Проект Світового банку — локомотив реформ чи виживання в борг?

Доступно на русском

У червні 2015 р. в Україні стартував проект Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», під який було надано кредит у розмірі понад 200 млн дол. Чим він виявиться для вітчизняної галузі охорони здоров’я — поштовхом до системних змін, черговим експериментом на рівні окремих регіонів чи «євроремонтом» за позичені гроші?

ВЗ Свого часу в Україні вже запроваджувався проект Світового банку в галузі охорони здоров’я, що стосувався боротьби з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією/СНІДом, однак був «заморожений». Україна не впоралася з «домашнім завданням»?

— Дійсно, цей проект розпочався у 2002 р., а у 2009 р. закрився з оцінкою «незадовільно». За той період часу держава не змогла виконати взяті на себе зобов’язання та реалізувати заплановані заходи, цілей проекту не було досягнуто. Тому нова пропозиція цієї міжнародної організації — велика поступка Україні після невдалого попереднього досвіду. Світовий банк намагається всіляко допомогти нашій країні здійснити прогресивні зміни.

ВЗ Чи надавав Світовий банк подібні кредити іншим країнам і як вони реалізували такі проекти?

Альона Горошко, консультант Світового банку з питань ВІЛ/СНІД

ВЗ Чому було обрано такий підхід, адже дехто вважає це недоліком проекту, мовляв, інші області «обділили», краще було б «підтягнути» якийсь напрямок по всій країні?

— Річ у тім, що у 2013 р., коли починалася підготовча робота, деякі регіони країни були більш готові до змін. До того ж, ми проаналізували досвід України і зрозуміли: ініціативи, які спускаються «згори», мають меншу підтримку, аніж регіональні. Для початку усім областям запропонували подати свої пропозиції — яку проблему вони хочуть вирішити на місцях за допомогою інвестицій, а також розробити план дій. 22 області відгукнулися на запрошення, 11 з них були відібрані до подальшої роботи. Останні події «вивели» з проекту Луганщину, АР Крим, також не ввійшла до нього Одеська область. Основний принцип відбору регіонів — орієнтованість їх планів на результат. Зазвичай в Україні планування відбувається за схемою: дайте кошти, а ми подумаємо, на що їх витратити. Тут усе мало бути навпаки: розуміння проблеми, план її вирішення і вже потім — визначення ресурсів, потрібних для цього. Як бачимо, частина областей довела, що може «мислити на результат», тож, ймовірно, здатна й вирішувати проблеми в разі фінансової підтримки. За винятком Львівщини, усі регіони обрали напрямок боротьби із серцево-судинними захворюваннями та розвитку первинної ланки. Адже комплексне вирішення проблем серцево-судинної захворюваності передбачає обов’язкове залучення первинної ланки, її зміцнення. Крім того, не слід забувати, що важливою частиною проекту є впровадження компонентів центрального рівня.

ВЗ Наскільки були враховані пропозиції України?

— Це була спільна робота. Банк має експертні висновки щодо світового досвіду, Україна — глибоке бачення власних потреб. Світовий банк не нав’язував своєї точки зору, але, якщо виникали дискусійні моменти, спирався на міжнародну практику, щоб регіони могли переглянути власні запити чи пропозиції.

ВЗ На початку домовленостей йшлося про більшу позичку Світового банку. Чому її зменшили?

— Так, спочатку йшлося про 300 млн дол., які мали розподілятися залежно від масштабу регіональних проектів між усіма областями та ініціативами національного рівня. Наприк­лад, найбільшу частку отримала б Луганська область (42 млн дол.). Тобто сума кредиту зменшилася через вихід із проекту великих регіонів. Окрім того, Світовий банк обмежив кредитування деяких компонентів проекту, оскільки не було прогресу в їх підготовці. Зокрема це стосувалося впровадження електронної системи охорони здоров’я — спочатку планувалася підтримка розвитку інфраструктури комп’ютерних мереж тощо. Потім цей аспект скоротили до розробки стандартів і центральних реєстрів, а також залучення міжнародної технічної допомоги щодо впровадження цієї системи.

ВЗ Регіони, які ввійшли до проекту, мають різну статистику, фінансування, стартові можливості. Це враховувалося під час розподілу кредиту?

— По-перше, області самі визначалися щодо масштабності власних проектів. Наприклад, на Львівщині сконцентровані на ранньому виявленні раку шийки матки та раку молочної залози — для цього області потрібно менше коштів, ніж Вінниччині, де хочуть посилити третинну ланку з метою ефективного лікування серцево-судинних захворювань. У процесі підготовки проекту запити областей коригувалися з урахуванням того, наскільки вони довели свою спроможність планувати заходи та досягати результатів.

ВЗ Як контролюватимете доцільність витрат в областях?

— Освоєння коштів відбуватиметься за правилами закупівель Світового банку, процедура яких дещо відрізняється від української.

Їх основними принципами є конкуренція та прозорість. У рамках проекту області можуть оголошувати міжнародні конкурсні торги: залучати міжнародних консультантів чи міжнародні будівельні компанії. Перед використанням наданих коштів вони мають погоджувати свої закупівлі зі Світовим банком та МОЗ України, а пізніше — надати задокументовані докази того, що закупівлі проведено з дотриманням процедури банку. Крім того, періодично здійснюватиметься їх аудит.

ВЗ Критики проекту дорікають, що 8 областей отримають підтримку, а кредити повертатиме вся країна, рівень охорони здоров’я якої в цілому не підвищиться.

— Мушу заперечити — проект містить як регіональні компоненти, так і центральний, що відіграє важливу роль у розвитку охорони здоров’я всієї країни. На цей компонент буде витрачено 12% кредиту. Дуже складно координувати діяльність у всіх регіонах одночасно, потрібно на чомусь концентрувати зусилля і кошти. Однак, якщо проект набере обертів, Світовий банк може оголосити додатковий конкурс для інших регіонів, котрі також захочуть взяти участь у проекті та доведуть, що здатні ефективно витратити кошти і досягти конкретних результатів. Однією із запланованих проектом змін на центральному рівні буде зміна фінансування сектора стаціонарної допомоги за діагностично-спорідненими групами (DRG) — відповідна постанова МОЗ України передбачає пілотне впровадження такої системи у ста лікувальних закладах. Згодом ця практика пошириться на всю країну. Так само на національному рівні мають бути запроваджені електронні система охорони здоров’я та реєстри пацієнтів тощо. Компонентами проекту, який реалізується на рівні МОЗ, також є розвиток громадського здоров’я, забезпечення комунікацій та інформування, розбудова спроможності, моніторинг і оцінювання.

ВЗ Чому обрано саме австралійську модель фінансування за DRG?

— Це вибір дорадчої групи при МОЗ України. Власне, різні моделі відрізняються лише процедурою кодування, філософія цих систем однакова — об’єднання випадків стаціонарного обслуговування у споріднені за інтенсивністю та клінічним змістом групи. При цьому лікувальний заклад має отримувати кошти за конкретний пролікований випадок, враховуючи його складність, наявність додаткового діагнозу чи ускладнень хвороби, що впливали на терапевтичний процес (а не окремо за надані послуги з консультування, діагностування та лікування). Система DRG встановлює «межі» витрат на пацієнта з певним захворюванням. Ймовірно, у рамках впровадження нової системи кодування може виявитися, що в різних закладах одні і ті самі види медичного обслуговування мають різну вартість, наприклад, фізіологічні пологи в одній українській лікарні обійдуться державі в 1 тис. грн, в іншій — у 5 (через різне навантаження на заклади, різні пакети послуг, які там надаються, різні адміністративні витрати). Але проект для того й існує, щоб дослідити і визначити вартість послуг. Щоправда, впроваджуючи цю систему, слід зважати на неофіційні платежі, які в Україні становлять 45% від загальних витрат на охорону здоров’я. Однак ми маємо рухатися до більш сучасної системи фінансування і вже попутно коригувати різні виклики. Адже навіть серед пострадянських країн тільки в Україні і в Білорусі залишився метод фінансування ліжко-днів, світ давно вже перейшов на інші моделі.

ВЗ Чи потребують згадані нововведення зміни вітчизняного законодавства і як швидко вони мають відбутися?

— Стосовно процедури закупівель — ні, а от зміна механізму фінансування потребує нових законів. Щоб запровадити електронну охорону здоров’я, потрібно затвердити стандарти в цій галузі. Щодо термінів — введення компоненту електронної охорони здоров’я має відбутися в перші два роки реалізації проекту, зміни фінансового механізму — упродовж п’яти років. Але все може реалізуватися швидше. Центральні компоненти заплановані переважно на 5 років, у деяких областях проект працюватиме 2 роки (Львівська, Запорізька, Закарпатська), в інших — 5 років.

ВЗ Існують побоювання, що Світовий банк висуне умови скорочення кількості ліжок і лікарень в обмін на кредит.

— Жоден із пунктів проекту не зобов’язує Уряд України скорочувати мережу лікувальних закладів. Але якщо зміниться метод їх фінансування, то мережа трансформуватиметься автоматично. Наприклад, пологовий будинок, де приймають близько 10 пологів упродовж місяця, просто не зможе себе утримувати, якщо отримуватиме кошти за випадок пологів. Але оптимізація — це сфера компетенції й відповідальності місцевої влади.

Кошти, які надає Світовий банк, навпаки, підуть на розвиток інфраструктури, адже впродовж багатьох років охорона здоров’я України не отримувала потужних капітальних вливань. Тож багато інвестицій буде вкладено у будівництво, переоснащення, реконструкцію закладів — відповідно до проблем, визначених областями. Нас навіть критикують за значні витрати на придбання обладнання, але в сімейного лікаря немає навіть базових діагностичних приладів. Як він може повноцінно виконувати свою роботу, не кажучи вже про вузького спеціаліста? Тому некоректно говорити про недоцільність інвестицій в інфраструктуру, оскільки рівень оснащення вітчизняних закладів охорони здоров’я вкрай незадовільний.

ВЗ Влада на місцях також має співфінансувати проект?

— Так, принаймні у розмірі 10% від суми позики. Влада на місцях сама вирішує, що придбати за ці кошти. Найчастіше — це вит­ратні матеріали та ліки, адже в рамках проектів Світового банку ми лише у виняткових випадках підтримуємо такі закупівлі. Однак місцева влада може фінансувати й інші напрямки для підтримки ініціатив регіональних проектів.

ВЗ Які ризики в реалізації проекту перед­бачаєте?

— Ми розробили окремий додаток, де описані всі ризики. Але, якщо говорити в цілому, для реалізації проекту на національному рівні пот­рібні політична воля й активна робота, у тому числі законодавча. Коли цього не буде, тупцюватимемо на місці. Зрозуміло: реформи в охороні здоров’я несуть в собі репутаційні ризики для МОЗ України, Уряду. До того ж, у державі є структури, зацікавлені в тому, щоб система не змінювалася, — вони також можуть чинити певний опір.

Тобто найбільше ризиків існує на центральному рівні. На місцях готові до активної роботи, й перші кошти для цього вже отримали.

ВЗ Під який відсоток надано кредити і в якому разі кредитування може бути припинене?

— Країна почне повертати кошти лише через 5 років. Відсоткова ставка для України визначається на момент виплати кредиту і залежить від низки фінансових показників. Наприклад, у цьому році — приблизно 1%. Тобто за світовими мірками це дешевий кредит, який Україна може використовувати на розвиток медичної галузі та покращення здоров’я населення, що, своєю чергою, сприятиме економічному розвитку держави. Інвестиції в людський капітал та здоров’я населення дуже вигідні. Щодо призупинення кредитування — воно розглядатиметься в кожному випадку окремо. Приводом для цього може бути ситуація, коли певна область або МОЗ довго не освоюватимуть наданих коштів чи не досягнуть конкретних результатів, узгоджених у рамках проекту. Вони відслідковуватимуться за 15-а індикаторами — 4 моніторитимуть щопівроку, решту — щоквартально.

ВЗ Чи впораються на місцях із таким пластом нової роботи?

— Основними партнерами Світового банку на місцях є обласні управління охорони здоров’я. Світовий банк під час імплементації подібних проектів передбачає найм додаткових консультантів чи персоналу, який виконуватиме щоденну роботу з впровадження проекту. Наприклад, при МОЗ з цією метою створюється група консультаційної підтримки, кожна область наймає консультантів, зокрема, консультанта із закупівель та фінансового менеджменту, оскільки з процедурами банку управлінці на місцях ознайомлені недостатньо.

Світлана Тернова, «ВЗ»

Точки зору

Олена Дорошенко, економіст, фахівець Світового банку з питань охорони здоров’я, харчування та населення в Білорусі, Україні та Молдові

До того ж, Світовий банк може переглянути цей проект через 2,5 року. Якщо Україна виконає план за більшістю показників, фінансування може бути збільшене або перепрофільоване. Деякі регіони можуть втратити кредитування, інші навпаки — приєднатися до проекту. За попередніми спостереженнями окремі регіони дуже активні в підготовці технічних завдань, їх опрацюванні та впевнені, що все виконають. Інші області поки що зайняли очікувальну позицію й надто повільні навіть на етапі підбору консультантів. Тому головне зараз — сформувати регіональні команди, які займатимуться реалізацією проекту, адже власними силами регіони мало що можуть зробити. Водночас відчувається гостра потреба в політичній і управлінській волі. Регіони мають кошти на інвестиції в приміщення, обладнання, інформаційну кампанію, навчання персоналу, створення та впровадження електронних реєстрів і систем управління інформацією. А для того щоб ефективно використовувати надані можливості, потрібне стратегічне мислення — чого можна досягнути, наскільки можливо змінити систему.

Банк готовий коригувати проект в оперативному режимі. Якщо потрібно щось швидко змінити, регіони мають це обґрунтувати — їх запити й аргументи неодмінно розглянуть. Так само можна планувати певні корективи, наприклад, за результатами піврічного моніторингу проекту. Нам важливо, аби незмінним залишався його основний курс, а скоригувати деталі можна без проблем. Наприклад, якщо регіон запланував розвиток вторинного рівня надання медичної допомоги, створення міжтериторіальних центрів, а згодом від цього відмовився — це зміна курсу. Вона може бути зрозумілою лише в разі якихось екстраординарних подій у країні, галузі.

Оскільки Світовий банк — агенція розвит­ку, він, як і Україна, зацікавлений в успішності проекту, тому намагається знаходити консенсуси та всіляко підтримувати партнерів. Це не звичайна установа, що просто надає послуги з кредитування, тож маємо спільний інтерес. Своєю чергою, Україна повинна зробити все можливе, аби вийти зі стану, який не дає їй розвиватися й триває багато років. Якщо сектор охорони здоров’я втратить цей проект, він стане неперспективним з точки зору фінансування на тривалий період часу.

Водночас Уряд України може використовувати позику, щоб прискорювати власні реформи в галузі охорони здоров’я.

Максим Соколов, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Кардіологія», доктор медичних наук, професор

В Україні затверджено сучасний уніфікований клінічний протокол лікування гіпертонічної хвороби, але його не завжди виконують. Сподіваюся, проект стимулюватиме лікарів до дотримання стандартів.

Добре, що Світовий банк не обмежується увагою до первинки. Наприклад, у Вінниці за надані ним кошти побудують і оснастять за останнім словом техніки сучасний центр серцево-судинної патології, у якому проводитимуть перкутанні втручання при гострому інфаркті міокарда. А це вже високоспеціалізована допомога, необхідна на першому етапі лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Тому третій індикатор, за яким визначатимуть ефективність витрат у регіонах, — збільшення кількості пацієнтів, котрим виконано стентування при гострому коронарному синдромі зі стійкою елевацією сегмента ST, із 93 до 193 випадків на 1 млн населення. До речі, у країнах Європи цей показник сягає 350 випадків на 1 млн населення. Зазначені індикатори суворо контролюватимуться, й у разі «зриву» область ризикує втратити можливість і надалі отримувати кредити. Дуже добре, що проект враховує регіональні особливості та «мозаїку» системи охорони здоров’я в країні. Наприклад, на Закарпатті в цілому добре налагоджена система надання допомоги хворим на інфаркт. Але географічно область розтягнута на багато кілометрів уздовж, і хворих із деяких районів можна не довезти до обласного центру для надання такої допомоги. Тому в рамках проекту в регіоні організують і забезпечать обладнанням додатковий центр реперфузійної терапії. У Дніпропетровську реконструюють спеціалізоване відділення лікарні швидкої та невідкладної допомоги для пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, у Рівному планують створити відділення міської лікарні, яке цілодобово прийматиме хворих із серцево-судинними катастрофами. Під час реалізації проекту у високоспеціалізованих закладах не лише встановлять сучасне обладнання, а й забезпечуватимуть його витратними матеріалами.

Ще один важливий індикатор проекту — середній термін перебування хворих у стаціонарі. Маємо зменшити цей показник з 11,7 до 9,5 дня. Тобто передусім слід подбати про інтенсифікацію лікування, що сприятиме скороченню стаціонарних ліжок, а не просто оптимізувати мережу заради «правильної» статистики. На жаль, Україна за рівнем розвитку медицини значно відстала від світового показника. Тому головна мета проекту — долучити нас до загальноприйнятої системи охорони здоров’я, сучасних індикаторів оцінки її діяльності, а також до вирішення ключових завдань — профілактики, раннього виявлення та ефективного лікування серцево-судинних і онкологічних захворювань. Цьому мають сприяти і зміна системи фінансування галузі, і впровадження електронної системи охорони здоров’я, і стратегія розвитку громадського здоров’я, й просвітницька робота серед населення, і навчання медичних кадрів. Будуть виділені кошти на створення освітніх сайтів, соціальну рекламу у ЗМІ тощо. Так само проектом передбачено розробку освітніх програм підготовки фахівців регіонального рівня. Образно кажучи, нам дали вудочку і навчають рибалити. Останнє слово — за нами. Буде добре, якщо зуміємо об’єднати русла реалізації згаданого проекту з національними реформами охорони здоров’я. Світовий банк підтримає слушні ініціативи та починання. Якщо ж втратимо цей шанс — наступного може й не бути.

Валентин Парій, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, медичний директор універсальної клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

Також він «вписується» у задекларовані Урядом реформи галузі охорони здоров’я. Наприклад, щодо зміни системи фінансування — у проекті передбачено відпрацювання моделі фінансування вторинного та третинного рівнів стаціонарної медичної допомоги за методом DRG. Це чи не найскладніший компонент проекту. Від нас залежить, як його буде реалізовано. Якщо українська сторона в особі МОЗ кваліфіковано підготує технічне завдання, отримаємо хороші результати. Добре, що в Україні буде сформовано центр із впровадження DRG. Маємо виробити вимоги до лікувальних зак­ладів, де запрацює нова модель фінансування (наявність інформаційних технологій, відповідних навичок персоналу, доступність інтернету тощо). Також має бути розроблено і затверджено адаптований класифікатор хвороб, налагоджено систему документообігу, кардинально змінено медичну статистику в Україні. Нині вона ґрунтується на критеріях, що не мають жодного відношення до якості медичної послуги та медичної допомоги, а орієнтовані на кількісні показники: чисельність диспансерних хворих, прийнятих пацієнтів, ліжко-днів тощо. У світі вже давно звітують за іншими критеріями, котрі відображають індикатори якості. Але інститут головних спеціалістів МОЗ, як і інші структури, що повинні цим займатися, чомусь замовчують проблему. Тому нині звітні документи, що надають лікарні, є лише фінансовими, на їх підставі не можна провести аудит (зовнішній чи внутрішній), наприклад, щодо дотримання клінічних протоколів.

В Україні останнім часом з’явилися протоколи, котрі відповідають сучасним міжнародним вимогам. Але проблема в тому, що їх не завжди дотримуються. Це підтверджує постійний моніторинг. Наприклад, у Києві у 70% випадків лікування хворих на інсульт лікарі не беруть до уваги клінічні протоколи, призначаючи ліки з недоведеною ефективністю. Таке можливо там, де немає системи аудиту, відсутня оцінка якості роботи відділень, клінік тощо. Ще один важливий компонент проекту — розвиток громадського здоров’я, зміна підходів до профілактики, підготовка відповідних фахівців, яких сьогодні в Україні немає. Надзвичайно важливим є інформаційний компонент. Нині без інформаційних технологій, обліку медичних послуг неможливо об’єктивно оцінити ситуацію й управляти лікувальним закладом. Проектом передбачено безперервний професійний розвиток кадрів, зокрема навчання управлінців охорони здоров’я, що повинні бути успішними менеджерами.

Окремий напрямок — підготовка головних фахівців МОЗ, що мають сформувати єдину методологію оцінки, розробки індикаторів, ефективного впровадження клінічних протоколів тощо. А для цього потрібно володіти сучасною доказовою базою.

Головне — закласти підґрунтя успішної реалізації проекту. Якщо не буде прийнято пакет реформ, запропонований Кабінетом Міністрів України, не відбудуться структурні зміни в галузі, заклади охорони здоров’я не стануть суб’єктами самостійного господарювання, — успіху не досягнути. Це ключовий момент. Тож проект Світового банку має зрушити з мертвої точки нашу систему охорони здоров’я. Керівники медичних закладів уже зневірилися в успішності реформ — звідусіль лунають тільки обіцянки, а коштів не вистачає, та й ніколи не вистачить, якщо їх нераціонально використовуватимуть. Проект має передусім змінити системні підходи до вирішення проблем галузі. Тоді зміниться й мотивація на всіх рівнях.

Зміна форми господарювання медичних закладів допоможе відійти від адміністрування «згори» (коли й що закривати, будувати, на що витрачати кошти тощо). Пацієнта не цікавить, скільки ліжок скоротили, для нього важливо отримати стандартизовану медичну допомогу, якісну та ще й безоплатну (у межах гарантованого обсягу). Іноді я чую заперечення, мовляв, без впровадження страхової медицини неможливо змінити систему охорони здоров’я на краще, і жодні проекти не допоможуть. По-перше, не в усіх країнах світу є страхова медицина, але пацієнти там отримують якісну медичну допомогу. Прик­лад — Велика Британія. По-друге, без зміни системи фінансування галузі, оцінки якості медичної допомоги, впровадження стандартизованих технологій система медичного страхування виявиться неефективною і ще більше ускладнить ситуацію в галузі. Головне — не зміна потоків фінансування, що й передбачає система медичного страхування (нині замовником медичних послуг є орган місцевого самоврядування, потім буде страхова компанія), а раціональне використання коштів і дієва система контролю за якістю медичних послуг. Тому реалізація проекту Світового банку створить фундамент, на якому можна буде вибудувати ефективну систему охорони здоров’я в Україні.

Світлана Горбунова-Рубан, заступник Голови Харківської міської держадміністрації з питань охорони здоров’я та соціального захисту населення

Не хочу, щоб виглядало, ніби ми скаржимося. У Харкові самостійно ініціювали перебудову застарілої системи охорони здоров’я, впровадження багатьох новацій за європейським зразком. У країнах Європи можна щось запозичити, чомусь навчитися, але в жодному разі не слід копіювати все підряд. Харків’яни можуть і готові запропонувати автентичну систему охорони здоров’я. Але реформування неможливе без відповідних змін у чинному законодавстві, починаючи із 49-ї статті Конституції і закінчуючи 33-м наказом МОЗ.

Багато проблем на місцевому рівні можна вирішити шляхом децентралізації, яка узаконить можливість самостійного розподілу ресурсів територіальної громади на власні потреби. Тільки місцева влада може вирішувати, скільки місту необхідно ліжко-місць, чи варто скорочувати або збільшувати штат медпрацівників, чи існує потреба в нових амбу­латоріях тощо. Харківська міськрада вже давно працює над автономізацією медичних закладів, і оптимальний варіант реформи для міста ми бачимо в їх корпоратизації.Але скільки ми не намагалися донести до МОЗ свою позицію, що не можна реформувати «під одну гребінку» системи охорони здоров’я села, невеликого обласного центру й мегаполіса, — нас не чують! Ми готові самі розробити механізм реформ лікувальних установ у своєму місті, пропонуємо власну модель реформування — усе марно. Потрібно надати місцевим органам самоврядування можливість самостійно управляти охороною здоров’я. У Харкові затвердили власну програму розвитку медичної сфери до 2020 р. На її реалізацію розраховуємо виділити понад 35 млн грн. Першочергове завдання — завершити переоснащення медзакладів Харкова сучасним обладнанням. Цього року його придбано на 15 млн грн.