Темні часи в профілактиці йододефіциту

Про деякі загрози говорять забагато, і зрештою вони перестають лякати й вже не сприймаються серйозно. Саме так сталося із браком йоду: навіть серед лікарської спільноти побутує думка, що це не дуже актуально. На жаль, те, що «мода» на проблему йододефіциту минула, не робить його менш небезпечним для здоров’я населення України. Навпаки, сьогодні в нашій країні неадекватне забезпечення йодом сягнуло масштабів популяційної катастрофи. Відомо, що йододефіцитні захворювання можуть виникати в будь-якому віці, але групами найбільшого ризику є діти, підлітки, вагітні та жінки, що годують груддю.

Дискусія та цифри

Марія Маменко, професор кафедри педіатрії №2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук

Відома історія: у 2002 р. було прий­нято Постанову Кабміну №1418 «Про затвердження державної програми профілактики йодної недостатності в населення на 2002-2005 рр.», у якій містився пункт про необхідність загального йодування солі. Але незабаром з’явилися повідомлення у ЗМІ, нібито українські домогосподарки влаштували мітинг під Кабміном з вимогою відмінити цей пункт. У результаті документ проіснував усього 3 місяці. «На жаль, у Постанові КМУ, що відміняла загальне йодування солі в країні, чітко пролунала фірмова назва дієтичної добавки з бурих водоростей, яку радили споживати всьому населенню. Це викликає багато запитань, зокрема про справж­ні масштаби «обурення» домогосподарок. Але в «сухому залишку» ми належимо до 10 країн, де досі не прийнято жодних законодавчих рішень щодо проблеми дефіциту йоду», — розповіла професор кафедри педіатрії №2 НМАПО ім. П.Л. Шупика Марія Маменко.

Не сприяло покращенню ситуації й те, що останніми роками питання «обросло» різноманітними міфами у ЗМІ та інтернеті. Це вплинуло на точку зору не тільки пересічного громадянина, а й навіть лікарів, за винятком, щоправда, ендокринологів, яким доводиться коригувати стани, що розвинулися внаслідок непослідовності дій з йодного забезпечення на державному рівні. Однак їм потрібна допомога колег, аби припинити цей політ фантазії.

Міф №1. Проблему нестачі йоду перебільшено

В організмі йод виконує лише одну фізіологічну функцію — гіпофізарно-тиреоїдного гормоноґенезу. Власне, це «перша скрипка» в «оркестрі» функцій ендокринних залоз, що забезпечує реалізацію генотипу у фенотип, закладку й диференціювання органів і тканин у зародка, регуляцію обміну речовин та енергії, функціонування всіх органів і систем в організмі. Від рівня тиреоїдного ґенезу залежить потенційний інтелект дитини. Відповідно, вагітні та немовлята в першу чергу повинні бути забезпечені згаданим мікроелементом. Але, за даними офіційної статистики, ситуація в Україні далека від ідеалу. У структурі ендокринних захворювань у дітей абсолютний лідер — патологія щитоподібної залози.

У структурі власне тиреоїдної захворюваності в дітей 96% становлять випадки дифузного нетоксичного зоба. Більшість авторів наголошує: коли в загальній структурі захворюваності превалює дифузний нетоксичний зоб, можна навіть без епідеміологічних досліджень зрозуміти — у масштабах країни існує проблема йододефіциту.

В Україні така картина спостерігається абсолютно в усіх областях.

«Якщо з продуктами харчування надходить недостатня кількість йоду як необхідного будівельного компонента для тиреоїдного синтезу, розвивається гіпотироксинемія, на яку реагує гіпофіз, а щитоподібна залоза запускає механізм інтенсивного захоплення йоду. Унаслідок цього одра­зу двома шляхами — гіпертрофії та гіпер­плазії — збільшуються в розмірах клітини щитоподібної залози, зростає їх кількість, формується нетоксичний зоб, який у ранніх стадіях практично завжди класифікують як еутиреоїдний. Саме за рахунок такого збільшення досягається компенсація. Але, якщо не усунути етіологічну причину, періоди гіпотироксинемії будуть повторюватися і дадуть старт таким тяжким захворюванням, як вузловий зоб, функціональна автономія щитоподібної залози, гіпотиреоз у дорослому віці тощо», — зазначила М. Маменко.

Розроблено окрему класифікацію йододефіцитних захворювань, яка описує потенційні порушення внаслідок нестачі цього важливого мікроелемента від моменту народження і впродовж усього життя людини. Щоб запобігти їх розвитку на глобальному рівні, ВООЗ у 2007 р. затвердила нормативи щодобового надходження йоду в організм з продуктами харчування. Визначення чітких доз є необхідним, оскільки орга­нізм не здатний його накопичувати — в ньому немає значного депо йоду, яке б давало змогу існувати тривалий період без надходження цього мікроелемента з їжею.

Міф №2. Йододефіцит не є загальнонаціональною проблемою, оскільки поширений тільки на Заході України

«Це хибне твердження залишилося у спадок від радянських часів, коли вважалося, що дефіцит йоду — проблема шести областей Західної України та гірських районів Криму. Згідно з офіційною статистикою, ендемія вже є очевидною, але наші експерти вперто твердять, що йододефіцит поширений лише на Західній Україні. Проте, наприклад, в областях, які постраждали від аварії на Чорнобильській АЕС, такі самі показники, хоча раніше вважалося, що там все добре. Досі на офіційному рівні говорять про те, що в Київській області та м. Київ проблеми немає, хоча київські лікарі знають, що це не так», — описує ситуацію М. Маменко.

Інститут ендокринології та обміну речовин НАМН України з 1997 р. здійснює постійні дослідження забезпеченості йодом населення на всій території країни. Зокрема, згідно з результатами дослідження, проведеного у 2000 р., у західних областях України медіана екскреції йоду із сечею перебувала в межах від 20 до 50 мкг/л. Це ознаки недостатності йоду середнього ступеня тяжкості та тяжкого перебігу. У зоні Полісся (Київська, Житомирська, Чернігівська, Рівненська області) медіана екскреції йоду із сечею становила від 40 до 60 мкг/л, а частота зоба в дітей — від 20 до 50%, що свідчить про середній ступінь тяжкості йодної недостатності. У Харківській, Дніпропетровській і Донецькій областях та АР Крим показники виведення йоду із сечею — 70-90 мкг/л, а зоб спостерігали у 7-25% дітей. Тобто в цих регіо­нах переважав йододефіцит легкого ступеня. Адекватний рівень споживання йоду зареєстровано лише в м. Євпаторія. Ці висновки підтверджено в подальших дослідженнях.

«З 2002 по 2013 р. тривав регіональний скринінг у Луганській області, що завершився напередодні бойових дій у цьому регіоні. Усі дані були представлені ЮНІСЕФ. Ми обрали методологію, яку рекомендують ВООЗ і Міжнародна рада з контролю йододефіцитних захворювань. Дослідження проводилося у 30 школах за участю 936 здорових дітей віком від 6 до 12 років. Під час скринінгу здійснювали анкетування сімей, визначали наявність йоду в зразках солі з домогосподарств, використовували антропометрію, проводили УЗД щитоподібної залози (за допомогою переносного апарата), пальпацію щитоподібної залози і з’ясовували медіани йодурії. Зоб було виявлено у 27% дітей. Згідно з отриманими результатами в кожної четвертої дитини збільшена щитоподібна залоза», — повідомила М. Маменко.

Спеціаліст розповіла також про інше дослідження — «Наукове обґрунтування та розробка комплексу заходів пре- і постнатальної профілактики та корекції дефіциту мікронутрієнтів у дітей». За словами М. Маменко, у всьому світі вивченням проблеми йододефіциту в пре- і постнатальний періоди зай­маються лише дві ендокринологічні школи.

«У дослідженні взяли участь 1052 вагітних у третьому триместрі. Ми проводили неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз, визначали медіани йодурії вагітних, робили УЗД щитоподібної залози й аналіз крові. Спостереження за дітьми, народженими від цих жінок, тривало понад два роки. У першу чергу нас цікавив саме тиреоїдний статус малюків, але ми спостерігали і за тим, як розвивається дитина. У вагітних медіана становила 78,2 мкг/л — менше, ніж у школярів. Згідно з твердженням міжнародних експертів, якщо дитина шкільного віку розвивається в умовах легкого дефіциту йоду, то в його матері, вагітної наступною дитиною, спостерігають середнього ступеня дефіцит, оскільки жінці в цей період потрібно у 2-2,5 разу більше йоду, а вона не може отримати та­ку кількість із продуктами харчуван­ня», — по­яснила М. Маменко.

Згідно з рекомендаціям ВООЗ рівень медіани у вагітних має перевищувати 150 мкг/л, у жінок, які годують груддю, — 250 мкг/л, у дітей віком до двох років — не менше 100 мкг/л. Але в Україні показники виявилися знач­но нижчими: у матерів, що годують груддю, — 88,8 мкг/л, дітей віком до двох років — 82,9 мкг/л. Під час дослідження з’ясувалося, що медіану йодурії 100 мкг/л визначено лише в тих дітей, які перебували на штучному вигодовуванні.

«Ніхто не говорить жінці про необхідність додаткового надходження йоду протягом усього періоду годування груддю, як це рекомендує ВООЗ. У результаті в дітей, які перебували на грудному вигодовуванні, медіана становила 81,5 мкг/л. Якщо перерахувати ці показники на стандарти ВООЗ, адекватне йодне забезпечення спостерігали лише у 14,2% вагітних, у 11,5% жінок, які годують груддю, у 36,1% дітей, які перебу­вають на грудному вигодовуванні, та у 95% малюків, які отримували штучне харчування. Клінічні прояви та наслідки йододефіциту: поширеність зоба у вагітних — 36,8%, гестаційної гіпотироксинемії — 30,9%. А саме від останнього показника залежить інтелект дитини, і кожний третій малюк зараз перебуває в групі ризику. Частота неонатальної гіпертиреотропінемії (ТТГ> 5,0 мМО/мл) в Україні — 20,6%.

У країнах з адекватним рівнем забезпеченості йодом цей показник не може перевищувати 3%», — зазначила М. Ма­менко. На думку спеціаліста, причину таких низьких показників забезпеченості йодом далеко шукати не треба. Згідно з результатами анкетуван­ня вагітних тільки 10% сімей хоча б 3-4 ра­зи на тиждень їдять рибу, і навіть ці показники можуть бути завищеними. У сільській місцевості морепродуктів не споживають узагалі. Вживали йодовану сіль 36,9% опитаних, препарати йоду призначали у 100% випадків, але застосували їх лише 23% вагітних. Полівітаміни в різні терміни вагітності приймали 96%, з недостатнім вмістом йоду — 88% жінок. При цьому інформованість про проблему йододефіциту становить 80%.

Міф №3. Висока частота тиреоїдної патології в промислових регіонах країни обумовлена дією промислових зобогенних чинників

Зобогени промислового та природного походження насправді існують, але, на думку спеціалістів, їх дію можна зменшити за умови адекватного забезпечення організму йодом. До природних зобогенів сьогодні належать речовини рослинного походження (тіоціонат, ціаноглікозиди, фітоестрогени білокачанної капусти, ріпи, сої, кукуруд­зи), геохімічні особливості місцевості (високий вміст марганцю, низький вміст цинку, кобальту та селену в ґрунті), вода високого ступеня мінералізації й жорсткості, а також високий вміст фтору в питній воді.

Антропогенні зобогени — це пестициди (гербіциди, фунгіциди, інсектициди), хімічні речовини промислового походження (біфеноли пластикової тари, алкілфеноли побутових детергентів), УФ-фільтри косметичних засобів, компоненти дитячих іграшок та фарб. Крім того, до цієї групи належать полютанти, що утворюються в промислових умовах, під час вуглепереробки та хлорування питної води, а також лікарські препарати.

«П’ять років тому я брала участь у європейському форумі ендокринологів, де окрему увагу було приділено саме питанням дії зобогенів на ендокринну залозу. Учені дійшли такого висновку: в умовах сучасного світу ми не в змозі запобігти дії ендокринних дизрапторів на ендокринну залозу. Але можемо намагатися знизити їх дозу. Наприклад, помірно використовувати деякі косметичні засои, не зловживати їжею, що містить сою.

І все ж таки єдиним вирішенням проб­леми є адекватна забезпеченість йодом. Зобогени посилюють нестачу йоду в організмі, але їх дія вторинна», — вважає М. Маменко. На її думку, лікарі повинні пояснювати пацієнтам необхідність споживання морської риби — незамінного джерела йоду. Проте призвичаїти до активного споживання морепродуктів населення, яке роками так не харчувалося, дуже складно.

Міф №4. Йодована сіль гірша за звичайну

Серед українського населення поширені забобони щодо йодованої солі. Зокрема вважають, що йод з неї швидко випаровується, така сіль псує смак і запах продуктів, її неможливо використовувати для консервування. Також можна почути твердження, що йодована сіль є токсичною сполукою, належить до лікувальних продуктів, містить «неорганічний» йод, не може використовуватися на територіях, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, тощо. Усі ці міфи народжені в той час, коли сіль йодували калію йодидом — дуже леткою речовиною, унаслідок чого впродовж 3 місяців сіль втрачала свої профілактичні якості. «З початку ХХІ ст. Україна користується методологією ВООЗ і сіль збагачують калію йодатом, що забезпечує адекватний рівень йодованості навіть через 10 років. Більше того, таку сіль споживає вся Євро­па — жодна консервація не вибухає. У Болгарії і Польщі, де діють державні програми подолання йододефіциту, неможливо придбати іншу сіль», — розповіла М. Маменко.

Міф №5. Потрібен індивідуальний підхід до проведення йодної профілактики

Такої точки зору нерідко дотримуються сімейні лікарі та деякі ендокринологи. Річ у тому, що індивідуальних методів профілактики йододефіциту немає — це популяційна проблема. Можна лише лікувати індивідуально в разі виникнення йододефіцитного захворювання. Експерти ВООЗ стверд­жують: там, де доведене існування проблеми на національному рівні, необхідна масова профілактика у виг­ляді йодування солі. Тоді кожен отримає профілактичну дозу. Це дешевий, але ефективний крок. Для вагітних тимчасовою альтернативою можуть стати препарати калію йодиду. У перші 3 місяці до запланованої вагітності потрібно підвищити надходження йоду в орга­нізм і споживати йодумісні продукти впродовж усього періоду лактації.

Те, як змінюється структура ендокринної захворюваності на тлі масової боротьби з йододефіцитом, демонст­рують підсумки перших двох десятиріч реалізації стратегії ВООЗ: споживання йодованої солі у світі зросло з 20% на початку 90-х років минулого сторіччя до 70% — на кінець 2007 р. Уже 120 країн на законодавчому рівні прийняли рішення про йодизацію солі. З них 34 держави повністю ліквідували йододефіцит, 28 — наближаються до поставленої мети.

У багатьох розвинених країнах, зокрема у Швейцарії, Австрії, Італії, Франції, Німеччині, законодавству про обов’язкову профілактику захворюваності шляхом споживання йодованої солі вже понад 50 років. Вони досягли значних успіхів у подоланні проблеми йододефіциту. Є і власний досвід: коли в Україні діяли програми профілактики дефіциту йоду в пандемічних регіонах, зокрема на Західній Україні, спостерігалася позитивна динаміка серед школярів. Після знищення системи йодної профілактики частота тиреоїдної захворюваності в цих регіонах знову зросла. Це свідчить про те, що проблему йододефіциту не можна вирішити раз і назавжди.

Звичайно, лікар не має змоги впливати на законодавчі рішення на державному рівні, хоча, якщо про проблему говорити, шанси на успіх зростають. У цьому аспекті для медичного працівника важливо не приєднатися до армії оповідачів з багатою уявою, а, навпаки, зробити все можливе, аби побороти небезпечні марновірства, що призводять до тяжких ендокринних захворювань.

У статті використано матеріали 59-ї науково-практичної конференції з міжнародною участю «Українська школа ендокринології».

Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»