Первинна ланка першою прийняла на себе «ударну хвилю» медичних реформ. Як би їх не називали, пілотними чи експериментальними, вони змінили обличчя первинки — не завжди до невпізнання, але часто — до несприйняття.
ВЗ Які, на вашу думку, підсумки перших реформ первинки, оскільки офіційного їх аналізу ми, вочевидь, так і не дочекаємося?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України», професорВодночас не вирішено низку проблем з організаційно-методичного та нормативно-правового забезпечення діяльності первинки. Зокрема не внесено зміни до програми додипломної підготовки лікарів з огляду на нові кваліфікаційні характеристики лікаря загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ), остаточно не визначено частку коштів державного бюджету на фінансування первинки, надто ускладнено механізм економічного стимулювання сімейного лікаря, неповністю врегульовано роль медсестер, значну частину закладів не обладнано відповідно до табелю оснащення, подекуди залишається низькою їх територіальна доступність і транспортна забезпеченість. У деяких регіонах відбувається боротьба за лідерство та вплив на розподіл бюджету між первинною і вторинною ланками, а місцеві органи влади не завжди вважають розвиток первинки пріоритетним. До того ж, останнім часом процес формування національної моделі первинної медичної допомоги (ПМД) призупинено, а в деяких областях відбуваються регресивні процеси. Причиною цього є несформульованість державної політики у сфері охорони здоров’я, хоча МОЗ, як і раніше, заявляє, що первинка — у пріоритеті.
ВЗ А чи відчули сімейні лікарі, що опинилися у фарватері реформ?
— Безумовно, відчули, передусім по тому навантаженню і відповідальності, які вони нині несуть. Розширилося коло їх обов’язків, вони стали більш незалежними. Поки що більше відповідальності, аніж зисків, але є надія, що ми на правильному шляху. Держава повинна ще багато зробити для того, щоб відповідальність лікаря поєднувалася з комфортними умовами роботи для нього. Наприклад, якщо будуть внесені зміни до ст. 49 Конституції України, держава має чітко визначити безкоштовний гарантований мінімум медичної допомоги для населення, встановити вартість кожної медичної послуги. У цілому ж потрібно збільшити асигнування на охорону здоров’я до 7-10% ВВП, і 30-40 % цих коштів має йти на первинну ланку. У зв’язку з адміністративною реформою в країні посилиться відповідальність місцевих органів влади за забезпечення населення медичною допомогою. Адже в їх руках будуть зосереджені кошти, до того ж вони краще знають особливості та потреби свого регіону.
ВЗ Водночас обговорюються нові моделі фінансування первинки. Яку з них підтримують сімейні лікарі?
— На мою думку, уявлення сімейних лікарів збігаються з державницькою позицією. Зважаючи на нинішню економічну ситуацію в країні та матеріальне становище наших співгромадян, первинна ланка, як і екстрена меддопомога, мають повністю забезпечуватися із державного бюджету. При цьому не втрачає актуальності й варіант «сімейний лікар — підприємець». Він може існувати паралельно, якщо під це буде створено чітку нормативну базу. Держава нарешті має визначитися з перспективами подушного фінансування та страхової медицини. На часі й впровадження договірних відносин, які підвищують якість надання медико-санітарної допомоги.
ВЗ Чи не найбільше претензій до якості підготовки сімейних лікарів «нашвидкуруч». Чи довірятимуть їм пацієнти, навіть якщо згадані зміни відбудуться?
— Перенавчити лікаря за півроку, звичайно, можна, особливо якщо він дуже цього прагне, втім я вважаю, що основну ставку потрібно робити на молодих спеціалістів, які прийдуть у сімейну медицину після навчання в інтернатурі за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина». Це будуть добре підготовлені лікарі, особливо якщо збільшити термін їх навчання в інтернатурі до 3-х років (досвід цивілізованих країн світу). Однак, зважаючи на економічну нестабільність у державі, таку новацію можна відтермінувати на певний час. Головне зараз — створити філософію сімейного лікаря. Потрібно, щоб з першого курсу фахівець формувався як лікар ЗПСМ, виховувати в нього повагу до цієї спеціальності й усвідомлення того, що саме сімейний лікар — центральна фігура в системі охорони здоров’я. Він — розпорядник подушних коштів, маршруту пацієнта, фахівець, який може лікувати переважну більшість хворих (наприклад, у Нідерландах 93% усіх випадків лікування починаються і закінчуються на первинній ланці, а в Україні — тільки близько 50%, та й то лише в сільській місцевості). Тоді у випускників медичних вишів не буде снобізму у ставленні до первинки. Щоправда, для цього мають бути створені й відповідні умови — належне матеріально-технічне забезпечення амбулаторії, куди направляють молодого лікаря, надання санітарного транспорту, житла та підвищеної зарплати. Це привабить випускників.
ВЗ Але ж нинішня система оплати праці в медицині, навпаки, залишає молодого спеціаліста ні з чим.
— Крім обов’язкового рівня заробітної плати на первинці має діяти чітка система різних надбавок і заохочень. У пілотних регіонах уже впроваджували подібну систему. Але вона врахувала не всі індикатори. Надбавки мають бути і за обсяги виконаної роботи, і за якість. Сімейним лікарям повинні доплачувати за віддаленість дільниці від районних лікарень (це ускладнює умови роботи) тощо. Тобто спектр індикаторів варто розширити, він має бути гнучким і зрозумілим. До того ж, не можна звалювати все на сімейного лікаря, потрібно чітко прописати, за що він відповідає. Ці вимоги мають бути реальними. Наприклад, чи може сімейний лікар впоратися із хворим за 12 хвилин прийому, визначених для обслуговування однієї людини? Так, якщо йому допомагатимуть дві медичні сестри — це доведено досвідом інших країн (наприклад, у Великій Британії взагалі відводиться 5 хвилин на прийом одного пацієнта, і сімейні лікарі щодня обслуговують до 40 хворих). Скажете, у них інші умови роботи? Так і я про це!
ВЗ Розмежування первинки і вторинки часом породжує ворожнечу між цими ланками. Цього можна уникнути?
— Якщо первинну ланку належно фінансувати, створити нормальні умови праці, забезпечити кваліфікованими кадрами, тоді вона зможе вирішити багато питань профілактики та лікування пацієнтів без допомоги вторинного рівня. Нині ж населення по старинці «самоспрямовується» до «вузьких» спеціалістів, а вторинна ланка лобіює цей процес, бо їм вигідно мати велику кількість ліжок, які не використовуються раціонально, й отримувати кошти на утримання «вузьких» спеціалістів, які не завжди завантажені. І це серйозна проблема. До того ж, багато представників первинної ланки ще не готові працювати по-новому і виступають за те, щоб «вузькі» спеціалісти входили до складу центрів ПМСД. Нещодавно ми проводили семінар-нараду керівників закладів сімейної медицини, і вони одностайно виступили за жорстке розмежування первинної та вторинної ланок. Лікар сімейної медицини повинен працювати самостійно, за стандартами і протоколами, де чітко прописано, коли він має направити пацієнта на вторинну ланку, а коли — приймати рішення самотужки. Можливо, такий підхід призведе до зменшення спеціалістів на вторинній ланці, але це сприятиме підвищенню якості їх роботи — вони працюватимуть зі складними випадками, з тяжкими хворими. І сімейний лікар стане самостійнішим, а його робота — ефективнішою. Подобається це комусь чи ні — за таким правилом працює весь світ.
ВЗ Нові вимоги поширюються і на керівників закладів сімейної медицини?
— Безумовно, адже від них багато в чому залежить успіх реформ. Керівники закладів ПМСД мають бути не лише патріотами галузі, а й ефективними менеджерами (до цього спонукатимуть зміни в охороні здоров’я, які рано чи пізно, але неодмінно настануть). Найкращий варіант, коли такі керівники ще й працювали свого часу на первинці, тоді їм легше ввійти в курс справ, вони розуміють, що «болить» сімейним лікарям, і лобіюють їх інтереси. Щоправда, для цього ще потрібно мати активну громадянську позицію і не боятися відстоювати інтереси своїх працівників і пацієнтів. Сучасний керівник не має права ховати голову в пісок, замовчувати проблеми, щоб догодити начальству. Сьогодні від особистості багато залежить, навіть при тих скромних ресурсах, які ми маємо, адже їх перерозподіл відбувається на місцевому рівні, тож потрібно домагатися прозорості цього процесу, залучення інвестицій, виконання державних і розробки регіональних медичних програм, які сприятимуть вирішенню проблем різних категорій хворих. В управлінні сучасним медичним закладом має поєднуватися класичне адміністрування і демократичні інструменти — тоді можливий рух уперед. Зрештою, керівники завжди матимуть підтримку з боку Асоціації сімейної медицини, і вони це усвідомлюють: останні вибори голови Асоціації підтвердили, що сімейним лікарям не байдуже, хто очолить їх професійну організацію, які рішення вона прийматиме і чи насправді стане захисником їх інтересів.
ВЗ Чи може Асоціація реально впливати на вирішення актуальних для галузі проблем за нинішньої «демократії» в медицині?
— По-перше, ми можемо (і дійсно це робимо) донести інформацію про реальний стан справ у галузі до найвищих рівнів влади — там мають знати про життя первинки не лише з офіційних звітів, а й із перших вуст.
Асоціація працює над розробкою медичних протоколів, намагається узгоджувати ті нюанси, які часом виникають унаслідок прийняття навіть правильних рішень. Наприклад, право пацієнта самостійно обирати сімейного лікаря обмежується «прив’язкою» його до певної території — це питання потрібно врегульовувати, як і багато інших, які задекларовані, але в реальних ситуаціях не спрацьовують. Ми оновили структуру Асоціації, вона має окремі відділи — фінансовий, науковий, освітній, роботи з лікарями-практиками, з медсестрами, юридичний. Із цього зрозуміло, над чим ми працюватимемо. Будемо встановлювати зворотний зв’язок із місцевими органами влади, адже далеко не всі питання вирішуються на державному рівні, і з науковцями, зокрема щодо визначення валідності індикаторів якості роботи сімейного лікаря, розробки комплексних методик на рівні сімейної медицини — щоб забезпечити ефективніше надання допомоги на первинній ланці. З часом Асоціація має перебрати на себе функції ліцензування та атестації лікарів, МОЗ не повинен цим займатися, бо такого немає ніде у світі. Уже зараз домагаємося того, щоб наші представники ввійшли до складу атестаційних комісій при МОЗ та при департаментах. Також маємо активно опікуватися освітою сімейних лікарів, зокрема післядипломною, щоб курси підвищення кваліфікації проводилися не для галочки. Усі ці питання мають перейти до компетенції Асоціації, у тому числі і юридичний захист прав сімейних лікарів. Вони цього прагнуть — це підтвердив й останній з’їзд сімейних лікарів України, на який, щоправда, не спромігся приїхати нинішній Міністр охорони здоров’я. Не пролунали на з’їзді й програмні засадничі доповіді від керівників департаментів МОЗ, які курують роботу первинної ланки. Втім побудова національної моделі охорони здоров’я на принципах ПМСД — невідворотна реальність. І ми сприятимемо її якнайшвидшому наближенню.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Микола ГАЙДУЧЕНКО, Голова Херсонської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниЯкщо бути зовсім відвертим, на початку процесу розділення ЦРЛ і центрів ПМСД виникало певне напруження і навіть деякі непорозуміння між головними лікарями, але згодом усі визнали — так буде краще. Центри набули статусу юридичних осіб, отримали ліцензії на медичну практику, оформили необхідну документацію і печатки, затвердили штатні розписи, провели роботу з населенням щодо пріоритетності розвит-ку первинної ланки. В колективах створено нові профспілкові організації зі статусом юридичних осіб, щоб пильніше стояти на сторожі інтересів працівників новостворених закладів. Як-то кажуть, збиралися жити і працювати по-новому. Ніхто не думав, що це лише початок потрясінь. Нещодавно обласна профспілка працівників охорони здоров’я отримала звернення від працівників центрів ПМСД Білозерського та Каланчацького районів з проханням захистити їх трудові права в разі реорганізації закладів охорони здоров’я шляхом приєднання центрів ПМСД до ЦРЛ, а також зберегти мережу закладів охорони здоров’я, що надають ПМД, як окремих юридичних осіб. Адже на офіційному сайті Білозерської районної ради вже оприлюднено проект рішення про таке приєднання. Тоді як розцінити відповідальність перед громадами депутатів місцевих рад, які в березні 2013 р. голосували за створення Білозерського центру ПМСД, а в січні 2014 р. — за створення Каланчацького центру ПМСД?
Не кажу вже про те, що такі рішення ламають долі людей, — їх то попереджають про звільнення, то скорочують, то переводять на інші посади. Місцева влада аргументує своє рішення тим, що в такий спосіб раціональніше використовуватимуться кошти районного бюджету. Але ж ми розуміємо, що означає це «раціональніше»: об’єднавши заклади, скоротивши певні посади, можна зекономити кошти, але розподілятимуть ці та інші ресурси знову за старою схемою — усе на вторинну допомогу, первинній ланці дістануться жалюгідні рештки. Ось це і є основна причина повернення в минуле. Але ж чомусь ніхто не рахує витрачені на реорганізацію первинки бюджетні кошти, котрі виявилися викинутими на вітер, а також ті, які знову потрібно буде виділити на нову реорганізацію. Ось така виходить економія! У всьому світі первинній ланці приділяють дедалі більше уваги, ми ж ніяк не можемо звикнутися з тим, що це найвигідніший варіант організації надання медичної допомоги. До того ж, реформами передбачено створити в Херсонській області три госпітальні округи, плануються заходи з децентралізації медичної допомоги, яким аж ніяк не сприяють подібні рішення. Навіщо знову перетворювати первинку на «безкоштовний додаток», замість того щоб розвивати її в кожному населеному пункті? Ніхто не зважає на конституційну заборону скорочувати юридичні установи в медичній галузі (у тому числі й шляхом їх об’єднання). Ми звернулися по допомогу до МОЗ України, і департамент охорони здоров’я ОДА підтримав нас у цьому. Минув майже місяць, але відповіді ми так і не отримали. Невже нова — стара тенденція набирає сили? Адже останнім часом ми не чуємо жодних пропозицій щодо реформування первинної ланки — воно продовжується, призупиняється чи відбуватиметься в іншому руслі? Чи «низи» не посвячують у такі державні таємниці? Здавалося, ніби все вже стало на свої місця за новим курсом реформ… Чому тепер знову всі «кроять» первинку на власний розсуд, у тому числі і на розсуд місцевих рад, які вибудовуватимуть охорону здоров’я в рамках отриманих субвенцій і власного розуміння економічної вигоди?
Валентина ГРИЩУК, завідувачка відділу експертизи Житомирського обласного інформаційно-аналітичного центру медичної статистики, обласний позаштатний фахівець зі спеціальності «Організація та управління охороною здоров’я»Нині багато дискутують з приводу доцільності існування центрів ПМСД і їх статусу. Перш ніж розпочати цей процес в Україні, вивчали світовий досвід: єдиної структурної моделі ПМСД у світі не існує. Серед різних варіантів поширеними є центри ПМСД — у багатьох країнах вони називаються поліклініками ПМСД.
Цим шляхом пішли і в Україні, маючи на меті розділити рівні надання медичної допомоги, у тому числі і в частині фінансування, відповідно збільшивши його для первинної ланки. Нарешті це вдалося. Тут і розпочалися «дебати» між головними лікарями ЦРЛ щодо того, яку частку виділити на первинку. За рекомендаціями експертів вона мала становити до 30%, у пілотних регіонах сягала 22-24%, а в деяких районах нашої області керівники центрів ПМСД домоглися 35%! І це правильно. Нарікання деяких головних лікарів ЦРЛ на те, що, мовляв, центри ПМСД «з’їдають» із районного бюджету багато грошей, м’яко кажучи, дивують. Давайте будемо відвертими: коштів на охорону здоров’я не вистачає в цілому (і на первинну, і на вторинну ланки), незалежно від того, створено центр ПМСД чи ні, галузь хронічно недофінансовується. Тому керівникам потрібно уважно придивитися — де і на чому економити. І замість нарікати на центри ПМСД як на надлишкову адміністративну структуру — проаналізувати структуру своїх закладів і там, де немає нагальної потреби, не «роздувати» її. З утворенням центрів ПМСД ми аналізували ситуацію із так званим збільшенням штатів. Наприклад, раніше існувала посада заступника головного лікаря ЦРЛ з медичного обслуговування населення, з утворенням центру ПМСД її потрібно скоротити, а ці обов’язки виконуватиме головний лікар ЦРЛ. У кожному конкретному районі варто проаналізувати штатні розписи. Мене, наприклад, дивує існування 0,5 ставки керівника закладу, завідувача відділення — це нонсенс! Якщо ж влада малонаселених районів не може фінансово забезпечити медицину на своїй території, то таким громадам потрібно об’єднуватись і створювати спільні центри ПМСД (наприклад один на два райони). Так чи інакше центри вже створено, вони отримали ліцензію на медичну практику, а подекуди й на використання наркотичних засобів, колективи сформовано і вони працюють. Більше того, на сьогодні три центри ПМСД нашої області вже акредитовані й висновок експертів про їх роботу позитивний. Тобто зниження якості надання медичної допомоги не спостерігається. Навпаки, почали ремонтувати приміщення лікарських амбулаторій, фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) і фельдшерських пунктів (ФП). Зрештою, потрібно запитати і лікарів первинки, і населення : стало краще чи гірше?
До речі, ми намагаємося максимально пристосовувати реформи до вітчизняних реалій. Зокрема за кордоном у складі центрів ПМСД немає ФАПів. Ми ж їх залишили і не збираємось ліквідовувати «одним розчерком пера». Має відбутися їх виважена й поступова реорганізація, так само як і реорганізація спеціалізованої медичної допомоги, адже ми продовжуємо сьогодні утримувати в районних лікарнях високозатратні й малоефективні відділення з незначним потоком пацієнтів. Тобто до будь-яких перетворень потрібно підходити виважено. Повернення ж центрів ПМСД до ЦРЛ призведе до нових витрат — на зміну ліцензії, переведення працівників тощо. Я вважаю, що керівники, які виступають за таке повернення, живуть одним днем і не думають про те, що з 2016 р. вторинну мережу фінансуватиме обласний бюджет, а первинну — районний. Тобто фінансові потоки все одно буде розмежовано. Тож навіщо ламати те, що вже побудовано? До того ж, об’єктивні висновки щодо ефективності роботи центрів ПМСД можна зробити щонайменше через п’ять років. Несамостійність ПМСД призвела до того, що на сьогодні фактично ніхто не відповідає за здоров’я людей. А якщо первинка отримає належне фінансування, сімейний лікар матиме заробітну плату, яка зацікавить його у здорових пацієнтах, він працюватиме на профілактику, і ми заощадимо значні кошти на спеціалізовану медичну допомогу. Це і буде реальна економія, а не оманлива, коли в гонитві за копійкою втрачаємо мільйони.
