані ознайомитися з результатами аналізів та інших обстежень вагітної і надати своєчасну кваліфіковану консультацію або висновок, що стало б підставою для подальших дій лікаря районного пологового відділення.
ВЗ На Черкащині вже другий рік як призупинено будівництво перинатального центру. Зважаючи на ситуацію в країні, тотальну економію на всіх рівнях, чи не стане і цей проект так званим довгобудом?
— На жаль, Черкащина фактично залишилася без третинного рівня надання акушерської допомоги. І це при тому, що нині спостерігається чимало репродуктивних і перинатальних проблем. Останніми роками в області помітна тенденція до збільшення кількості передчасних пологів (4%), дітей із вродженими вадами (минулого року цей показник сягнув 20 на 1 тис.). Зростає частота екстрагенітальної та акушерської патології. Ще 10 років тому захворювання сечостатевої системи, які ускладнюють перебіг вагітності, реєстрували приблизно у 950 жінок. У 2014 р. зафіксовано вже 1550 вагітних із такими проблемами. Якщо 10 років тому в пологові будинки надходило 15 вагітних, хворих на цукровий діабет, то минулого року їх було 50.
І це лише частина проблем. Крім того, є й рідкісні тяжкі патології, надання допомоги при яких можливе лише на третинному рівні.
А в нас це завдання переклали на відділення екстрагенітальної патології обласної лікарні. Але ж воно має виконувати зовсім інші функції! Там повинні народжувати жінки з тяжкою екстрагеніальною патологією. А відділення приймає вагітних з акушерською патологією, не маючи можливості виходжувати новонароджених: немає відповідного обладнання, неонатального відділення, недостатньо ліжок і кадрів.
Жінки з екстрагенітальною, акушерською патологією, при передчасних пологах повинні народжувати лише у закладах третинного рівня. Відділення інтенсивної терапії для новонароджених і другий етап виходжування — це прерогатива перинатального центру, який в області потрібен як повітря. Обласна влада нас підтримує і в цей скрутний час шукає можливість виділити кошти з регіонального бюджету — проте їх недостатньо для завершення будівництва такого потужного об’єкта. Держава обіцяє до кінця року надати необхідну суму для завершення будівництва цього закладу — сподіваюся, так і буде.
Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси
Точка зору
Олександр Ніколюк, головний лікар Лисянської центральної районної лікарніДо того ж під час створення міжрайонних пологових відділень у рамках реформи постає чимало проблемних питань. Одне з них — дос-тупність пренатальної допомоги. Як вирішити його при нашому транспортному сполученні та неякісних дорогах? У Лисянському районі найвіддаленіший населений пункт розташований за 45 км від районного центру. А ще потрібно буде подолати відстань до міжрайонної лікарні — це буде не менше 100 км.
Як туди діставатиметься вагітна? Тим більше, що пологовий стаціонар має бути задіяний не лише для пологів. Адже жінку з патологією вагітності слід госпіталізувати в пологовий стаціонар з 22-го тижня гестації. Тож, на моє переконання, 10 ліжок пологового стаціонару, які функціонують у нашій райлікарні, мають залишитися — навіть для такого маленького району.
До того ж, нині відбувається процес добровільного об’єднання громад, і ніхто ще точно не знає, який населений пункт на якій відстані виявиться від міжрайонного медичного закладу. Також МОЗ України анонсувало, що з 2016 р. медзаклади стануть комерційними. У такому випадку не зрозуміло, яка на той час буде вартість ліжко-дня в міжрайонній лікарні. Плюс вартість дороги — то вагітна і їхати в міжрайонну лікарню не захоче. Унаслідок цього різко зросте кількість пологів поза стаціонаром.
Наш медзаклад — наймолодша центральна районна лікарня в області. Вона побудована за типовим проектом, а відтак пологовий стаціонар має відповідну кількість приміщень. Куди в разі реорганізації подіти фактично два поверхи ЦРЛ? Вони ж разом з усією лікарнею під’єднані до центрального опалення, водопостачання, за які теж необхідно буде платити. Тож економія тут сумнівна.
Ще одна проблема — механізм розрахунків між медичними закладами законодавчо не затверджений. Нині на одного мешканця району з бюджету виділяється приблизно 650 грн на рік. Як будуть здійснюватися розрахунки вартості обслуговування міжрайонною лікарнею вагітних з інших районів? Юридично ніде нічого не прописано — чи це взаємозалік, чи субвенція, чи щось інше.
Тож безліч запитань лишаються без відповіді. Натомість сьогодні в районі є підготовлені кадри, є приміщення, яке ми можемо утримувати. Звісно, я не кажу про медикаментозне забезпечення, обладнання, бо фінансування закладу вкрай обмежене. Хоча навіть при розподілі медикаментів пріоритет надається пологовому стаціонару.
З апаратурою є проблеми. Маємо кювез, наркозно-дихальну апаратуру, але не настільки сучасні, як хотілося б. На жаль, відсутнє сучасне обладнання для виходжування новонароджених, зокрема апарат «СИПАП». Але ми співпрацюємо з японським благодійним фондом і нещодавно виграли гранд на закупівлю необхідної апаратури на 100 тис. Євро. Партнери обіцяють виділити кошти ще до кінця цього року. Тож поступово оновлюємося. А головне — є кадри, які хочуть і можуть надавати необхідну медичну допомогу вагітним.
