Частота злоякісних новоутворень, виявлених під час вагітності, з кожним роком зростає, особливо в жінок віком понад 30 років. Це обумовлено тим, що в розвинених країнах молоді жінки відкладають народження дитини на більш пізній період свого життя через бажання зробити кар’єру. А в державах з гіршим економічним становищем можливою причиною є банальне недообстеження. У будь-якому разі таке поєднання завжди породжує питання: кого рятувати — матір чи дитину?
Американський хірург B. F. Byrd ще в 1962 р. у статті про лікування пухлин молочної залози під час вагітності стверджував: «Переривати потрібно не вагітність, а рак». Проте досі немає мультицентрових рандомізованих досліджень з цієї проблеми, проведені лише поодинокі когортні та проспективні дослідження з коротким періодом спостереження. Відсутність даних про вплив як вагітності на перебіг онкологічного захворювання, так і хіміотерапії в разі пухлинного процесу на стан здоров’я новонародженого ставить перед практикуючим лікарем складне завдання — обрати оптимальні методи діагностики та лікування. Це вимагає подальших досліджень і методичних розробок з ведення вагітності, ускладненої злоякісним новоутворенням. Тривалий час серед лікарів поширеною була думка про негативний гормональний вплив вагітності на прогноз онкологічного захворювання: нібито вагітність сприяє прогресу пухлини і збільшує частоту рецидиву новоутворення. Нині її спростовано і зроблено висновок: вагітність не має негативного впливу на прогноз злоякісного процесу. Проте існує нічим не підтверджене припущення, що діти, народжені онкохворими жінками, не можуть бути здоровими. Однак результати багаторічних спостережень довели — ризик вроджених аномалій у дітей, матері яких отримували лікування з приводу злоякісних новоутворень, не вищий, ніж загалом у популяції.
Відкрите питання
Дотепер як онкологи, так і акушери-гінекологи не володіють сучасними навичками ведення вагітності при цій патології. У 2012 р. бельгійські дослідники провели опитування акушерів-гінекологів та онкогінекологів із 246 медичних закладів 14 країн Європи: 44% респондентів рекомендували переривання вагітності на тлі онкологічного захворювання, 58% — індукцію передчасних пологів з подальшим лікуванням в післяпологовий період, а 37% — були проти хіміо- або радіотерапії під час вагітності. Ці результати збігаються з даними дослідницької групи з Данії. У цій країні частота медичних абортів у групі пацієнток з раком молочної залози становить 82%. Лікування вагітної зі злоякісним захворюванням супроводжується етичним конфліктом. Лікар стикається зі складним професійним завданням: з одного боку, відстрочене діагностування та недостатньо агресивне лікування, з іншого — можливий токсичний вплив деяких методів діагностики та протипухлинної терапії на розвиток плода і майбутньої дитини. У виборі тактики ведення вагітності беруть участь лікарі, жінка та члени її родини, і рішення залежить від терміну гестації, стадії захворювання, методів лікування та бажання пацієнтки. Отже, спостереження вагітної з онкологічними захворюваннями — це завдання мультидисциплінарної команди, що складається з онколога, акушера-гінеколога, перинатолога, онкогематолога, генетика, психолога і репродуктолога.
Діагностика
Найчастіше під час вагітності виявляють рак шийки матки, рак молочної залози, лімфому та лейкоз. Клінічні симптоми багатьох онкологічних захворювань подібні до проявів вагітності. Це нудота, загальна слабість, анемія, дискомфорт або кров’янисті виділення з піхви, біль чи дискомфорт у животі тощо. Фізіологічні зміни в молочній залозі у вагітних (збільшення обсягу залозистої тканини, лактостаз, виділення із соска) ускладнюють виявлення пухлини як пацієнткою, так і лікарем. Через це діагностика раку молочної залози під час вагітності затягується в часі, і найчастіше визначають уже не перші стадії захворювання. Тому ця патологія у вагітних характеризується більшою частотою метастазування в лімфатичні вузли та інші органи, ніж у невагітних.
Для встановлення злоякісного новоутворення нерідко потрібно застосувати променеву енергію й радіоактивні речовини, у зв’язку із чим важливо зважено визначати показання та враховувати можливий негативний вплив радіації на внутрішньоутробний розвиток плода. Крім дози і виду променевої енергії потрібно враховувати частину тіла вагітної, яку буде досліджено, і стадію розвитку ембріона. Слід пам’ятати про існування ризику не тільки порушення органогенезу плода, а й розвитку канцерогезу в дитячому та підлітковому віці, який зростає вже при дозі іонізуючого опромінення 10 мГр. Рентгенівське випромінювання та комп’ютерна томографія характеризуються найвищою дозою опромінення, але за умови екранування живота можуть бути виконані під час вагітності.
Ультразвукове дослідження (УЗД) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) є рекомендованими методами діагностики під час вагітності. Не зареєстровано негативного впливу МРТ на здоров’я новонароджених, зокрема на функцію органів слуху. Низькомолекулярні водорозчинні речовини, такі як йодумісні контрасти (при КТ) або гадолініум (при МРТ), проникають через трансплацентарний бар’єр і визначаються в незначних кількостях у фетальній крові. Мутагенного або тератогенного ефекту при аплікації загальноприйнятих доз (0,1 ммоль/кг) зафіксовано не було. У разі парентерального застосування йодумісної контрастної речовини після 12 тижнів гестації рекомендується дослідження функції щитоподібної залози новонародженого одразу після пологів.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) з ізотопом фтор-18-фтордезоксиглюкози (18-ФДГ) необхідна для виявлення метастазів, визначення первинної пухлини, так званого CUP-синдрому (cancer unknown primary) або для контролю результатів протипухлинної терапії. Проте використання ПЕТ-КТ під час вагітності поки що протипоказане у зв’язку з маловивченим впливом цього методу на плід.
Хірургічне лікування
Під час вагітності можливе проведення широкого спектра хірургічних втручань, тому оперативне лікування злоякісних новоутворень викликає найменше дискусій. За даними зарубіжних дослідників, хірургічне втручання може бути виконане в будь-який термін гестації. Анестезіологічні та хірургічні методики мають деякі особливості у зв’язку з анатомічними і фізіологічними змінами під час вагітності, що необхідно для безпеки плода та профілактики переривання вагітності.
На сьогодні відсутні рандомізовані контрольовані дослідження з порівняння лапаротомії та лапароскопії під час вагітності. Після 26-28 тижнів гестації проведення лапароскопії ускладнюється через великі розміри вагітної матки, тому лапаротомія є операцією вибору. Поєднання вагітності, хірургічного втручання, іммобілізації та злоякісного новоутворення є факторами ризику розвитку тромбоемболії. У цьому випадку після оперативного лікування рекомендується профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень. Незважаючи на нечисленні дані, існує єдина думка щодо доцільності призначення токолітичних препаратів під час операції на матці. В інших випадках рутинне застосування токолітиків не показано.
Променева терапія
Оскільки променева терапія при багатьох пухлинних захворюваннях є важливим компонентом стандартної схеми лікування, але при цьому супроводжується певним ризиком розвитку генетичних і соматичних порушень в ембріона або плода, то, приймаючи рішення про її застосування, потрібно обов’язково протиставляти ризик користі. У більшості випадків, коли термін гестації невеликий і є відстань між опромінюваною ділянкою та плодом, а доза радіації не перевищує гранично допустиму 100 мГр, променева терапія вважається безпечною.
Потенційні ефекти такого лікування були описані в дослідженні Міжнародної комісії з радіологічного захисту (МКРЗ), у якому оцінювалися результати експериментів на тваринах і серій досліджень на людях щодо ризику розвитку раку внутрішньоутробно та впливу радіації на головний мозок плода. При застосуванні променевої терапії в передімплантаційний період, коли зародок складається всього з кількох клітин, як правило, відбувається його загибель, і мальформації на цьому етапі вкрай рідкісні. Згідно з даними МКРЗ, вади розвитку (зазвичай центральної нервової системи) можуть виникати при дозі опромінення 100-200 мГр і вище. Імовірність уникнути порушення розвитку плода і виникнення пухлини в дитячому або юнацькому віці після внутрішньоутробної променевої експозиції в дозі 0,1 Гр становить, за оцінкою МКРЗ, близько 97%. Тому проведення променевої терапії з використанням дози <0,1 Гр не може бути показанням до переривання вагітності. Отже, променева терапія під час вагітності можлива, коли злоякісні пухлини розміщуються над діафрагмою (рак молочної залози, лімфома Ходжкіна, пухлини голови, шиї та головного мозку), тоді як при раку шийки матки — у жодному разі.
Хіміотерапія під час вагітності
Досліджень застосування хіміотерапії у вагітних вкрай недостатньо. Це в основному поодинокі випадки або малі ретроспективні серії з різним часовим періодом спостереження. Під час вагітності змінюються основні параметри гемодинаміки: збільшуються обсяг плазми на 40-45%, серцевий викид і ниркова та печінкова перфузія, на 50% підвищується клубочкова фільтрація. Усі ці зміни призводять до зниження концентрації цитостатичних препаратів у плазмі. Так, нещодавно встановлено зміну фармакокінетики цих лікарських засобів у плазмі крові вагітних порівняно з невагітними. Тому невідомо, чи сприятиме корекція дози цитостатика під час вагітності зростанню ефективності протипухлинної терапії. Проте тератогенність цих препаратів відома, і більшість із них можуть у 2-3 і більше разів підвищити ризик вроджених вад розвитку порівняно із загальною популяцією.
Застосування хіміотерапії можливе протягом ІІ і ІІІ триместрів з 12-14-го до 35-37-го тижнів гестації. «Хімія» в цей період відносно безпечна, оскільки процеси органогенезу вже завершені.
Нині досить складно визначити всі механізми впливу хіміотерапії на плід. Так, наприклад, не зрозуміло, чому при застосуванні одних і тих самих хіміопрепаратів в одні й ті самі терміни вагітності в однієї дитини з двійні, народженої цією жінкою, визначаються множинні вади розвитку плода з подальшим виникненням злоякісного захворювання, а в іншої спостерігається нормальний інтелектуальний і статевий розвиток. А. Aviles зі співавторами опублікував результати спостереження 58 вагітних з гострим гемобластозом і антенатальною експозицією хіміотерапії в І триместрі. У 2 випадках зафіксовано викидні на 19-му і 20-му тижнях, ще в 2 — мертвонародження на 5-му і 6-му місяцях гестації. Вроджених аномалій не спостерігалося в жодному випадку. Тільки 4 дітей народилися на 29-32-му тижні вагітності. В інших випадках пологи відбулися в строк, маса тіла цих новонароджених відповідала терміну гестації. Період спостереження за дітьми становив у середньому 20 років. Зафіксовано їх нормальний фізичний, неврологічний та інтелектуальний розвиток. Цікаво, що в дорослому віці 24 з них отримали наукові ступені! В жодної дитини не виявили змін у функції серця та хромосомних аномалій. 12 із них стали батьками і народили здорових дітей.
Таким чином, переривання вагітності через злоякісний процес — не завжди кращий вибір! Варто пам’ятати: по-перше, другого шансу завагітніти у зв’язку з виснаженням яєчників після протипухлинного лікування може не бути, а, по-друге, аборт може й не поліпшити загального прогнозу захворювання. Отже, потрібне подальше вивчення механізмів дії протипухлинних препаратів на плід, дослідження тератогенності різних класів хіміопрепаратів і створення чітких алгоритмів ведення вагітних з різними онкологічними захворюваннями.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
