Ефективна система фінансування первинної медичної допомоги (ПМД) — одна з важливих складових, що може вберегти галузь від «банкрутства» та забезпечити рівноправність, відкритість і справедливість у наданні медичних послуг.
Марина Шевченко, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наукРозглянемо найпопулярніші методи оплати діяльності закладів охорони здоров’я ПМД, які застосовуються у світовій практиці, щоб зрозуміти, котрі з них найкраще підходять для реалій національної системи охорони здоров’я, особливо в умовах її реформування.
Для фінансування ПМД переважно використовують методи постатейного бюджету, оплати за послуги (на підставі чи без урахування позицій тарифікатора медичних послуг), подушну оплату. Надання послуг на первинному рівні можна оплачувати також як за пролікований випадок або епізод, однак ці варіанти використовуються не так часто: вони не сприяють виконанню первинкою її фундаментальних завдань і функцій, орієнтованих на зміцнення здоров’я та профілактику захворювань. До того ж, у разі оплати за окремий випадок досить складно провести відповідні розрахунки, що супроводжується надмірними адміністративними витратами для пацієнтів, особливо із хронічними захворюваннями. Також цей метод не дає змоги запровадити оплату профілактичних послуг.
Оплата за постатейним бюджетом набула поширення у 80-х роках минулого століття у Великій Британії та країнах Східної Європи. Цей метод донині широко застосовується в Україні, Бахрейні, Бангладеші, Саудівській Аравії, В’єтнамі, на Філіппінах і в деяких африканських країнах, зокрема в Єгипті та Мозамбіку.
Оплата з розрахунку на душу населення, або подушна оплата. Послуги постачальника (закладу охорони здоров’я/лікаря загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ)) оплачуються за заздалегідь встановленою фіксованою ставкою, аби забезпечити певний набір послуг для кожного пацієнта, який обслуговується протягом фіксованого періоду. При цьому її розмір диференціюється залежно від складу «прикріпленого» населення — найчастіше коефіцієнтами за віком і статтю пацієнтів, що відображає різницю у витратах для надання медичної допомоги.
Перевагою цього методу є передбачуваність витрат: лікарям не вигідне збільшення кількості відвідувань, обстежень, консультацій, завдяки чому з’являються стимули для профілактики захворювань. Постачальник же зацікавлений у залученні більшої кількості «прикріплених» пацієнтів, що збільшує загальні обсяги фінансування.
Підвищення якості наданих послуг досягається за рахунок їх ефективності та скорочення витрат, а також здійснення профілактичних заходів, покликаних зберегти здоров’я пацієнтів і зменшити їх потребу в лікуванні.
Мінімізувати витрати можна шляхом медичного обслуговування більш здорових осіб, особливо у випадках, коли не застосовуються коригувальні коефіцієнти оплати (наприклад, за віком і статтю).
В умовах конкуренції лікарів подушний метод створює певний стимул до нарощування обсягу медичної допомоги: лікарі прагнуть розширити свою практику завдяки залученню нових пацієнтів. Однак цей стимул швидко вичерпується. Кращі лікарі в короткі терміни досягають максимально можливих обсягів практики, за межею яких вони або нічого не отримують, або їх праця оплачується за зниженими нормативами. До речі, такий механізм застосовували і в Україні в рамках пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я при розробці методології нарахування надбавок за обсяг виконаних робіт. До того ж, етичні кодекси, прийняті лікарськими асоціаціями, зазвичай не заохочують «понаднормової» активності лікарів, адже це може «звузити» поле діяльності їх колег, а також негативно вплинути на якість медичної допомоги.
У разі відсутності конкуренції використання подушного методу може зумовити зниження інтенсивності праці лікаря. Тож деякі експерти вважають за доцільне доповнювати подушний метод фінансування елементами гонорарного принципу або запроваджувати стимулюючі виплати за профілактичну діяльність.
Метод повного фондотримання передбачає, що ПМД отримує кошти не тільки за обсяг діяльності, а й на забезпечення оплати стаціонарної допомоги, спеціалізовані обстеження, консультації й лікування, екстрену та невідкладну допомогу. Тобто із коштів фондотримача оплачуються всі послуги, котрі не можуть бути надані на рівні ПМД. Що ширший спектр послуг, які забезпечуються на рівні ПМД, то більше коштів залишається в її розпорядженні. Відтак знижується кількість необґрунтованих госпіталізацій, з’являється реальна зацікавленість у збереженні здоров’я пацієнтів.
Однак цей метод також має певні недоліки, наприклад, лікарі можуть необґрунтовано відмовляти хворим у направленні на госпіталізацію чи консультацію вузького спеціаліста. Нейтралізувати вади методу можуть «вільний» вибір пацієнтом лікаря; госпіталізація без направлення за наявності медичних показань; оцінка якості лікування на підставі медичних стандартів та її «прив’язка» до оплати праці медиків; штрафні санкції в разі направлення хворого з ускладненнями на вторинний рівень; використання моделей оцінки діяльності за остаточними результатами, пов’язаних з розміром фонду економічного стимулювання тощо. Утім, найефективнішою умовою успішного впровадження методу повного фондотримання є конкуренція між постачальниками медичних послуг, їх небажання «втратити» прикріпленого для обслуговування пацієнта.
Використання цього методу в Україні стримується недостатнім обсягом фінансування ПМД, недосконалістю механізмів розмежування з іншими видами медичної допомоги, відсутністю можливостей та стимулів для раціонального господарювання, планування й організації господарської діяльності, у тому числі перерозподілу коштів за різними напрямками витрат, а також відсутністю конкуренції між постачальниками медичних послуг. Хоча останнім часом деякі тенденції змінюються, однак поки що лікарі ЗПСМ не готові взяти на себе фінансові ризики, пов’язані з фондотриманням.
Метод часткового фондотримання передбачає лише часткову передачу ПМД коштів на спеціалізовану амбулаторну допомогу й, можливо, екстрену та невідкладну медичну допомогу. Серед переваг методу — зацікавленість лікаря в збереженні здоров’я своїх пацієнтів, відсутність спокус необґрунтованого збільшення кількості відвідувань, обстежень і консультацій, реальна можливість знизити частоту викликів екстреної медичної допомоги. Однак істотним обмеженням для впровадження методу може стати фактор неготовності населення відмовитися від звичних стереотипів. Також лікарі ПМД і заклади охорони здоров’я, котрі надають спеціалізовану амбулаторну допомогу, можуть бути зацікавленими в направленні в стаціонар пацієнтів, яким достатньо амбулаторного лікування, з метою економії коштів первинки. Або ж у необґрунтованому зменшенні обсягу обстежень і лікування при конкретній патології (також з метою економії) за умови отримання коштів на спеціалізовану амбулаторну допомогу.
Гонорарний метод (оплата за послугу). Постачальник отримує компенсацію за кожну окрему послугу з урахуванням обсягів вхідних витрат або кількості наданих послуг. Оплата здійснюється за кожну консультацію, процедуру, призначення ліків тощо на основі шкали гонорарів/цін. Якщо лікарі надають більше послуг, ніж їх може оплатити хворий, ціна коригується в бік зменшення. Постачальники повинні повідомляти пацієнтам про всі витрати, пов’язані з наданням кожної медичної послуги, у разі відсутності фіксованої плати за неї, а також групування за послугами. Такий метод часто називають оплатою «на основі повернених витрат».
Гонорарний метод дає змогу пов’язати оплату з реальною кількістю послуг, а пацієнт отримує певні гарантії щодо надання йому достатнього обсягу медичної допомоги. Однак при цьому існує ймовірність заниження чисельності послуг.
Перевагами цього методу є відносна простота розробки та впровад-ження, до того ж, схеми оплати за послугу відомі з досвіду інших країн і їх легко адаптувати до наших реалій. Гонорарний метод точніше за постатейний бюджет відображає обсяги наданих послуг й витрачені на них ресурси, заохочуючи таким чином постачальників працювати інтенсивніше і/або надавати більше послуг.
Деякі дослідники стверджують, що такий метод поліпшує використання наявних послуг та доступ до них мешканців регіонів з недостатнім медичним забезпеченням (наприклад, у сільських районах на Філіппінах), окремих груп населення (малозабезпечених категорій у Камбоджі та Лаосі), а також доступ до високопріоритетних послуг охорони здоров’я (Чехія, Данія, Гаїті, Велика Британія). Якщо витрати погоджено, заплановані тарифи можуть сприяти заохоченню до надання економічно ефективних послуг, як, скажімо, в Японії. Коли ж витрати не відповідають рівню оплати, можливі протилежні наслідки, наприклад, застосування для надання ПМД високих і високовартісних технологій (приклад Китаю).
При цьому основним недоліком згаданого методу є відсутність економічної зацікавленості та відповідальності первинної ланки за покращення здоров’я пацієнтів, можливість необґрунтованого розширення обсягу послуг, збільшення кількості відвідувань і завищення терміну й вартості лікування.
Обмежити рівень зростання витрат за гонорарного методу можна по-різному: у Хорватії та Японії встановлюють межі загальних витрат для постачальників, на Філіппінах та в деяких провінціях Канади заохочують певні групи пацієнтів до співоплати з метою мінімізації ризику надлишкового використання медичної допомоги. Якщо застосовується фіксована винагорода згідно з тарифами (наприклад, у Канаді, Німеччині та Японії), а послуги згруповані, тоді постачальник отримує фіксовану плату за надану допомогу. Тобто він мотивований до збільшення кількості послуг упродовж звітного періоду. При цьому зменшуються обсяги витрачених ресурсів.
У світі цей спосіб оплати застосовується дедалі рідше, однак він досі популярний у Канаді, Китаї, Японії, Республіці Кореї, серед приватних страхових компаній країн Перської затоки, зокрема в Саудівській Аравії, а також у США (з метою відшкодування) і частково в деяких країнах Західної Європи (Австрії, Німеччині).
Міжнародні експерти не радять використовувати гонорарний метод у нових системах медичного страхування через високу вартість процедури розрахунків і складність механізмів контролю. Рекомендується лише поєднання згаданого методу з іншими.
Під час вибору найраціональнішої моделі фінансування для вітчизняної системи охорони здоров’я важливо врахувати кілька факторів, насамперед, фінансове забезпечення галузі. Адже в західноєвропейських системах охорони здоров’я використання гонорарного методу тримається на тому, що фінансуюча сторона (наприклад, фонди медичного страхування) має можливість перекладати зростаючі витрати на страхувальників, періодично підвищуючи ставки внесків (хоча і в цих країнах такі можливості дедалі зменшуються).
Звідси випливає перша вимога до системи оплати ПМД — необхідність стримувати витратний механізм шляхом нормування витрат на спеціалізовану амбулаторну допомогу та планування обсягу наданих послуг. Наступна вимога — система оплати повинна сприяти зміцненню ПМД і посиленню її ролі в охороні здоров’я, інакше вона виявиться занадто витратною й орієнтуватиме на екстенсивне нарощування обсягу ресурсів. З точки зору економічних інтересів замовника/фінансуючої сторони та суспільства в цілому лікарі ПМД мають бути зацікавлені в здорових пацієнтах і раціональному використанні коштів. Тоді зникає потреба в надмірному контролі за діяльністю первинної ланки.
Ще одна вимога до системи оплати: фінансуюча сторона має цілеспрямовано формувати найраціональніші обсяг і структуру надання медичної допомоги, здійснювати постійний моніторинг та оцінку. Адже навіть позитивні аспекти будь-якого методу можуть спрацювати з точністю до навпаки і посилити дію витратного механізму, якщо такого контролю не буде.
Остання вимога — мінімізація адміністративних витрат на оплату медичної допомоги. Як зазначалося вище, гонорарний метод (оплата за послугу) потребує значних витрат. Наприклад, коли пересічний громадянин звертається по медичну допомогу в середньому 10 разів на рік і щоразу отримує «набір» із кількох послуг, опрацювати такий масив рахунків без потужних інформаційних систем досить складно. Крім того, потрібна значна кількість операторів, економістів, контролерів.
З огляду на відносно низьку вартість амбулаторних послуг адміністративні витрати (у розрахунку на одну конкретну послугу) є вкрай високими.
І наостанок, для України найприйнятнішим буде метод оплати ПМД, який поєднуватиме подушну оплату й стимулюючі надбавки за пріоритетні види діяльності. Зокрема це показники, що стосуються профілактики, раннього виявлення та спостереження захворювань, керованих на рівні ПМД (наприклад, гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда, інсульту, цукрового діабету), охоплення скринінговими програмами, вакцинацією, ведення фізіологічної вагітності (планування, діагностика вагітності в ранні терміни, спостереження за вагітною і станом плода, рання діагностика ускладнень), спостереження за дітьми першого року життя тощо.
