У процесі реформування медичної галузі у пілотних регіонах виникли окремі проблемні питання, які слід буде врахувати під час впровадження реформи в інших регіонах країни. Зокрема, це стосується діяльності фтизіатричної служби та її інтеграції у загальнолікувальну мережу на первинному та вторинному рівнях надання медичної допомоги.КАДРОВА ПРОБЛЕМА
Приміром, на Вінниччині, незважаючи на можливість планової підготовки кадрів у Вінницькому НМУ і навіть на суттєве підвищення зарплатні у фтизіатричній службі, кадрова проблема загострюється: на сьогодні кожен четвертий район області не має лікаря-фтизіатра на повну ставку, у 40% районних тубкабінетів працюють фахівці-пенсіонери віком понад 65–70 років. Наразі кадрова проблема актуальна для 65% територіальних тубзакладів. Водночас в умовах реформування окремим керівникам закладів загальної мережі вторинного рівня (у складі яких функціонують тубкабінети) не дає спокою ідея можливого скорочення у штатному розкладі посади лікаря-фтизіатра до 0,25–0,5 посади. Керівники і бухгалтерська служба беруть до уваги лише консультативний прийом фтизіатра, не враховуючи колосальну організаційно-методичну роботу фахівця, його виїзди у заклади первинного рівня, зростання у рази кількості звітів та документів, участь у ЦЛКК (іноді що- тижня), супровід хворого, підготовку аналітичних матеріалів для заслуховування на медрадах, клініко-експертних комісіях, територіальних координаційних радах, засіданнях колегій місцевої адміністрації тощо.
Тому, на мою думку, вкрай потрібно розробити та затвердити нормативи навантаження лікаря-фтизіатра, який виконує обов’язки районного фахівця. Також слід ввести посади лікарів- фтизіатрів у склад консультативно- діагностичної поліклініки місцевого лікувально-профілактичного закладу вторинного рівня. Потрібна кількість таких посад має визначатися з урахуванням місцевих умов керівником ЛПЗ вторинного рівня (чи медичного об’єднання), але не менше ніж 1 посада в межах окремої адміністративно-територіальної одиниці, а кількість посад медсестер протитуберкульозного (фти- зіатричного) кабінету в амбулаторно- консультативному закладі вторинного рівня має вираховуватися у співвідношенні 1 медсестра на 1 фтизіатра.
Вкрай потрібною є розробка стратегії спільних дій фахівців служби і загально-лікувальної мережі як у межах району чи міста, так і взаємодії закладів усіх рівнів. Обов’язковою умовою якісного надання протитуберкульозної допомоги населенню є участь районного (міського) фтизіатра у виїздах та відвідуваннях закладів первинного рівня для надання організаційно-методичної допомоги.
ДОТ-ТЕРАПІЯ
Лікування хворого на туберкульоз на первинному рівні особливо важливе, адже доліковування, по суті, – це профілактика поширення резистентних форм. До реформування з цією метою було передбачене функціонування ДОТ-кабінету, а зміни, внесені до наказу МОЗ №33, передбачали посаду патронажної медсестри по туберкульозу (або медсестри ДОТ-кабінету) з розрахунку 1 посада на 20 хворих. Але в умовах реформування, нагадаю, чинні накази щодо існування певних структурних одиниць втрачають свою силу. Натомість є наказ МОЗ України №129 від 23 лютого 2012 р. «Про затвердження примірних штатних нормативів центру первинної медичної допомоги», яким у штаті закладів первинної ланки передбачено лише посади медичних сестер загальної практики–сімейної медицини. Тобто на первинному рівні на сьогодні кабінети ДОТ-лікування не мають права на існування.
Звичайно, відсутність ДОТ-кабінету не є особливою проблемою, якщо на дільниці обслуговування проживає лише кілька хворих, лікування яких здійснює фельдшер або медсестра сімейної практики. А якщо хворих значно більше? І частина з них – хіміорезистентні? Чому їх повинен обслуговувати фельдшер, який за це не отримує надбавки як працівник тубслужби? Інше питання: якщо таких хворих на дільниці немає, чи потрібен патронаж у штаті закладу?
На мою думку, на рівні первинної ланки слід зберегти ДОТ-терапію. Але при цьому не обов’язково створювати ДОТ-кабінет. Раціонально буде визначати посади медсестер ДОТ-кабінетів не в штатному розкладі конкретної амбулаторії, а в цілому по Центру ПМСД, із розрахунку 1 медсестра на 15 хворих на активний ТБ (з урахуванням можливих труднощів із доїздом хворого або доставкою медикаментів медсестрою у сільській місцевості, потребою здійснення хіміопрофілактики контактним особам, роботи у тубвогнищах тощо). Слід корегувати кількість посад у цілому по Центру первинної допомоги (вводити посаду за потреби і скорочувати у разі відсутності хворих). Відповідно, штати не «роздуватимуться», а кошти використовуватимуться раціонально.
Дискусійним є питання функціонування ДОТ-кабінету у складі місцевого тубзакладу (тобто на вторинному рівні) для обслуговування хворих із подвійною та потрійною патологією (ТБ/ ВІЛ/наркозалежність). На мою думку, це доцільно у великих містах зі значною кількістю таких хворих. В умовах нашої області, з незначними контингентами вказаних хворих, краще забезпечити ДОТ-лікування в районному центрі чи місті за індивідуальною потребою, на рівні первинної ланки, під організаційно-методичним керівництвом фтизіатра.
Особливо проблемним питанням є передача протитуберкульозних ліків на первинний рівень, адже Центри ПМСД – це місцеві бюджети, а районні тубкабінети і диспансери (як основні отримувачі тубпрепаратів за кошти Держбюджету) – це обласний бюджет. Тому ланцюг передачі медикаментів слід відпрацювати. На рівні Центрів мають бути відповідальні за отримання тубпрепаратів, можливо, доцільна передача їх відразу з облтубдиспансеру на первинний рівень.
ОРГАНІЗАЦІЯ ЯКІСНОЇ ДІАГНОСТИКИ
Не можна обійти увагою питання виявлення туберкульозу. В умовах чіткого розмежування функцій закладів первинного і вторинного рівня відбір пацієнтів на триразову мікроскопію мокротиння мають проводити переважно сімейні лікарі. Але такі дослідження здійснюють у пунктах мікроскопії (лабораторії І рівня діагностики ТБ), які діють у ЛПЗ вторинного рівня, тобто у складі лікувально-діагностичних поліклінік. Адже для цього потрібно створити відповідні умови: забезпечити підготовку лаборантів, облаштувати робоче місце бінокуляром, дотримуватися рівня мінімального навантаження на 1 лаборанта, контролювати роботу вентиляції тощо.
«Зміщення» таких досліджень на первинний рівень недоцільне. Натомість флюорографічні дослідження з метою виявлення ТБ та інших захворювань потрібно здійснювати на рівні первинної ланки, для чого ФГ-апарати мають бути у складі центрів ПМСД. Можливо, варто розглянути доцільність поступової заміни стаціонарних ФГ-апаратів пересувними установками (кожна область розв’яже це питання самостійно з огляду на місцеві особливості – низька щільність сільського населення, недостатня транспортна розв’язка тощо).
Слід також ввести у штатний розклад Центрів ПМСД посади лікарів- рентгенологів та рентген-лаборантів. Їх потрібно передбачити під час внесення змін до наказу МОЗ №33 щодо штатних нормативів, а також доцільно внести зміни у згаданий уже наказ №129 щодо штатів Центрів ПМСД.
ДИТЯЧЕ ПИТАННЯ
Актуальним залишається виявлення ТБ удітей за допомогою туберкулінодіагностики, яка входить у перелік методик, що застосовуються на рівні закладів первинного рівня. Спеціальна підготовка медичних сестер загальної практики–сімейної медицини з техніки проведення туберкуліноді- агностики за участю фтизіатричної служби залишається обов’язковою. На мою думку, умовою якісного застосування методики є бригадний підхід, що забезпечує якість і стандартизацію дослідження. Це ж стосується і вакцинації невакцинованих у пологовому стаціонарі та ревакцинації БЦЖ 7-річних дітей в умовах закладу первинної ланки.
Можливим варіантом розрахунку потреби імунологічних бригад (по аналогії з медсестрами ДОТ-кабінетів) є існування бригади на рівні Центру ПМСД, а не на рівні конкретної амбулаторії (наприклад, 1–2 бригади в ЦПМСД). У будь-якому випадку, кожен регіон має визначитися із кількістю бригад індивідуально – знову ж таки відповідно до місцевих умов. Бригадний підхід має бути передбачений директивними документами (у національному Календарі щеплень, Інструкції до застосування туберкулі- нодіагностики, нормативах штатного забезпечення).
Надзвичайно важливою умовою якісного проведення заходів із подолання епідемії туберкульозу є навчання медичних працівників загальної мережі, організаційно-методичне керівництво фтизіатрів територіальних тубзакладів. Це впливає на якість протитуберкульозних заходів на рівні як первинної, так і вторинної ланок охорони здоров’я.
ДОБРИЙ ПОЧАТОК
Могилів-Подільський район є одним із пілотних регіонів Вінницької області з упровадження медичної реформи. На першому етапі відбулося розмежування первинної і вторинної медичної допомоги, створено районний та міський Центри первинної медико-санітарної допомоги. Дільничні лікарні було реорганізовано в амбулаторії загальної практики–сімейної медицини.
Наразі розпочався другий етап реформування медичної галузі – ведеться робота зі створення госпітального округу й організації лікарні інтенсивного лікування.
20 серпня, напередодні свята, в Могилів-Подільській ЦРЛ, яку планується перетворити в багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування з консультативно-діагностичним центром, були відкриті після ремонту друга черга акушерського стаціонару та жіноча консультація.
Акушерський стаціонар відремонтований та обладнаний сучасною медичною апаратурою і меблями виключно за рахунок благодійницьких коштів. У відділенні функціонують приймально-оглядовий кабінет, сучасний операційний блок та палата інтенсивної терапії новонароджених. 6 індивідуальних та 2 сімейні пологові зали дають можливість проводити партнерські пологи, яких на сьогодні 69,4%.
Впровадження Україно-Швейцарської програми «Здоров’я матері та дитини», а також сучасних перинатальних технологій призвело до зменшення кількості ускладнених пологів, значного зниження захворюваності новонароджених і перинатальної смертності.
У жіночій консультації відкрито кабінет психолога, функціонує сучасна «Школа відповідального батьківства», кабінет планування сім’ї, денний стаціонар. Сучасний ультразвуковий апарат забезпечує своєчасну діагностику перебігу вагітності.
Зараз ми приділяємо багато уваги створенню незалежних умов упологових відділеннях, що існують, адже програма Президента «Нове життя» передбачає будівництво перинатальних центрів. Зокрема, на Вінниччині такий центр будуватимуть у 2013–2014 роках, – зазначив голова Вінницької облдержадміністрації Микола Джига.
Могилів-Подільське МТМО одержало ще один дуже корисний подарунок – сучасний реанімобіль Peugeot Boxer, оснащений усією потрібною реанімаційною апаратурою та обладнанням.
Василь МИКОЛЮК, головний лікар МТМО
