Лікування порушень мозкового кровообігу: європейський підхід

Показники захворюваності на інсульт в Україні та решті країн світу мало відрізняються, а ось смертність унаслідок мозкових катастроф у нас досі в кілька разів перевищує таку в інших країнах Європи. Значний внесок у поліпшення статистики можуть зробити сімейні лікарі, якщо на догоспітальному етапі впровадять у свою практику дієві методи медикаментозної профілактики цього захворювання, дослухавшись порад європейських колег.

Антикоагулянти — профілактика №1

Наталія Свиридова, завідувачка кафедри неврології та рефлексотерапії, головний рефлексотерапевт МОЗ України, доктор медичних наук, професор

Останнім часом усе більше говорять про важливість профілактики та лікування фібриляції передсердь як одного з провокувальних факторів розвитку інсульту. Для пацієнтів із неклапанною і клапанною фібриляцією та високим ризиком інсульту (≥2 балу за шкалою CHA2DS2-VAS) і низьким ризиком геморагічних ускладнень рекомендована терапія антикоагулянтами або варфарином (міжнародне нормалізоване співвідношення — від 2,0 до 3,0; клас I; рівень доказовості А). Стефан Девіс, президент Європейської асоціації з інсульту наголошує, що нові пер-оральні коагулянти повинні приз-начати як неврологи і кардіологи, так і терапевти та сімейні лікарі. Згідно з даними доказової медицини із трьох сучасних антикоагулянтів препаратом вибору вважається дабігатрану етексилат.

У який термін після епізоду порушення мозкового кровообігу можна застосовувати антикоагулянти?

Коли мова йде лише про транзиторні ішемічні атаки, ліки слід призначати одразу після виключення ймовірності інсульту. Якщо пацієнт переніс легку форму інсульту — на 3-ю-5-у добу після події. У випадку інсультів середнього ступеня тяжкості та в разі великого ураження — з 5-ї та 14-ї доби відповідно. Ефективним дозуванням антикоагулянта прийнято вважати 150 мг 2 рази на добу. Якщо ж вік пацієнта 75 років, кліренс креатиніну в нього — 30-50 мл/хв, а ризик інсульту за шкалою BLED перевищує 3 бали або він уже вживає верапаміл, то антикоагулянт призначають по 110 мг 2 рази на добу.

Чи потрібен аспірин?

Яка мінімальна доза аспірину ефективна для профілактики інсульту? На конгресі ESO в Глазго (Шотландія, квітень 2015 р.) було представлено роботу «Спонтанний початок реканалізації після гострої тромбоемболічної оклюзії в результаті різкої відміни аспірину і статину: клінічний випадок» (Tsai C. K., Lee J. T., Wu Y. C., Peng G. S. Spontaneous Early Recanalization after Acute Innominate Artery Thromboembolic Occlusion Secondary to Abrupt Aspirin and Statin Discontinuation: A Case Report. West Indian Med J. 2014: 2; 6), автори якої намагалися знайти відповідь на це питання. Дослідники дійшли виснов­ку, що статини й антиагреганти для профілактики ішемічного інсульту та інших серцево-судинних захворювань слід широко використовувати у пацієнтів із групи високого ризику, при цьому їх в жодному разі не можна раптово відміняти — це збільшує загрозу виникнення ішемічного інсульту. Доказова база щодо аспірину порівняно з плацебо дуже велика і свідчить на користь першого пропорційно віку та статі хворого. Якою ж саме має бути доза аспірину? Стандартного дозування — 75 мг — недостатньо для первинної профілактики інсульту. «Працювати» починає доза 100 мг, знижуючи ризик інсульту на 32%. Більше 90% доказової бази щодо ефективності антитромбоцитарних засобів при гострому інфаркті міокарда становлять докази, отримані при застосуванні аспірину в кишковорозчинній оболонці. Надзвичайно цікавими були дані про те, що найчастішими побічними ефектами «звичайних аспіринів» є печія та біль у шлунку. Усі вони зникають протягом кількох місяців після переходу на препарат у кишковорозчинній оболонці.

Німодипіни: своєчасна допомога при геморагічному інсульті

Препаратом вибору за підозри на геморагічний інсульт на догоспітальному етапі є німодипін. Він має високу селективність відносно судин мозку, не спричинює синдрому «обкрадання», не впливає на системний артеріальний і внутрішньочерепний тиск, купірує вазоспазм і не зумовлює набряку мозку. Перевага препаратів німодипіну в тому, що вони випускаються в таблетованій формі, і єдиний випадок, коли їх прийом неможливий, — бульбарний синд­ром. Препарати цієї групи справляють нейропротекторний ефект: німодипіни добре проникають через гематоенцефалічний бар’єр, чинять мембраностабілізувальну дію і підвищують виживаність нейрона в умовах гіпоксії. Окрім геморагічного інсульту показаннями до призначення німодипінів є ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, ангіоспазм, ішемія, наслідки ішемічного інсульту, дисциркуляторна енцефалопатія, посттравматична енцефалопатія та вікові порушення функціонування головного мозку. Призначається препарат по 1 таблетці (30 мг) 2-3 рази на добу, тривалість курсу — від 1 до 3 місяців.

Порушення мозкового кровообігу: сукцинатна підмога

Не залишилися поза увагою дослідників і нюанси профілактики інсультів за допомогою сукцинатів (солей бурштинової кислоти). Заз-начено можливість збільшити їх «енергетичну» силу кількома способами. По-перше, додаванням глюкози — для забезпечення гліколізу. По-друге, застосуванням 20% і 40%-х розчинів магнію сульфату — нетипового для неврології, запозиченого з акушерської практики препарату. При гіпертонічному кризі вводять по 10-20 мл 20%-го розчину внутрішньовенно крапельно. У випадку ішемічного інсульту застосовують таке саме дозування протягом тижня. Максимальна добова доза при внутрішньовенному введенні становить 72 мл.

У дослідженні ImagES (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke), у якому брали участь 2589 пацієнтів з інсультом, що розвинувся не пізніше, ніж за 12 годин до спостереження, визначено таку ефективну схему терапії: магнію сульфат по 16 ммоль внутрішньовенно протягом 15 хв, потім — по 65 ммоль упродовж 24 годин. Протипоказаннями до застосування препаратів цієї групи є підвищена чутливість, міастенія гравіс, виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада та порушення функції нирок. На третьому місці у схемі — розгальмовування гліколізу «на виході» задля посилення об’єму мозкового кровотоку. Для цього найчастіше використовують вітаміни групи В — тіамін і піридоксин. Було проведено дослідження ефективності внутрішньовенного введення тіаміну у хворих у критичному стані. У цьому спостереженні вивчалося питання підвищеного споживання кисню за умови збереженого індексу серцевої діяльності. Дослідники мали на меті оцінити вплив внутрішньовенного застосування тіаміну на споживання кисню (VO2). Виявилося: введення однієї дози цього препарату було пов’язано з тенденцією до збільшення VO2. Отже, вітаміни групи В слід обов’язково включати у схеми лікування пацієнтів з інсультом (по 2 мл 1 раз на добу протягом 10-14 днів).

Надзвичайну зацікавленість вик­ликав ефект комплексу α-ліпоєвої кислоти. Для прикладу було наведено дослідження його впливу на енергію мітохондрій головного мозку в старих щурів. Виявилося, що α-ліпоєва кислота підвищує рівень АТФ у мозку тварин завдяки збільшенню активності дегідрогеназ цик­лу Кребса та I і IV мультиферментних комплексів, не впливаючи при цьому на функції печінки або нирок. Доведено, що комплекс α-ліпоєвої кислоти покращує стан мітохондрій головного мозку, що доводить можливість використання її препаратів у якості ад’ювантної терапії. Схема прийому зазначеного комплексу така: 600-1200 мг внутрішньовенно крапельно в 250 мл фізрозчину протягом не менше ніж 30 хв упродовж 2 тижнів. Далі — по 600-1800 мг уранці натще протягом 2 місяців.

За матеріалами конгресу ESO (Глазго, 2015 р.)