Генералізований судомний епілептичний статус (ГСЕС) — найпоширеніший і найнебезпечніший тип епілепсії. Щороку у світі реєструють як мінімум 200 тис. його випадків, що призводять до грубих порушень метаболізму і становлять загрозу для життя пацієнта. Тривале існування статусу асоціюється з несприятливим прогнозом, тому його раннє виявлення та адекватне лікування — запорука успіху.
У 12% випадків епілепсія дебютує епілептичним статусом (ЕС). Це може бути спровоковано різними чинниками: метаболічними порушеннями (електролітними аномаліями, гіпоглікемією, нирковою недостатністю), сепсисом, інфекціями ЦНС (менінгітом, енцефалітом, абсцесом), інсультом або черепно-мозковою травмою з епідуральною або субдуральною гематомою. Крім того, ЕС також може бути пов’язаний із поганим комплаєнсом у разі застосування опіатів, бензодіазепінів, барбітуратів, етанолу. В основі ЕС можуть також лежати хронічні процеси — алкогольна інтоксикація або різке припинення вживання алкоголю (синдром абстиненції), пухлини ЦНС, віддалені наслідки уражень ЦНС (абсцес, травма, кортикальна дисплазія).
Діагностика статусу
Згідно із загальновизнаними уявленнями для адекватного ведення хворого з ЕС необхідно моніторувати електроенцефалограму (ЕЕГ), проте початок лікування в жодному разі не можна відкладати до отримання її результатів.
Розгорнутий ГСЕС визначається як два або більше генералізованих напади без пов-ного відновлення свідомості між ними або як єдиний пролонгований напад. У разі класичних нападів встановлення діагнозу не вик-ликає труднощів, проте типовою помилкою є гіподіагностика статусу внаслідок враження, що пацієнт між нападами опритомнює. Будь-які стани свідомості, за винятком активного неспання, є ознакою того, що напад-індуковані патофізіологічні зміни персистують і в пацієнта з ЕС!
Слід враховувати, що клінічні та ЕЕГ-патерни ГСЕС можуть бути асиметричними. Лікарі нерідко помилково діагностують парціальний ЕС у хворих із порушенням свідомості й унілатеральними судомами.
У подібних випадках слід припускати ГСЕС з асиметричними або однобічними руховими проявами, якщо пацієнт під час судом не пов-ністю опритомнює.
Незважаючи на те що діагноз ГСЕС спочатку є клінічним, дані ЕЕГ відіграють важливу роль у його об’єктивізації та виборі тактики лікування. На підставі вивчення експериментальних моделей ЕС і досліджень на людях було описано 5 послідовних ЕЕГ-патернів ГСЕС. На початковому етапі іктальні розряди на ЕЕГ відповідають генералізованим судомам. У випадку, якщо статус прогресує без адекватного лікування, дискретні розряди, зливаючись, формують довші патерни з меншою амплітудою, які зрештою стають мономорфними і безперервними. Подібна активність може бути представлена спайками, комплексами «спайк-хвиля», ритмічними гострими або повільними хвилями і надалі чергуватися з періодами сплощення, що відповідає згасанню рухової активності.
У кінцевій фазі статусу реєструються розряди епілептиформної активності на плоскому тлі. Виявлення будь-якого із цих патернів у хворого в комі підтверджує діагноз ГСЕС навіть при стертих рухових проявах.
Найчастіше ГСЕС вимагає диференціальної діагностики з психогенними неепілептичними нападами. Судомна активність у деяких пацієнтів із психогенним статусом буває яскраво вираженою. Під час диференціальної діагностики психогенного чи справжнього ЕС слід пам’ятати про чотири основні характеристики останнього: еволюція рухової активності під час нападу, стереотипність нападів, відсутність пауз між судомами протягом нападу, розплющені очі під час нападу. Як правило, генералізований судомний напад складається із стереотипних фаз: спочатку тонічної, потім — клонічної. Сильні клонічні судоми, після яких настає тонічне напруження, а потім припинення нападу, ніколи не спостерігаються під час справжнього епілептичного нападу. Клонічні посмикування в кінцевій фазі тоніко-клонічних або клоніко-тоніко-клонічних нападів відбуваються рідше і наростають за амплітудою, а потім зазвичай раптово припиняються. У разі поширення судомної активності при парціальних нападах за типом джексонівського маршу клінічна картина повинна відповідати топічній організації моторної кори. Якщо розвиток подібних нападів атиповий, варто запідозрити психогенну природу ЕС.
Зміни в організмі, спричинені судомами
Фізіологічні зміни при ГСЕС можна спрощено розділити на дві фази: компенсації та декомпенсації. Перехід від першої до другої настає приблизно через 30-60 хв після початку нападу. Під час фази компенсації відбувається масивний викид катехоламінів, що призводить до підвищення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску (АТ) і рівня глюкози в плазмі. Можуть виникати аритмії, у тому числі й фатальні. При тривалих судомах розвивається стійка гіпертермія до 40 °C, яка спричинює ушкодження мозку й погіршує прогноз. Також часто спостерігається ацидоз: у 25% хворих артеріальний pH нижче 7,0. Такий ацидоз в основному пов’язаний з утворенням лактату, а також із підвищенням рівня СО2 у крові, що саме по собі може зумовлювати загрозливе пригнічення свідомості. Активність вегетативної нервової системи спричинює пітливість, посилення бронхіальної секреції, салівацію, блювання. Проте фізіологічні механізми саморегулювання в головному мозку достатні для компенсування цих змін. Відбувається значне збільшення мозкового кровотоку і доставки глюкози до активної тканини мозку. Міжнейрональні зв’язки на цьому етапі не порушені, гематоенцефалічний бар’єр збережений і ризик ушкодження головного мозку невисокий.
Під час фази декомпенсації порушуються компенсаторні механізми, що призводить до прогресуючого зниження артеріального тиску та гіпоксії. Гіпотензія, обумовлена вегетативними і серцево-судинними порушеннями, а також впливом лікарських препаратів, може бути дуже небезпечною для хворого і резистентною до терапії. У поєднанні з порушенням ауторегуляції вона спричинює недостатнє кровопостачання мозку. А під час генерації електричних розрядів мозку потрібно багато поживних речовин. При гіпоперфузії ця потреба не може бути задоволена, що приз-водить до ішемічної ексайтотоксичності та метаболічного ушкодження. Порушення не обмежуються метаболізмом мозку. Унаслідок легеневої гіпертензії та набряку легень тиск у легеневій артерії перевищує осмотичний тиск крові. Це є причиною ушкодження легеневих капілярів. Серцевий викид знижується у зв’язку зі зменшенням скоротливості лівого шлуночка й ударного об’єму — розвивається серцева недостатність.
Специфічна терапія ГСЕС
Метою лікування ЕС є максимально швидке усунення його клінічних і ЕЕГ-проявів, а також запобігання рецидиву. Ініційну терапію ГСЕС може здійснювати сам пацієнт, родичі або люди з його близького оточення, а також лікарі швидкої. Її слід починати якомога раніше. Препаратами вибору є бензодіазепіни (наприклад діазепам). До їх недоліків належать коротка тривалість дії (не більше 15-30 хв), а також великий об’єм розподілу і схильність до кумуляції. Протягом 2 годин після введення діазепаму ЕС рецидивує більше ніж у 50% хворих. Через короткий період дії діазепам протипоказаний пацієнтам із дискретними повторюваними нападами. Альтернативою діазепаму є мідазолам, який застосовують у дозі 15 мг внутрішньом’язово. Початкову підтримувальну терапію починають одразу після введення бензодіазепінів до настання ефекту (у випадку, якщо ЕС минув після призначення бензодіазепінів, ця терапія страхує від його рецидиву; якщо ж статус зберігається, вона сприяє його припиненню).
Вальпроати вводяться внутрішньовенно зі швидкістю 3-6 мг/кг/хв до досягнення цільової дози 25 мг/кг. У разі відсутності ефекту від ініційної та/або початкової підтримувальної терапії в пацієнта діагностують рефрактерний ЕС, лікування якого проводять у палаті інтенсивної терапії.
Неспецифічна терапія
Основна мета негайного початку терапії при ГСЕС — запобігання ураженню головного мозку. Препарати не слід змішувати, і якщо необхідне введення двох речовин (наприклад діазепаму і вальпроату), потрібно забезпечити два внутрішньовенних доступи. Внутрішньоартеріальне введення препаратів при статусі категорично заборонено через ризик некрозу стінки артерії та вазоспазму.
Слід негайно взяти в пацієнта кров для визначення рівня газів і глюкози, функції печінки та нирок, вмісту кальцію і магнію, рівня антиепілептичних препаратів у плазмі, а також розгорнутої гемограми (включаючи тромбоцити) й коагулограми. Варто зберегти 20 мл сироватки для подальшого аналізу, особливо якщо причину статусу з’ясувати не вдалося. Додаткові аналізи слід проводити залежно від клінічної ситуації.
Усім пацієнтам з гіпоглікемією (рекомендована перевірка рівня глюкози ручним глюкометром) показане негайне введення 50 мл 40%-го розчину глюкози. Рутинне її застосування у хворих без гіпоглікемії може посилити ушкодження нейронів. Пацієнтам з алкоголізмом або недостатністю харчування рекомендовано введення 250 мг тіаміну внутрішньовенно. Призначення тіаміну особливо важливо, якщо планується введення глюкози, тому що в осіб з алкоголізмом і/або порушенням харчування застосування глюкози підвищує ризик розвитку енцефалопатії Верніке. Тіамін слід вводити дуже повільно, щоб запобігти виникненню анафілактичного шоку.
Лактатацидоз — типове ускладнення ЕС, пов’язане із судомною активністю і гіпертермією. Його зазвичай можна контролювати шляхом припинення судомної активності за допомогою антиепілептичних препаратів, анестетиків або міорелаксантів. У випадку тяжкого ацидозу для запобігання шоку, гіпотензії та пригніченню мозкового кровотоку припустиме введення бікарбонатів. Корекція гіпоглікемії, електролітних й інших метаболічних порушень повинна бути швидкою і ефективною.
Магнію сульфат використовують у лікуванні еклампсії, проте немає жодних доказів його ефективності при ЕС. Але при алкоголізмі або СНІДі може відбуватися зниження рівня магнію в сироватці. Таким пацієнтам показане введення 2-4 г магнію сульфату внутрішньовенно протягом 20 хв для лікування нападів і профілактики аритмій. Препарат також призначають пацієнтам із рефрактерним ЕС.
Гіпотензія може бути наслідком як самого статусу, так і лікарської терапії, вона є універсальною проблемою при тривалому ЕС. Гіпотензія збільшує ризик ушкодження головного мозку, оскільки втрата ауторегуляції мозкового кровотоку означає, що перфузія головного мозку прямо пропорційна системному АТ. Таким чином, підтримка системного АТ набуває великого значення. Із цією метою найчастіше використовують допамін у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії. Дозу слід титрувати до досягнення бажаної гемодинамічної й ниркової відповіді. Як правило, починають із дози 2-5 мг/кг/хв, яку можна збільшувати до понад 20 мг/кг/хв — при тяжкій гіпотензії.
Brophy G.M., Bell R., Claassen J. et al. Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus // Neurocrit. Care. — 2012. — Vol. 17(1). — P. 3-23.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
