Реформа Державної санепідслужби в Україні почалася із заяви про її непотрібність як корупційної структури із жандармськими функціями. Однак перші ж спроби ліквідації «зловмисника» викликали не лише опір медичної громадськості, а й анархію у дотриманні санітарного законодавства. Тому іншого виходу, аніж шукати компроміс, немає. Чи вдасться його досягти?
ВЗ Перший етап реформи Державної санітарно-епідеміологічної служби України ніхто не сприйняв на «ура». Кажуть, зуміли зламати — не зуміли збудувати.
Святослав ПРОТАС, т. в. о. Голови Державної санітарно-епідеміологічної служби України, головного державного санітарного лікаря УкраїниНинішній етап передбачає зміну функцій служби. Уряд задекларував зменшення тиску на бізнес — скоротилася кількість контролюючих органів. Відповідну функцію Державної санітарно-епідеміологічної служби (ДСЕС) було передано новоствореній Державній службі України з питань безпечності харчових продуктів та захисту прав споживачів. Це — ключова зміна. Адже контроль не властивий лікарській діяльності. До того ж, наші фахівці мають опікуватися здоров’ям людей, але, на відміну від клініцистів, здоров’ям здорових, а не хворих. Тож у ДСЕС залишається медична складова діяльності — епідеміологічний нагляд, профілактика інфекційних та неінфекційних хвороб. З огляду на ці функції почали будувати нову модель служби. Члени робочої групи із залученням кола експертів аналізували різні приклади — Грузії, Молдови, країн Балтії, Польщі, США. На сьогодні враховано пропозиції експертів, фактично напрацьована ідеологія подальшої діяльності служби — запобігання інфекційним (питання вакцинопрофілактики, проблема антибіотикорезистентності, що на сьогодні є «прогалиною» в нашій країні) та неінфекційним хворобам (моніторинг факторів навколишнього середовища, аналіз захворюваності населення, встановлення причинно-наслідкового зв’язку між ними, напрацювання відповідних рекомендацій для прийняття управлінських рішень). З одного боку, це практично не відрізняється від того, чим займалася санепідслужба протягом усієї своєї історії. Однак ми повинні змінити парадигму діяльності.
Наша служба не має бути «жандармським» органом, котрий карає за порушення, що мало місце раніше. Нас повинні не боятися, а навпаки, сприймати як фахівців медицини, що нададуть кваліфіковану консультаційну допомогу. Подібна зміна сприйняття служби має відбутися у свідомості й пересічних громадян, й працівників служби громадського здоров’я, у яку ми трансформуємося. Це не зміна вивіски або термінології, а зміна суті діяльності. На сьогодні суспільство вже не сприймає таких інструментів, як перевірки суб’єктів господарювання, адміністративні заходи, штрафи, фінансові санкції, припинення діяльності. Часи та люди змінюються, а це, у свою чергу, вимагає нових підходів. Коли в країні домінувала державна власність, наша служба фактично була «руками» держави для наведення порядку, особливо в період епідемій інфекційних захворювань. Нині маємо змінити інструменти впливу відповідно до потреб суспільства. Люди повинні викликати СЕС не тоді, коли трапляється надзвичайна подія, а коли все добре, та вони хочуть, аби було ще краще. Щоб наші фахівці заздалегідь розповіли їм про можливі ризики для здоров’я, допомогли правильно організувати свій побут, режим, облаштувати місце відпочинку тощо.
ВЗ Чи матиме результат така винятково місіонерська діяльність санепідслужби?
— Ми намагаємося перейти «від кнута до пряника», хоча, погоджуюся, наше суспільство до кінця не готове до цього. Яскравий приклад — мораторій на перевірки суб’єктів господарювання. Збільшення кількості спалахів гострих кишкових інфекцій у минулому році, зокрема й у закладах громадського харчування, може бути свідченням того, що цим благородним жестом Уряду наш бізнес просто зловживав. Можливо, з економічної точки зору мораторій спрацював на позитив, однак охочих дотримуватись елементарних санітарних правил виявилося небагато. Тому «акцію» було відмінено. Утім, це не означає, що ми маємо повернутися до жандармських методів наведення порядку — держава не повинна регулювати діяльність бізнесу і ділити з ним відповідальність. Він сам має компенсувати шкоду, яку заподіяв людям унаслідок порушення санітарного законодавства. Замість стягнення штрафів чи тимчасового припинення діяльності ми намагаємося використовувати інші, сучасніші та дієвіші, механізми відповідальності, насамперед компенсацію завданої шкоди.
Громадяни повинні отримати в цьому плані державну підтримку і захист, фахівці нашої служби виступатимуть тут у ролі експертів, а бізнес має усвідомити невідворотність покарання. Бо за останні 20 років в Україні не було притягнуто до кримінальної відповідальності жодного порушника санітарного законодавства. А розміри стягнених із них штрафів були просто смішними. Та й на прикладі ДАІ ми бачили, як збільшення розмірів штрафів лише сприяло росту хабарництва. Тобто свідомість бізнесу легко «перебудувати» невідворотністю покарання за злочин, коли цього вимагатиме суспільство, кожен споживач. Тож наше наступне завдання — максимально підвищувати гігієнічну й епідеміологічну обізнаність населення. Держава не може поставити санітарного лікаря, інспектора в усі магазини, дитячі дошкільні заклади, кафе. А от пояснити через ЗМІ основні правила поведінки в громадських місцях чи права споживача — це реально. І якщо батьки вимагатимуть порядку на кухні дитячого садочка, то він неодмінно там буде. Коли ж це робитиме представник держави, завжди виникатиме ризик корупції та зловживання.
ВЗ Чи існують реальні механізми, якими можна домогтися такого відшкодування, чи це — «собі дорожче»?
— Загальна законодавча база уже сьогодні надає таку можливість. І ми впродовж року (з часу сумнозвісної аварії на очисній станції у Бортничах) намагаємося створити такий прецедент. Люди готові позиватися, але через відсутність подібної практики справа рухається повільно.
Так само в деяких дитячих садочках, де трапилися спалахи інфекційних захворювань, порушені карні справи. Спочатку батьки були налаштовані вимагати компенсацію, а згодом частина з них передумала, посилаючись на те, що не хочуть конфлікту з керівником закладу, який і надалі відвідуватимуть їх діти. Тобто це — делікатна справа, й аби процес набрав обертів, суспільству потрібен час.
ВЗ Чи реально змінити щось у профілактичній роботі, якщо на ній в Україні постійно економлять?
— Коли представники країн ЄС проводили оцінку нашої системи профілактичної медицини, вони передусім запитали, скільки Україна витрачає на профілактику. У пошуку відповіді ми з’ясували, що в бюджеті навіть немає відповідного рядка! Натомість річний бюджет Центру з контролю та профілактики захворювань (CDC; США) становить 8,8 млрд дол., а Інститут Коха (Німеччина) заклав у бюджет на 2016 р. безпрецедентну суму на профілактичну діяльність — 12 млрд Євро! Вони чітко знають, на що ці кошти витрачаються (програми по боротьбі з гепатитами, з туберкульозом, вакцинопрофілактика, соціальногігієнічний моніторинг тощо). Ми також повинні ретельно відслідковувати, куди спрямовуються кошти служби, змінювати пріоритети, проводити ревізію за всіма напрямками, визначати ефективність витрат.
ВЗ Тоді чи збільшиться фінансування Центру громадського здоров’я порівняно з фінансуванням тих закладів, які він об’єднає?
— МОЗ України створює Центр громадського здоров’я шляхом інституційної консолідації установ, підпорядкованих Міністерству та ДСЕС. Бюджет залишиться без змін — той, що виділяється на нашу службу (1 млрд грн), плюс кошти, за які фінансувалися інші установи. Однак погодьтеся: консолідація бюджету спрацює на позитив — ним легше управляти, зрозумілішими є завдання та шляхи їх реалізації. Можна оптимізувати фінансові ресурси — як державні, так і міжнародної технічної допомоги. Адже багато країн готові допомагати розбудовувати нашу інституційну систему й вкладати в неї кошти, але вони хочуть розуміти, куди їх витрачатимуть і який буде від того ефект. Проектів можна створити багато, але за відсутності ефективного менеджменту вони будуть мертвими. Після консолідації бюджету вирішуватимемо наступне питання — аби фінанси витрачалися не лише на зарплату, комунальні послуги, а й на програми епідеміологічного нагляду. Розглядається можливість того, що для реалізації деяких напрямків доведеться виділяти державні кошти й залучати гроші громадян. Як приклад — фінансування програми щодо зменшення радонових ризиків у Швеції. За рахунок держави обстежують помешкання людей, також вона частково фінансує протирадонові заходи (у разі перевищення допустимих норм), частину ж коштів вносять люди.
ВЗ Чи означає переорієнтація «старої суми» на нові витрати скорочення працівників служби?
— Упродовж 2016 року діятиме перехідна модель Центру громадського здоров’я, яка механічно об’єднає всі заклади, визначені його структурними підрозділами, і всі колективи працівників. Адже дуже важливо, щоб реформи були еволюційними, щоб не постраждали права та гарантії громадян. Упродовж року ми відформатуємо структуру Центру й зробимо її ефективною, тоді й визначиться, скільки і яких фахівців потрібно. Оскільки функції ДСЕС роз’єднали, вона реорганізовувалась у двох різних напрямках: управлінська вертикаль переформатувалася в нову службу, і лише лабораторна мережа — у Центр громадського здоров’я. Досі тривають дискусії експертів щодо деяких важливих питань і принципів його діяльності. Частина з них вважає, що система епіднагляду — складова національної безпеки — має бути підпорядкована чіткій державній вертикалі управління так само, як армія чи правоохоронна система. Інші наполягають на її децентралізації, передачі важливих функцій на муніципальний рівень. На мою думку, найоптимальнішим варіантом буде поєднання двох принципів за зразком Польщі, Канади, де діє і державна вертикаль, і муніципальна система. Існує великий блок питань (наприклад, епіднагляд за дошкільними дитячими закладами, лікарнями, школами, перукарнями, пляжами, оздоровчими закладами тощо), котрими має опікуватися муніципалітет.
У Грузії муніципальні центри громадського здоров’я виконують частину інспекторських функцій, а національна вертикаль набуває таких повноважень лише у випадку епідемічних спалахів. Однак Україна — не Грузія з її 65 адміністративними одиницями, і навіть не Молдова, де таких 165, у нас — 12 тис. територіальних громад! До того ж, у нашій державі має бути вибудувана ефективна система реагування на інфекційні спалахи — альтернативи державній вертикалі в таких випадках не існує, адже це пов’язано з фінансуванням і з тим, що епідемії не визнають адміністративних меж, вони можуть охопити кілька областей.
Реагування на такі ситуації повинне бути миттєвим, і держава в цілому несе відповідальність за вирішення подібних проблем. Адже це питання національної безпеки. На жаль, у нас практично кожна область вважає себе окремим князівством, і тому одні й ті самі норми на місцях виконують по-різному, навіть ситуація трактується «зі своєї дзвіниці». Як приклад — спалах поліомієліту в Україні. Світові експерти б’ють на сполох, а місцева влада каже, що в них все спокійно. Коли ми повністю децентралізуємо систему епіднагляду, матимемо 25 різних висновків або й систем.Тож я — за децентралізацію, але тільки окремих функцій.
ВЗ Як буде вирішено «долю» інституту головних державних санітарних лікарів?
— Питання його ліквідації поки що навіть не обговорюється, бо це потребує законодавчих змін. Зрештою, наступним кроком після створення Центру буде обговорення нового закону про громадське здоров’я на зміну Закону України «Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення». Ось там уже й шукатимемо відповідь на питання: бути державному санітарному лікарю чи не бути (думки експертів з цього приводу також різні). У Грузії в 1996 році відмовились від цієї інституції, оскільки вона більше затребувана в наглядовій функції.
До речі, згідно з декретом від 1923 р. про створення «санітарної диктатури» (аналог сучасної ДСЕС) «головний санітарний диктатор» мав право носити із собою наган і розстрілювати порушників санітарного законодавства на місці. Враховуючи, що наглядова функція ДСЕС переходить до іншого органу, вочевидь, саме там буде створено й посаду головного наглядового інспектора, й відповідну вертикаль. Однак не виключено, що в системі громадського здоров’я ця функція залишиться на випадок надзвичайних ситуацій, наприклад, виникнення спалахів хвороб, епідемій. Нині ми співпрацюємо з експертами ВООЗ з метою правильної вибудови системи реагування на спалахи, імплементування міжнародних медико-санітарних правил. Адже, якщо говорити відверто, вони в нас поки що виконуються більше на папері, а насправді функціонують не в тому вигляді, у якому їх розуміють в усьому світі.
ВЗ Якими будуть «острівці» служби на рівні областей, райцентрів?
— У 2016 році все залишиться, як і раніше. А далі залежатиме від того, пошириться процес децентралізації на систему громадського здоров’я чи ні. У разі децентралізації кожен муніципалітет вирішуватиме, чи має він потребу й кошти на утримання Центру громадського здоров’я, який функціонуватиме на нашій базі. Коли ж ні, ми самі прийматимемо рішення, але тоді кількість центрів на місцях скорочуватиметься, ми змушені будемо прив’язуватися до адміністративно-територіальних умов та пропозицій Міністерства регіонального розвитку і будівництва. Адже під час першого етапу реформ набули прикрого досвіду, коли кожна область почала по-своєму оптимізувати мережу, утворювати міжрайонні об’єднання, виходячи з того, де кращі матеріальна база та кадровий потенціал. І створили в такий спосіб надзвичайно велику соціальну напругу, людям довелося їздити в санепідстанцію в один район, у податкову — в інший і далі «по колу».
ВЗ Чи можна збудувати нову систему зі старими кадрами, адже в Україні немає фахівців з громадського здоров’я?
— На жаль, у процесі реорганізації служби ми втрачаємо досвідчених працівників, а молоді не цікаво працювати в цій системі. Щодо фахівців з громадського здоров’я, то їх потрібно ще підготувати, однак є проблема: хто це робитиме? Адже нинішні викладачі не мають для цього необхідних знань, бракує й відповідних підручників. Тож напрямок підготовки та перепідготовки кадрів нової служби стане пріоритетним, бо, якщо ми не вирішимо це питання зараз, усі наші плани залишаться тільки планами.
ВЗ Реформа служби передбачає її підпорядкування МОЗ України. Як «поділити» владу?
— Ніхто нікому не заважає виконувати свої функції. Міністерство — мозок, що формує політику, розробляє законодавчі та нормативно-правові акти, які регулюють цю сферу діяльності, Центр — руки, котрі реалізують згадану політику. МОЗ України належить багато зробити в цій царині, адже ми й досі послуговуємося законодавчими актами СРСР. Деякі з них датовані 1923 р. і регламентують, наприклад, такі «актуальні» питання, як норми видачі мила для шахтарів. І таких «архівних» документів у нас більше тисячі! 20 років поспіль ми говоримо про необхідність переглянути нормативно-правову базу галузі, санітарні правила, але нічого в цьому плані не зроблено. Потрібно скасовувати старі акти, створювати нові, орієнтуючись на європейські документи, щоб не виникало ситуації, коли закони і накази розробляються «під когось», як це в нас часто трапляється. Центр громадського здоров’я подаватиме свої пропозиції, виходячи з інформації, котру ми постійно отримуємо, й реалізовуватиме вже прийняті рішення.
ВЗ Поки що Центр створено лише на папері. Коли він запрацює?
— Центр як юридичну особу орієнтовно буде створено в першому кварталі 2016 року, тоді офіційно затвердять і його штатний розпис, і структуру. Нині триває обговорення, до діалогу залучені всі зацікавлені сторони, МОЗ та ДСЕС узагальнюють отримані пропозиції щодо удосконалення структури Центру.
Світлана Тернова, «ВЗ»
