Серйозний підхід до несерйозного симптому

У понад 20% населення Землі хоча б раз у житті виникало запаморочення. У США воно стало третьою за частотою причиною звернень до лікаря. Кокранівські огляди свідчать, що доказова база для оцінки та лікування запаморочення дуже слабка: лише поодинокі керівництва надають лікарю інформаційну підтримку. Майже не існує інформації щодо використання того чи іншого методу для визначення етіології хвороби чи стратегії лікування. У зв’язку із цим запропоновано Міжнародний клінічний протокол, який стане основою для розробки національних і місцевих протоколів з урахуванням специфіки та профілю конкретних груп хворих, а також потужностей лікарні.

Небезпека присінкового розладу

Запаморочення вважають не окремою хворобою, а симптомом, що може спостерігатися сам по собі, а може поєднуватися з якоюсь хворобою чи групою нозологій. Він супроводжує морську хворобу, стан метеочутливості, цукровий діабет та інші розлади метаболізму, порушення функції печінки. Трапляється в гінекології: у дівчаток віком 14-15 років, І тримест-рі вагітності та під час клімаксу, а також виникає при серцево-судинних захворюваннях, у післяопераційний період, в онкологічній практиці, особ-ливо при проведенні хіміотерапії, та може бути наслідком стресу, черепно-мозкової травми, отруєння чи інфекції. Запаморочення може мати професійне походження (у формі віб-раційної хвороби), бути результатом електромагнітного чи іонізуючого опромінення.

У багатьох випадках запаморочення має функціональний, а не органічний характер. Лише у 29% хворих із такими скаргами під час комп’ютерної томографії та у 40% під час магнітно-резонансної томографії виявили відхилення від норми: атрофії, інфаркти, демієлінізації. У цілому як значно поширений симптом запаморочення є резистетним до терапії та може призводити до інвалідизації хворого.

Вчені вважають, що запаморочення є провісником тяжких захворювань. Найбільш оманливою ознакою присінкових розладів є настання після початкової реакції вираженого благополуччя. Хворий і лікар упевнені, що хворобі кінець, — напади запаморочення минулися. Але 25-річний досвід ведення ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС показав, що після періоду вираженого благополуччя віддалені наслідки починаються з первинного периферичного розладу та за два-три роки охоплюють різні рівні головного мозку, включаючи рухову, вегетативну та лімбічну системи, і переходять в органічну патологію: неврологічну, серцево-судинну, психіатричну. Коли процес досягає кори головного мозку, порушуються баланс кіркових гальмівних процесів і взаємодія медіаторних систем, а це призводить до зниження імунітету та в перспективі — до виникнення хронічних інфекцій, аутоімунних захворювань і пухлин.

Сприйняття запаморочення хворими

Хоча в науковій літературі запаморочення описують трьома-чотирма термінами: «головокружіння», «нестійкість», «переднепритомні стани» та «легкість у голові», за реальних умов цей симптом більш варіабельний. Зазвичай початкову фазу захворювання пропускають як хворі, так і лікарі. А все починається з невиражених, короткочасних нападів запаморочення. Протягом кількох наступних місяців їх тривалість та інтенсивність збільшуються. Поступово приєднуються нестерпний головний біль, нудота, епізоди блювання, аж до знепритомнення. У цей час хворий звертається до лікаря, але в загальній структурі хвороби запаморочення часто ігнорують як лікар, так і сам пацієнт, через те що на перший план виходять «важливіші симптоми». Лише акцентуація уваги на запамороченні нагадує хворому, що саме з нього почалися всі проблеми. Пацієнту нелегко описати запаморочення, оскільки все сприймається суб’єктивно — як порушення сприйняття руху та простору: «земля рухається під ногами», «пливуть предмети» або «щось не так» перед очима (скляні очі, мікро- та макропсія) чи в голові. Коли лікар пропонує деталізувати напрямок параметрів руху, хворий не може цього зробити. Часом пацієнти описують цей стан так — «неначе голова знаходиться у скляній сфері чи в шоломі». Виникнення симптомів провокують рухи головою під час їзди в наземному транспорті, метро, ліфті.

Стандартизацію скарг проводять за допомогою опитувальників. Найпопулярнішим у вестибулології є НОАСК. Його використання виправдане у статистичних дослідженнях із залученням великих контингентів хворих. Є два різних шляхи оцінювання результатів, отриманих за його допомогою. Перший, найпростіший, коли розраховують відсоток хворих з тією чи іншою скаргою. Другий — обчислення індексу вираженості, який характеризує кількість ознак цієї групи симптомів, що припадають на одного пацієнта. Його розраховують як відношення суми симптомів цієї групи до кількості хворих.

Експрес-діагностика функції координації рухів

Напади запаморочення вважають значущими, коли їх тривалість перевищує одну хвилину, а частота — один раз на місяць. Беруть до уваги також додаткові симптоми: головний біль, потьмарення свідомості, нічні кошмари, шум у вухах, порушення пам’яті, емоційні розлади та знепритомнення, а також слабкість, відчуття постійної втоми, втрату ініціативи, зміни сприйняття плину часу, поєднані з нападами запаморочення. Серед вегетативної симптоматики найчастіше спостерігають нудоту, блювання, діарею, пітливість і серцебиття.

У стандартизованій формі результати описують так:

•  0 балів — скарги відсутні;
•  1 бал — скарги на запаморочення (чи головокружіння), тривалість якого перевищує 1 хвилину;
•  1 бал — скарги на напади, що виникають частіше, ніж один раз на місяць;
•  1 бал — скарги на додаткову симптоматику.

Можлива комбінація симптомів виражається цифрами від 0 до 3.

Для діагностики запаморочення послуговуються різноманітними пробами.

«Пробою Уемури» має володіти кожен сімейний лікар! Її виконують у 4 етапи:

1) стояння на обох ногах з розплющеними очима;

2) стояння на обох ногах із заплющеними очима;

3) стояння на одній нозі з розплющеними очима;

4) стояння на одній нозі із заплющеними очима. Рекомендують виконувати цю пробу на кожній нозі окремо, обирають найкращий результат.

Якщо хворий впевнено стоїть на одній нозі понад 10 с, його вважають здоровим. «Пробу Уемури» оцінюють за 5-бальною шкалою:

•  0 балів — пацієнт впевнено стоїть 10 с на одній нозі із заплющеними очима;
•  1 — дещо розгойдується, але утримує рівновагу;
•  2 — балансує руками (рука піднялася до рівня плеча);
•  3 — не зміг встояти на одному місці чи стоїть 3-10 с;
•  4 — стоїть на одній нозі менше 3 с; 
• не може встояти навіть на двох ногах.

«Крокова (маршова) проба Фукуди»: на підлозі малюють три концентричні кола діаметром 0,5, 1 і 1,5 м. У цих колах креслять чотири взаємоперпендикулярні лінії. Хворому пропонують стати в центрі та підрівнятися по одній із ліній. Потім його просять зробити 100 кроків із заплющеними очима.

Три основні параметри, які вивчають:

1) відстань зміщення;

2) кут зміщення;

3) кут повороту (ротації).

Нормальним вважають зміщення вперед на 0,2-0,5 м, кут зміщення — до 300° та ротації до 300°. Відсутність зміщення або зміщення назад, особливо за умови значного розхитування, розглядають як порушення функції.

Пробу оцінюють за 3-бальною системою:

•  0 балів — зміщення вперед на відстань 0,2-1,0 м, зміщення та поворот на кут до 300°;
•  1 бал — зміщення на відстань менше 0,2 м або більше 0,5 м;
•  1 бал — зміщення на кут понад 300°;
•  1 бал — поворот на кут більше 300°.

«Письмова проба Фукуди»: хворому пропонують написати число «33» у стовпчик із заплющеними очима, при цьому рука не має торкатися столу та паперу. Здорові особи виконують цей тест легко. Оцінюють результати так:

•  0 балів — стовпчик прямий;
•  1 — стовпчик непрямий;
•  2 — стовпчик відхиляється більше ніж на 300°;
•  3 — дисметрія.

«Проба спостереження»: пацієнту пропонують спостерігати за невеликим блискучим предметом, який рухають у висячому положенні та по землі. Кількісна оцінка проби така:

•  0 балів — спостерігання спокійне в усіх положеннях очей;
•  1 — неспокійне спостерігання в латеральних положеннях;
•  2 — неспокійне спостерігання не лише в латеральних положеннях;
•  3 — мимовільні рухи очей (ністагм, сакади).

Примітка: в осіб, що тривалий час проводять за монітором комп’ютера, у темряві можуть виникати високоамплітудні мимовільні рухи очима, які зникають після кількох відведень очей у латеральне положення.

Пробу краще проводити з реєстрацією ністагмограми, в електро- чи відеоверсії.

«Вказівна проба» — хворому пропонують влучити в ціль ручкою чи олівцем із заплющеними очима на відстані витягнутої руки. Результати фіксують на аркуші паперу, інтерактивному екрані монітора тощо. Кількісна оцінка означає:

•  0 балів — влучання в коло діаметром 25 мм;
•  1 — влучання в коло діаметром 50 мм;
•  2 — влучання в коло діаметром 75 мм;
•  3 — влучання за межі кола діаметром 75 мм. Напрямок відхилення від центру цілі фіксують окремо.

Відповідно до результатів усіх проб стан присінка може бути оцінено від 0 до 20 балів:

•  від 0 до 4 — норма;
•  5-9 балів — легкий ступінь дисфункції;
•  10-14 — середній ступінь патології;
•  15-20 балів — грубе ураження, переважно органічне.

Чутливість усієї шкали проб сягає 93,64%.

Для обстеження одного хворого досвідченому лікарю потрібно 5 хвилин. Використання цифрової камери чи навіть мобільного телефону з відео-функцією дає змогу документувати виконання проб. Додавши лазерну указку, зафіксовану на голові хворого, лікар може вирахувати площу розхитування в усіх пробах.

Присінкові викликані потенціали

Присінкові викликані потенціали (ПВП) — це відповіді, виділені з ЕЕГ за допомогою синхронної сумації. Результати, отримані за допомогою цього методу, розкривають топографічні рівні розвитку патології, тому вони важливі для розуміння хвороби та правильного її лікування. Клінічне значення методу підтверджене великою кількістю клінічних досліджень і винаходів. Метод використовується в кількох лабораторіях. ПВП до сьогодні застосовують в НДІ нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова (Київ), зокрема у хворих із підозрою на слухову невриному та з наслідками травм голови.

У Донецьку (Україна) колективи проф. Ніколенка та проф. Ласткова довели, що присінкові ураження є наслідками професійної патології шахтарів унаслідок поєднання вібрації всього тіла, локальної вібрації й інтоксикацій. У Києві Українсько-польська наукова група за участі професорів Казмєрчака та Мєрзвінського вивчала взаємодію різних сенсорних входів під час колоричної стимуляції та вестибулярної габітуації.

Метод ПВП був незалежно розроб-лений щонайменше в трьох країнах (Україні, США, Німеччині — порядок хронологічний), пройшов процедуру верифікації й оцінений незалежними експертами НАСА. Когерентність результатів — 95%, що робить дані достатньо значущими з погляду доказової медицини. Чутливість методу ПВП порівняно зі скаргами хворих на запаморочення (912 обстежень, 672 хворих і 70 здорових осіб) — 90,57%, специфічність — 98,57%.

Сьогодні кількісну ЕЕГ, суб’єктивну вертикаль і позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) також включають до наукових досліджень з вестибулогії, але поки не отримано достовірних результатів, які б дали змогу оцінили їх з погляду доказової медицини.

Оцінка тяжкості захворювання

Лікування має бути безперервним і прогресуючими. Кожен новий крок терапії хворого повинен удосконалювати лікувальний процес і враховувати попередній досвід. Терапія має відповідати ступеню тяжкості хвороби, який слід оцінити до початку лікування.

1. Легкий ступінь — щоденна діяльність, як побутова, так і професійна, не порушена, хворий скаржиться на короткотривалі напади запаморочення, додаткові симптоми відсутні. Результати інструментальних методів: обов’язково — «Проба Уемури» — 1 бал (відео обов’язкове), бажано — 20-бальна шкала оцінки координації рухів — до 5 балів (протоколи та відео обов’язкові), ПВП — збільшення латентності одного із піків до 50%.
2. Напівлегкий ступінь — запаморочення порушує побутову та/чи професійну діяльність, можливі супутні ознаки. Результати інструментальних методів: обов’язково — «Проба Уемури» — 2 бали (відео обов’язкове) і 20-бальна шкала оцінки координації рухів — 6-9 балів (протокол та відео обов’язкові), бажано — ПВП — збільшення латентності більше ніж одного піка до 50%, ККГ — збільшення поодиноких патологічних ознак до 50%.
3. Середній ступінь — щоденна побутова та професійна діяльність під час нападу порушена, порушена рівновага, можливі епізоди блювання. Результати інструментальних методів: обов’язково — «Проба Уемури» — 3 бали (відео обов’язкове), 20-бальна шкала оцінки координації рухів —10-14 балів (протокол та відео обов’язкові), ПВП — збільшення латентності щонайменше одного піка понад 50%, ККГ — патологічні ознаки збільшуються на 50-100% і виявляються за допомогою ністагмографії, пупілометрії та ЕКГ з неврологічними навантаженнями. Додаткові дані визначають за допомогою постурографії та обертових проб (якщо дозволяє стан хворого). У пацієнта можуть бути наявні ознаки невротизації.
4. Тяжкий ступінь — побутова та професійна діяльність значно обмежена, можливі випадки падіння та численні напади блювання. Результати інструментальних методів (необхідне якнайретельніше обстеження): «Проба Уемури» — 4 бали (відео обов’язкове), 20-бальна шкала — 15-17 балів (протоколи та відео обов’язкові), ПВП — збільшення латентності мінімум одного піка на 100%, ККГ — патологічні ознаки так само, як і при ністагмографії, пупілометрії та на ЕКГ із неврологічним навантаженням. Якщо стан хворого дозволяє, бажано провести постурографію та обертові проби — це може дати додаткові дані для розуміння процесу. Бажано провести повноцінне обстеження хворого із нейровізуалізацією, біохімічним аналізом крові, вірусологічними і бактеріологічними дослідженнями та ін.
5. Дуже тяжкий ступінь — побутова та професійна діяльність неможлива, хворий потребує сторонньої допомоги. Рухи головою спричинюють інтенсивне головокружіння з падіннями та блюванням. Результати інструментальних методів (потрібне якнайретельніше обстеження): «Проба Уемури» — 5 балів (відео обов’язкове), 20-бальна шкала оцінки координації рухів — 18-20 балів (протокол та відео обов’язкові), ПВП — латентність щонайменше одного піка — понад 100%, патологічні ознаки за результатами ККГ, ністагмографії (спонтанний ністагм), пупілометрії та ЕКГ з неврологічним навантаженням. У гострий період постурографію та обертові проби провести неможливо. Хворий потребує ретельного обстеження, включаючи нейровізуалізацію, біохімічний аналіз крові, вірусологічні та бактеріологічні дослідження тощо.

Примітка для лікаря

Усіх хворих потрібно запитувати про те, чи не виникали в них напади запаморочення протягом останніх 1-3 місяців. Якщо відповідь позитивна, необхідно встановити вираженість симптому, поцікавившись, наскільки запаморочення перешкоджає щоденній активності. Коли значно заважає, пацієнта слід направити до спеціалізованого центру, якщо не дуже — лікар може сам вести хворого. Важливе питання: «Чи в анамнезі були епізоди потьмарення свідомості, травми голови, отруєння, професійні шкідливості, пов’язані з присінком?» Якщо так, його потрібно направити до спеціалізованого центру, якщо ні — хворого може вести будь-який лікар. Наступне питання — напрямок і швидкість головокружіння. Коли хворий може чітко визначити напрямок руху та швидкість, мова йде про головокружіння (Н81), якщо ні — про запаморочення (R42). Якщо лікар, який не має спеціальної підготовки, зважується вести такого хворого, йому краще послуговуватися препаратами з мінімальними побічними ефектами:

•  відваром м’яти перцевої у випадках головокружіння, нудоти та блювання;
•  кореня імбиру чи екстрактом звіробою при запамороченні та депресії;
•  травою тархун (естрагон), яка виявилася ефективною при легкому та середньому ступенях радіаційного ураження, вібраційній хворобі, травмах голови, кінетозах;
•  екстрактом болиголова плямистого, ефективного при артеріосклерозі, когнітивних розладах, порушеннях мови та головокружінні під час рухів головою;
•  пікротоксином (аnamirta cocculus), який застосовують при кінетозах, акрофобії та загальній слабкості;
•  амброю, дієвою при неврозах, запамороченні та порушеннях концент-рації уваги.

У разі призначення потужніших медикаментів він має нести особисту відповідальність. При запамороченні рекомендують використовувати ліки ноотропної дії, головокружінні — седативної дії. Якщо протягом одного місяця не вдалося досягнути позитивного ефекту, хворого слід направити до спеціалізованого центру.

Важливо! Бюро опитування лікарів нарахувало близько 1 тис. препаратів, серед побічних ефектів яких зазначене запаморочення. Своєю чергою, препарати для лікування запаморочення можуть спричинити головокружіння (наприклад агоністи L-допи) і навпаки. Тому важливо висвітлити основи фармакотерапії запаморочень.

Опитувальник «Типи запаморочень» та інші матеріали безкоштовно англійською — dizzylita, happyvertigo.com, російською та українською — homofortunatus.com, journal.nevrology.info

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»