За частотою виникнення рак шкіри посідає лідируючі позиції серед онкологічних захворювань. Згідно з результатами останнього огляду, проведеного з нагоди Дня меланоми по всій Україні, у 61 людини виявили меланому шкіри, у 187 осіб — немеланомний рак шкіри і у 749 запідозрили злоякісні новоутворення шкіри. Наявні методи лікування не задовольняють ані лікарів, ані пацієнтів, тому прийшов час запроваджувати нові — нестандартні методики.
Проблема №1: базальноклітинний рак шкіри
Богдан Литвиненко, асистент кафедри дерматовенерології НМАПО ім. П. Л. Шупика, директор універсальної дерматологічної клініки «Євродерм»До злоякісних пухлин шкіри відносять меланому та немеланомний рак шкіри — його базальноклітинний і плоскоклітинний види. Найпоширенішим видом немеланомного раку шкіри є базальноклітинний рак (базаліома): його діагностують у 70% пацієнтів, що звертаються до онколога і дерматолога з приводу новоутворень шкіри. Базальноклітинний рак шкіри характеризується повільним інвазивно-деструктивним ростом прилеглих тканин і відсутністю метастазування. Утворюється базаліома з клітин базального шару епідермісу, оскільки саме в ньому відбувається найактивніший процес метаболізму та ділення клітин. До розвитку цього виду пухлин шкіри призводять різні фактори ризику: світлий фототип шкіри (I-II по Фітцпатріку), вік понад 45 років, імунокомпроментовані стани різного ґенезу, іонізуюче випромінювання, схильність до сонячних опіків, робота під прямими променями сонця. Але основним фактором лікарі визна-чають усе ж таки ультрафіолетове випромінювання, особливо спект-ра В. Саме воно зумовлює розвиток неопластичного процесу в клітинах базального шару епідермісу.
У 80-98% випадків базаліома локалізується на відкритих ділянках тіла: на обличчі, голові та шиї, у 69% випадків — у параорбітальній ділянці, у 20% — на лобі, у 16% — на спинці та крилах носа, надбрівних дугах, вушних раковинах, у куточках очей, у 5,5% — у тім’яній ділянці, на підборідді та щоках. Набагато рідше базаліома трапляється на шкірі спини (5,3%), грудей (3,1%), верхніх і нижніх кінцівок (8,1%). Найнебезпечніша локалізація пухлини — зовнішні та внутрішні кути ока, крила і спинка носа, носогубні складки, носощічні борозни, зовнішній слуховий хід — у цих ділянках дермальний шар слабко виражений, тому базальноклітинний рак може швидко прорости в м’язи, окістя, хрящову і кісткову тканини.
Для базаліоми характерний виражений клінічний поліморфізм — від ледь помітних плям рожевого кольору з поверхневим лущенням до глибоких виразкових уражень шкіри, у деяких випадках дуже великих за площею. Виділяють поверхневу, вузлову, виразково-вузлову, склеродермоподібну і пігментну форми базаліоми. Найнебезпечнішою є склеродермоподібна форма: вона погано піддається традиційним методам лікування і характеризується швидким прогресуванням.
В арсеналі онкодерматолога
Згадане захворювання становить серйозну проблему, оскільки в більшості випадків базаліома має вигляд звичайного прищика, який роками не турбує пацієнта. Це зумовлює неадекватну оцінку хворим власного стану й відповідно — поширення та залучення до канцероматозного процесу м’яких тканин, окістя й кісткової тканини, що особливо небезпечно в складних анатомічних ділянках, де обмежене використання традиційних методів лікування. Враховуючи повільну прогресію пухлини й мізерну симптоматику, пацієнти звертаються до дерматологів уже на пізніх стадіях захворювання, коли пухлина досягла великих розмірів. У разі поверхневої форми при хірургічному видаленні пухлини виникають великі дефекти шкіри, закриття яких навіть із дот-риманням принципів пластичної хірургії часто призводить до незадовільних результатів.
У випадку застосування методу близькофокусної рентгенотерапії ушкоджується не лише тканина самої пухлини, а й прилеглі здорові тканини. Це є причиною виникнення променевого дерматиту та тривалої регенерації опроміненої ділянки, що згодом призводить до формування рубцевої тканини. До інших недоліків цього методу відносять високий відсоток рецидивів — близько 20. Частота рецидивування підвищується в разі локалізації пухлини на волосистій частині голови, у параорбітальній ділянці, на крилах і спинці носа, а також у разі великої площі вогнищ ураження.
Базальноклітинний рак шкіри: новий метод лікування
На сьогодні в лікуванні базальноклітинного раку шкіри добре зарекомендувала себе фотодинамічна терапія (ФДТ) — новий неінвазивний метод з вибірковим знищенням пухлинних клітин, відмінними косметичними результатами і низькою вірогідністю рецидування. Суть фотодинамічної терапії полягає у використанні фотосенсибілізаторів (ФС) — речовин, чутливих до світла й високоінтенсивного лазерного випромінювання з довжиною хвилі, що відповідає піку поглинання ФС. Цей лікарський засіб вводиться переважно внутрішньовенно, також можна застосовувати його перорально або топікально (наносити на уражену ділянку шкіри).
Неопластичні клітини мають високу тропність до ФС, у зв’язку із чим максимальна концентрація речовини визначається безпосередньо в пухлинній тканині. Завдяки такій специфічній властивості ФС під час проведення ФДТ відбувається вибіркове руйнування ракових клітин без ушкодження нормальних здорових тканин, у тому числі каркасних структур тканин і органів — колагенових волокон. А після руйнування пухлини нормальні клітини завдяки розмноженню заповнюють каркас органа, що оголився. Тривалість розсмоктування пухлини коливається від 2-3 до 8-10 тижнів залежно від її розмірів.
ФС першого покоління, що належать до класу гематопорфіринів, найчастіше застосовують для проведення ФДТ в онкології. Похідні гематопорфірину широко використовуються в усьому світі (США, Канада, Німеччина, Китай тощо), однак мають низку недоліків: малоефективне перетворення енергії світла в цитотоксичні продукти, недостатня вибірковість накопичення в пухлинах, шкірна фоточутливість, яка може тривати кілька тижнів. Спроби уникнути цих проблем і сприяли появі ФС другого-третього поколінь.
Механізм дії фотодинамічної терапії
Унаслідок взаємодії молекул ФС, які накопичилися в пухлинній тканині, зі світлом певної довжини хвилі утворюється синглетний кисень і вільні радикали, що призводить до загибелі пухлинних клітин за типом некрозу або апоптозу. Раніше вважалося, що ефективність ФДТ визначається концентрацією ФС у тканині-мішені, і що максимальний ступінь ушкодження досягається при опроміненні пухлини в момент часу, коли спостерігається максимальне накопичення ФС у патологічному вогнищі порівняно з прилеглими здоровими тканинами. Проте в подальших дослідженнях встановлено: окрім прямого цитотоксичного впливу ФДТ чинить ще й протисудинну дію.
Однією з важливих мішеней є судин-на система, а саме ендотеліальні клітини капілярної мережі, яка живить пухлину. Після ФДТ відбувається оклюзія судин у зоні впливу, що призводить до гіпоксії та порушення трофіки пухлинної тканини. Розлад перфузії з подальшим гіпоксемічним некрозом є оптимальним варіантом клітинної загибелі нарівні з прямим ушкодженням клітинних структур. Більше того, ФДТ може бути пусковим механізмом розвитку протипухлинної відповіді імунної системи.
Також у разі поглинання енергії світла молекулою ФС відбувається його перехід із початкового елект-ронного стану в триплетний, тобто на вищий енергетичний рівень. Збуджений ФС швидко повертається в початковий стан, передаючи при цьому енергію іншим молекулам або випускаючи кванти флуоресценції. Цей ефект успішно використовується з діагностичною метою.
Флуоресцентна діагностика дає змогу визначити рівень накопичення фотосенсибілізатора в пухлинній тканині, критерієм якого є інтенсивність світла малинового кольору у вогнищі. Цей метод діагностики також сприяє виявленню первинних вогнищ ураження, які неможливо визначити ad oculus.
