Чи існує ідеальна модель оплати медичної допомоги?

Доступно на русском

Система оплати медичної допомоги — один з найважливіших механізмів забезпечення макроефективності системи охорони здоров’я і обмеження зростання витрат. Згідно із світовим досвідом ідеальної моделі фінансування медичної допомоги не існує. Відтак напрацьовано низку методів, кожен з яких має свої переваги і вразливі місця. Їх необхідно враховувати в процесі модернізації системи оплати медичних послуг, впровадження якої останнім часом декларується в Україні.

Критерії вибору

Марина Шевченко, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наук

Практика зарубіжних країн і вітчизняний досвід останніх років засвідчили: економічна зацікавленість медиків є дуже важливим рушієм у формуванні спектра медичних пос-луг, водночас вона багато в чому визначається обраною системою фінансування медичної допомоги. Наприклад, частота відвідувань лікарів загальної практики у Великій Британії (у розрахунку на одного жителя), оплата праці яких не залежить від кількості візитів пацієнтів, майже в 2 рази нижча, ніж у Німеччині та Франції, де використовують гонорарний метод оплати. За даними експертів, у США майже 20% виконаних обстежень і медичних маніпуляцій при гонорарному методі оплати (for-fre-service) виявилися зайвими.

Навіть посилення контролю з боку страховиків (що також потребує знач­них коштів) не може обмежити зростання вартості медичної допомоги. Для цього система фінансування галузі має бути найменш затратною, витрати на медичну допомогу — передбачуваними, а контрольні функції (з боку органу, що фінансує), пов’язані з оплатою медичних послуг, — мінімальними.

Оплата до чи після?

Розрахунки за надання медичної допомоги можуть ґрунтуватися на двох підходах. Перший — ретроспективна оплата, яка передбачає відшкодування постачальникам (зак­ладам охорони здоров’я) фактичного обсягу наданої медичної допомоги. Безперечно, при цьому фінансуюча сторона (замовник) перевіряє обсяг і якість оплачуваних медичних пос­луг, наприклад, обґрун­тованість випадків госпіталізації, відсутність приписок тощо, але лише за фактом нада­ної допомоги. У цьому випадку відсут­ня найважливіша ознака ринкової уго­ди — право на вибір обсягу й структури пос­луг. Інший підхід — попередня оплата медичної допомоги (проспективна), тобто відшкодування не фактичного, а заздалегідь погод­женого обсягу допомоги. Останній визначається на основі угоди між замовником і постачальником. Тобто, якщо в першому випадку фінансуюча сторона не управляє обсягами та структурою медичної допомоги, то в другому вона є інформованим покупцем, замовляє й оплачує лише те, що відповідає її планам і фінансовим можливостям (цей підхід у світі нині виходить на перший план). Вигоди є і для лікарні — вона може самостійно використовувати зекономлені в результаті оптимізації структури кошти, наприклад, отримані завдяки переведенню необґрунтованих випадків госпіталізації зі стаціонару на амбулаторну ланку. На практиці принципи ретроспективної та проспективної оплати стаціонарної допомоги можуть використовуватися одночасно.

Ліжко-дні чи послуги?

У світі послуговуються кількома методами оплати за фактичні обсяги стаціонарної допомоги.

» Оплата фактично проведених ліжко-днів. Цей метод розрахунків аж до середини 80-х років минуло століття домінував практично в усіх західноєвропейських країнах, а також Канаді та Японії. Нині сфера його застосування звужується — ліжко-день з одиниці оплати перетворюється на одиницю розрахунку глобального бюджету. Перевага методу в його простоті, а головний недолік — у створенні стимулу для лікарень подовжувати термін госпіталізації хворих, оскільки основне навантаження в стаціонарі припадає на перші дні перебування хворого, а наступні дні лікування обходяться набагато дешевше. Щоб хоч якось зменшити цю зацікавленість, ставки добових витрат у світі диференціюють за першим і наступним днями госпіталізації або ж встановлюють її нормативні терміни з кожної нозології, а оплата понаднормового перебування хворого в стаціонарі здійснюється індивідуально за згодою фінансуючої сторони. Також проводиться експертиза обґрунтованості тривалості госпіталізації, а кількість оплачуваних ліжко-днів планується фінансуючою стороною (принцип глобального бюджету).

Однак є й інший бік медалі, який потрібно врахувати під час реформ, — встановлення нормованих термінів госпіталізації призводить до того, що лікарні отримують потужні стимули до передчасного виписування тяжкохворих, адже більш тривале лікування пацієнтів їм не оплачується.

Тому альтернативою цьому методу може бути оплата на основі розрахунків за пролікованого хворого за нормованим показником тривалості та вартості лікування — діагностично-спорідненими групами (ДСГ). Тобто понаднормовий термін госпіталізації одних пацієнтів компенсується меншим строком перебування в лікарні інших.

Практика засвідчує, що експертиза обґрунтованості термінів госпіталізації та кількості ліжко-днів по факту надання допомоги може виявити тільки найбільш очевидні перевищення витрат. Більш продуктивним є захід, за якого фінансуюча сторона планує кількість і структуру оплачуваних ліжко-днів для кожної лікарні (і з нею ж їх узгоджує), ліжко-день слугує одиницею розрахунку глобального бюд­жету, а оплачується лише узгоджений обсяг стаціонарної допомоги, що вимірюється показником ліжко-днів. Подібний підхід існує в сучасній моделі планування медичної допомоги в системі державного замовлення. Таким чином, навіть звичайний показник ліжко-днів (як одиниця розрахунку) може дати задовільні результати з точки зору ефективності використання ресурсів — за умови достовірної інформації та планування обсягів медичних послуг.

» Оплата за закінчений випадок стаціонарного лікування. Суть методу — нормування витрат на основі ДСГ щодо захворювань, які подібні за середньою ресурсоємністю: вартістю, структурою витрат, набором використовуваних клінічних ресурсів тощо. Одну або кілька нозологій з урахуванням ступеня тяжкості та супутніх захворювань об’єднують у групу за спільними технологіями та приблизно однаковими термінами лікування. У системі діагностичних груп (ДГ) оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнтів, яких об’єднують у групи за подіб­ними діагнозами.

Усі наявні нині системи ДСГ включають демографічні характеристики: дані про вік, стать і місце оформлення виписки.

За кожний випадок лікування фінансуюча сторона виплачує пос­тачальнику стаціонарної медичної допомоги фіксовані загальні суми. Під час розрахунку тарифів для зак-ладів охорони здоров’я ці суми визначаються з урахуванням середньостатистичних витрат ресурсів на стандартизований випадок лікування за конкретним діагнозом. Оплата за пролікованого хворого здійснюється на підставі не фактичних витрат, а заздалегідь визначеної вартості лікування випадку. Оскільки наднормові витрати на пацієнта залишаються в розпорядженні стаціонару, це стимулює медичні заклади до економії за рахунок зниження термінів госпіталізації, збільшення кількості пролікованих випадків. Спрощеним варіантом цього методу є оплата за середньопрофільними тарифами, розрахованими на основі нормативних показників терміну і вартості лікування по кожній спеціальності. Тобто розмір оплати також не залежить від фактичної тривалості та вартості лікування (і це плюс). Однак при цьому лікарні зацікавлені у відборі хворих із легкими формами захворювань, у зниженні обсягу послуг, виписуванні недолікованих пацієнтів, повторних госпіталізаціях, у стаціонарному лікуванні хворих, яких можна вести амбулаторно (і це мінус).

» Оплата за фактично отримані послуги. За цього варіанта передбачається оплата за всі без винятку послуги, які надають хворому в медичному закладі, у тому числі й готельні, харчування, догляд середнього медичного персоналу тощо. З одного боку, це гарантує пацієнту отримання необхідного обсягу медичної допомоги і повний сервіс, з іншого — націлює лікарів на більш дорогі методи лікування, необґрунтоване збільшення послуг. Для усунення цих недоліків встановлюють ліміти витрат на певні види допомоги, контролюють обсяги та вартість послуг.

» Метод глобального бюджету. На перший погляд він нагадує метод бюджетного фінансування за кош­торисом. Утім глобальний бюджет розраховується не на ресурси, а на результати діяльності стаціонару, виражені в обсягах наданих послуг. Фінансуюча сторона погоджує з лікарнею річний бюджет, обумовлюючи при цьому обсяги її діяльності — кількість пролікованих хворих за профілям або нозологіями. Оплата здійснюється найчастіше помісячно, а обсяг наданих лікарні коштів не залежить від її ліжкового фонду та інших ресурсних показників. Лікарня може самостійно використовувати частину зекономлених коштів. Зазвичай цей метод поєднують з оплатою за фактичні обсяги послуг. Водночас встановлюються можливі відхилення фактичних обсягів медичної допомоги від планових (так званий коридор ризику), за які також виплачується узгоджена сума — як у випадку перевищення планових обсягів, так і в разі їх недовиконання. Щоправда, за межами допустимих відхилень стаціонарна допомога оплачується за нижчими ставками.

У світовій практиці глобальний бюджет формується на підставі аналізу обсягу роботи закладу охорони здоров’я за певний період. Протягом року фінансуюча сторона збирає детальні статистичні дані про пролікованих хворих, аналізує ефективність використання ресурсів, лікарня також вивчає свої можливості, іноді не виключаючи ймовірність передачі замовлення конкурентам, і надає пропозиції. У процесі перемовин визначаються остаточні умови договору.

Перевага методу полягає в простоті розрахунків із лікарнями і передбачуваності витрат на стаціонарну допомогу. Фінансуюча сторона отримує потужні важелі контролю за витратами, а лікарні не зацікавлені у збільшенні кількості госпіталізацій. Однак вони можуть прагнути до обмеження обсягу наданих послуг. І в цьому полягає потенційний недолік методу. До того ж, економія може досягатися за рахунок зниження якості медичної допомоги. Утім метод глобального бюджету має набагато більше переваг, ніж недоліків. Глобальний бюджет формується кожним лікувальним відділенням стаціонару, а не тільки лікарнею в цілому. Усі клініко-економічні параметри надання медичної допомоги узгоджуються так, щоб сторони несли реальну відповідальність за надання та фінансування медичної допомоги. Основна ідея глобального бюджету полягає в тому, щоб спонукати стаціонари об’єктивно оцінювати направлення лікарів-спеціалістів, відмовляючись від випадків, які не пот­ребують госпіталізації, вишукувати форми взаємодії з амбулаторно-поліклінічним сектором, а також розвивати стаціонарзамісні форми медичної допомоги (денні стаціонари, хірургію «одного дня» тощо). Інакше кажучи, фінансуюча сторона змінює пріоритети фінансування, посилюючи вимоги до стаціонарів щодо обґрунтованості госпіталізацій, і таким чином спонукає їх шукати внутрішні резерви.

Завдяки переходу на метод глобального бюджету зменшується кількість випадків госпіталізації, збільшується вартість одного випадку стаціонарної допомоги, зростає навантаження на амбулаторну ланку.

У тих західноєвропейських країнах, де прийнято згаданий метод, прослідковується тенденція до зменшення витрат на стаціонарну допомогу. Лікарні прагнуть змінити структуру роботи і ресурсозбереження — там виділяють пріоритети надання медичної допомоги (що робити в першу чергу і що можна відкласти в листи очікування). Зі свого боку фінансуюча сторона зацікавлена в підвищенні ефективності функціонування лікарень — принцип твердих тарифів поступається місцем договірному виз­наченню ставок оплати стаціонарної допомоги. Останні встановлюються індивідуально для кожної лікарні на основі балансування обсягів і питомих витрат.

У процесі реформ важливо врахувати, що в разі зменшення кількості випадків госпіталізацій неминуче зросте частка складних випадків, які потребуватимуть значних витрат.

І лікарні не мають потерпати від цього. Тож, по-перше, необхідно наблизити ставки оплати до реальних витрат на лікування більш складних випадків, по-друге, надати лікарням право розпоряджатися основною частиною коштів, зекономлених у результаті зменшення кількості випадків госпіталізації.

Де гарантії успіху?

Досвід зарубіжних країн засвідчує: механічне обмеження фінансування лікарень шляхом встановлення ліміту витрат не сприяє підвищенню ефективності їх роботи, а спрощене розуміння ролі попередньої оплати стаціонарного лікування може нівелювати стимули до надання обґрунтованих обсягів допомоги та підвищення якості послуг. До того ж, стримування витратного механізму зовсім не виключає фінансового зміцнення лікарень, необхідного за будь-яких умов. Не варто сподіватися й на те, що якийсь із обраних методів фінансування автоматично забезпечить високі результати діяльності закладів охорони здоров’я. Дива не станеться, потрібно виконати наступні умови:

• управлінська автономія лікарень — можливість вільно розпоряджатися ресурсами без ризику втратити фінансування з розрахунку на показники потужності. А також право приймати самостійні рішення щодо скорочення фонду ліжок, надання платних послуг (понад узгоджені обсяги чи за договорами з іншими районами, підприємствами тощо), передачі в оренду або навіть продажу вивільнених потужностей;
• інтеграція фінансових потоків зак­ладу. Фінансуюча сторона (замовник) медичної допомоги концентрує у своїх руках більшість коштів для планування її обсягів. Інакше вони надходитимуть у лікарню, оминаючи механізм договірних відносин, тож планувати і узгоджувати обсяги допомоги буде дуже складно;
• інтеграція різних ланок надання медичної допомоги. Впровадження сучасних методів оплати діяльності ЗОЗ передбачає системні перетворення, що стосуються всіх ланок надання медичної допомоги. Тобто в разі скорочення узгоджених обсягів стаціонарної допомоги потрібно одночасно забезпечити пріоритетний розвиток первинної медичної допомоги, використання стаціонарзамісних технологій. Кожна ланка медичної допомоги повинна бути економічно зацікавленою в розширенні своєї діяльності та водночас у зменшенні частоти нап-равлення в стаціонар хворих, яких можна пролікувати без госпіталізації. Відповідно частина зекономлених зав­дяки зменшенню кількості випадків госпіталізації коштів має йти на підтримку амбулаторної ланки;
• формування системи керування методом оплати медичної допомоги. Найважливішим її елементом є постійний моніторинг системи показників, котрі дають змогу відслідковувати поведінку керованого об’єкта й коригувати процес реалізації обраного ним методу оплати. Тоді очевидними будуть практичні результати зміни методу оплати, які набагато важливіші, ніж теоретичні розмірковування щодо перспектив реформування в цій сфері.

У цілому методи оплати в системі охорони здоров’я належать до питання перерозподілу фінансових ресурсів на користь постачальників медичних послуг.

Чужі уроки — на нашу користь

У країнах Центральної та Східної Європи, Кавказу й Центральної Азії ключовим елементом реформ у сфері впровадження ефективних методів оплати стало прийняття нових систем оплати в госпітальному секторі (за методом глобального бюджету або за ДСГ). Це стало можливим завдяки появі окремого покупця медичних послуг, розмежуванню функцій замовлення й оплати (розрив зв’язку між історично сформованим бюджетним процесом в охороні здоров’я та оплатою постачальників). Водночас це допомогло вирішити проблему надлишкових потужностей, зробити більш гнучким перерозподіл і використання наявних фінансових ресурсів на рівні постачальника, створити умови і стимули для реструктуризації системи надання медичних послуг шляхом перепрофілювання або закриття неефективних лікарень і відділень.

Саме необхідність зменшити надлишкові потужності та підвищити ефективність стаціонарного сектора зумовили впровадження системи оплати за ДСГ в Угорщині (2004 р.), Казахстані, Киргизстані (2009 р.) та Республіці Молдова (2008 р.). До того ж ця система стимулювала конкуренцію, сприяла зменшенню термінів перебування хворих у стаціонарі, підвищенню ефективності використання наявних ресурсів, діагностичних і лікувальних процедур, скороченню/раціональному використанню ліжкового фонду, реструктуризації відділень і закладів. У країнах ЄС оплата стаціонарної допомоги за методом ДСГ здебільшого є основним методом. При цьому в різних державах системи класифікації пацієнтів дещо різняться, наприклад, щодо використання різноманітних коригуючих коефіцієнтів (регіональних/місцевих), які враховують особливості надання медичної допомоги населенню; правил і норм обліку видатків; видів витрат і статей витрат; наявності додаткових відшкодувань (наприклад, у Німеччині); підходів до кодування та створення груп тощо. Також маємо врахувати: щоб нівелювати потенційні недоліки системи оплати за ДСГ, потрібно впроваджувати її поетапно, у поєднанні з іншими методами, постійно вдосконалювати систему класифікації пацієнтів, акцентувати увагу на групуванні категорій пролікованих випадків за принципом терапевтичний/хірургічний, розраховувати базові ставки з урахуванням фактичних середніх (або заснованих на даних найкращих практик) затрат, регулярно переглядати як класифікації пацієнтів, так і нормативи оплати. За таких умов можемо розраховувати на успіх, до речі, застосовування методу оплати за ДСГ у Швеції дало змогу заощаджувати майже 10% витрат, а в США — знизити середню тривалість перебування хворих у лікарні.

Що важливо для вітчизняних реалій? По-перше, слід припинити маніпулювати модними словами і використовувати термінологію, яка не відображає реальних змін (як приклад — повсюдно лунає «оплата за послугу», що, згідно з міжнародною термінологією, означає лише гонорарний метод оплати). По-друге, потрібна серйозна робота щодо імплементації найкращих міжнародних практик у частині змін основних функцій системи фінансування, які сприятимуть перетворенням у галузі охорони здоров’я.