Моніторинг здоров’я населення України та стану медичної галузі, який проводився у двадцяти регіонах країни, виявив найболючіші точки в цій сфері: високу смертність, «провальну» вакцинацію дітей, низьку доступність медичної допомоги, несвоєчасну діагностику онкозахворювань, дефіцит медичних кадрів на селі, надлишок і недостатню «віддачу» стаціонарних ліжок тощо. Є й позитивні зрушення, особливо в окремих галузях, однак вони губляться на загальному тлі негараздів у системі охорони здоров’я. Чи спонукають результати моніторингу до прийняття адекватних управлінських рішень?
Знати, щоб передбачити
Нині жодна система охорони здоров’я не може існувати ізольовано, адже зміни, що відбуваються у світі, зокрема й у галузі громадського здоров’я, взаємопов’язані. Розвиток туризму, міжнародних економічних зв’язків і торгівлі, активні міграційні процеси «знищили» кордони на шляху інфекцій, забруднення довкілля стало транснаціональним, а зміна клімату — тотальною. Реклама шкідливих продуктів харчування поширюється через супутниковий зв’язок, а поради ЗМІ витіснили рекомендації медиків, іноді формуючи окрему політику, як, наприклад, у сфері імунізації. Тому кожна країна повинна мати власну систему моніторингу для оперативного відстеження змін у стані здоров’я населення та невідкладного реагування на них, а також для оптимізації планування галузі, вжиття заходів з організації охорони здоров’я й контролю їх ефективності. Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України з 2000 р. також здійснює оперативний моніторинг стану здоров’я населення України та діяльності лікувальних закладів країни, що визначено постановами Уряду.
Світлана Дудник, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень формування здоров’я населення та медичної статистики ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук Демографічні процеси: не до оптимізму
Протягом 2010-2014 рр. загальний показник смертності в Україні — на досить високому рівні (15,3‰у 2010 р., 14,7‰ у 2014 р.). При цьому в країні посилюється процес демографічного старіння населення. Спостерігаються залежність рівня смертності від місця проживання (місто/село), а також регіональна диференціація відповідного показника (максимальний рівень смертності у 2014 р. зафіксовано в Чернігівській області — 19,2). Так само відзначається значна регіональна диференціація народжуваності. У східних областях України (Сумській, Чернігівській, Луганській, Донецькій, Полтавській, Харківській) надзвичайно низька народжуваність, яка навіть наполовину не забезпечує відновлення чисельності населення. У західних — Волинській, Рівненській, Закарпатській, Івано-Франківській, Чернівецькій, а також в Одеській областях — порівняно високі сумарні коефіцієнти народжуваності (1,4-1,6 на одну жінку). Це території, де зберігаються традиції дводітності, де найменші в країні показники поширеності абортів, удвічі нижчий за загальноукраїнський рівень позашлюбної народжуваності.
Слід зазначити, що в цілому за звітний період (2010-2014 рр.) намітилися тенденції до поступового зниження показників смертності немовлят. У 2014 р. найвищий рівень зареєстровано у Харківській (майже 10 на 1 тис. народжених живими), Кіровоградській, Закарпатській та Черкаській областях (у межах 9 за середнього показника 7,6 на 1 тис. народжених живими).
Натомість рівень материнської смертності в більшості регіонів України виявився нестабільним упродовж останніх 5 років: найвищі показники у 2014 р. зареєстровано в Івано-Франківській (30 на 100 тис. народжених живими, що на 60% більше порівняно з 2013 р.), Кіровоградській (понад 28), Чернівецькій (майже 26), Полтавській і Хмельницькій (у межах 20) областях (за середнього показника по регіонах 13,7 на 100 тис. народжених живими).
Позитивні тенденції в Україні намітилися щодо первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку (у середньому по країні — 50 на 10 тис. працездатного населення).
До успішної профілактики — далеко?
Скільки б не говорили про важливість профілактики, реалії залишаються невтішними. Упродовж звітного періоду, особливо у 2014 р., практично в усіх регіонах України значно знизилися показники своєчасного проведення первинного вакцинального комплексу дітям віком до 1 року. Найгірший стан справ на Волині, де вакциновано 12% дітей, у Чернігівській (понад 26%) та Київській (майже 26%) областях. Лише у двох регіонах цей показник зріс: у Житомирській (до майже 90%) і Запорізькій (до 64%) областях.
По всій країні погіршилося охоплення дитячого населення туберкулінодіагностикою. Найгірший результат — на Львівщині (порівняно з 2013 р. цей показник зменшився на понад 61%) та Рівненщині (майже на 79%). Найвищі показники зафіксовано в Кіровоградській (майже 940 на 1 тис. дітей, що підлягали туберкулінодіагностиці) та Сумській (850 на 1 тис. дітей) областях. 2014 р. також характеризувався тотальним зниженням рівня охоплення новонароджених вакцинацією БЦЖ, за винятком Житомирської області (100%).
Якісна медична допомога — розкіш?
Одним з інтегральних показників доступності та якості медичної допомоги є післяопераційна летальність при гострій хірургічній патології. На жаль, у 10 із 20 областей, у яких здійснювався моніторинг, цей показник впродовж 2012-2014 рр. збільшився. Найгірші результати продемонстрували Тернопільська (1,28%), Львівська (1,26%), Київська (1,26%) області, найкращі — Одещина (0,41%). У 9 регіонах за останні три роки зростає частка дорічної летальності серед первинно виявлених онкохворих, особливо на Кіровоградщині, Полтавщині, Івано-Франківщині (понад 30%). Тенденції до зниження цього показника намітилися лише в Харківській та Чернігівській областях. Слід зауважити, що в середньому по Україні до року помирає понад 26% таких хворих і цей показник у 2014 р. порівняно з 2013-м також зріс. Найбільша частка злоякісних новоутворень (візуальні форми), виявлених вперше в ІІІ стадії, — у Закарпатській (майже 12%), Кіровоградській (понад 11%), Рівненській та Чернівецькій областях (понад 10%), найменша — на Харківщині (більше ніж 2% за середнього показника понад 7%).
У 10 областях збільшилась частка злоякісних новоутворень, вперше виявлених на ІV стадії. Найгірші показники — у Херсонській, Кіровоградській, Полтавській та Івано-Франківській областях (середнє регіональне значення по країні — понад 13%).
Пріоритети визначено, а чи втілено?
Впровадження пріоритетних форм надання медичної допомоги оцінюється за 4 індикаторами: забезпеченістю населення ліжками денного стаціонару, чисельністю пролікованих на них хворих, кількістю посад сімейних лікарів та їх укомплектованістю фізичними особами.
За останні 3 роки в 7 областях України забезпеченість населення ліжками денного стаціонару дещо зросла, найбільше їх на Черкащині (майже 25 на 10 тис. населення), Житомирщині (24), Полтавщині (понад 23), Миколаївщині (майже 22 за середнього показника по регіонах України 17,7 на 10 тис. населення). Однак кількість пролікованих хворих у денних стаціонарах поліклінік збільшилася лише в Житомирській, Івано-Франківській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Харківській, Херсонській, Хмельницькій та Черкаській областях. У 2014 р. максимальний показник зафіксовано на Житомирщині — понад 1180 на 10 тис. населення (при середньому по Україні — 728, що, на жаль, менше, ніж у 2013 р.).
Незважаючи на те що практично в усіх регіонах країни збільшилася кількість посад сімейних лікарів (найбільше — в Одеській, Чернівецькій, Полтавській областях), Київщина та Черкащина, навпаки, втратили за останні 5 років попередні позиції. Щодо укомплектованості згаданих посад варто відзначити Чернівецьку (99,8%), Львівську (96,5%), Тернопільську (90%) області, які не лише проголошують пріоритетність сімейної медицини, а й доводять це на ділі.
Натомість стаціонарних ліжок в Україні більш ніж достатньо. У 8 регіонах спостерігається перевищення оптимального показника (80 ліжок на 10 тис. населення) — такого рівня за останні 2 роки змогла досягти лише Полтавщина. «Найбагатшими» у цьому плані виявилися Чернігівська (105 ліжок на 10 тис. населення), Кіровоградська (86) і Сумська (86) області. У більшості регіонів показник роботи лікарняного ліжка наближається до оптимального (340 днів). Найменших успіхів досягли Закарпатська (314), Київська (майже 317), Сумська (318) та Харківська (понад 312) області. У регіонах, де здійснювався моніторинг, ліжка у 2014 р. у середньому «працювали» 331 день (у 2013 р. — майже 336 днів), тобто вони дедалі більше простоюють, тоді як держава витрачає кошти на їх утримання.
У цілому за досліджуваний період по Україні зросли витрати на охорону здоров’я з консолідованого бюджету областей (середній показник по регіонах у розрахунку на одного мешканця) із 707 грн у 2010 р. до 1006 грн у 2014 р. Однак порівняно з 2013-м 2014 р. «додав» до попереднього показника витрат близько 3%, що дуже й дуже мало з огляду на розмір інфляції в країні. Лідерами щедрості стали Херсонська (майже 1170 грн), Черкаська (1130 грн), Запорізька (1110 грн) області. Однак у Волинській області, на Запоріжжі та Львівщині такі видатки, навпаки, зменшилися.
Найгірше — на селі
Аналізуючи інтегральні показники моніторингу діяльності охорони здоров’я в сільській місцевості, слід звернути особливу увагу на кілька проблем. Перша — дефіцит кадрів: у всіх регіонах (за винятком Львівської, Полтавської, Чернівецької областей) має місце недоукомплектованість посад лікарів і середніх медичних працівників фізичними особами. При цьому лікарів не вистачає більше, ніж середнього медичного персоналу, і ця тенденція надалі поглиблюється. Наступна проблема — рання діагностика не «доходить» до села. Впродовж останніх двох років у 8 областях країни зросла частка злоякісних новоутворень (візуальних форм), виявлених вперше на ІІІ стадії (у середньому по країні серед сільських жителів вона залишилася незмінною — 8%), а в 12 регіонах збільшилася кількість злоякісних новоутворень, виявлених вперше на IV стадії. Зокрема це стосується жіночого населення: у 10 областях почастішали випадки виявлення раку шийки матки на ІІІ-IV стадіях, найгірші показники — у Закарпатській області (понад 25%) та на Київщині (понад 24%). Частка раку молочної залози ІІІ-ІV стадій серед вперше виявлених хворих у сільській місцевості в середньому по регіонах становить 17%, що перевищує показники 2012-2013 р.
На жаль, у 10 регіонах невпинно зростає захворюваність сільського населення на алкогольні психози. Найвищий показник спостерігається в Чернігівській області (понад 13 на 100 тис. населення), а середній показник по Україні збільшився на 16% порівняно з 2013 р. Ще одна проблема — незадовільний стан забезпечення медичною допомогою дитячого населення. Повсюдно в сільській місцевості знизилося охоплення цієї категорії туберкулінодіагностикою (у середньому на 34%). У 13 областях порівняно з 2013 р. зросла частка дітей віком до 1 року, які померли поза стаціонаром (у середньому з майже 7% до понад 8%), найгірший показник — у Чернігівській області (20%). Подібна ситуація спостерігається і щодо дітей віком від 1 до 2 років — частка померлих поза стаціонаром у середньому по регіонах зросла на 3% порівняно з 2013 р.
Позалікарняні пологи на селі також почастішали. У 7 областях збільшилася кількість жінок із сільської місцевості, які народжували поза лікувальним закладом. Найбільше таких на Київщині (0,3%) та Чернігівщині (0,21%).
Час зробити висновки
Моніторинг проводиться не лише для визначення рангового місця тієї чи іншої області за окремими напрямами. Головне завдання — комплексно оцінити діяльність як регіонів, так і всієї галузі в цілому (з метою прийняття оперативних рішень для виправлення недоліків або запобігання їм). Результати вивчення інтегральних показників у динаміці вказують на погіршення ситуації практично за всіма досліджуваними напрямами в більшості регіонів країни.
Нині в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» здійснюється обґрунтування сучасної моделі моніторингу стану здоров’я населення України на регіональному рівні. Найближчим часом буде запропоновано удосконалену модель, яка врахує найсучасніші світові вимоги та рекомендації, а також буде адаптована до умов нашої країни. Це дасть змогу отримати повнішу картину реалій вітчизняної системи охорони здоров’я. Але, якщо висновки фахівців не спонукатимуть управлінців до конкретних дій, спрямованих на зміни в галузі та суспільстві в цілому, цього недостатньо.
Працівників системи охорони здоров’я зазвичай представляють як тих, хто стоїть на передовій захисту життя людей. Насправді ж їх витіснено на крайню лінію оборони, оскільки більшість найважливіших рішень, що впливають на здоров’я, приймаються на зовсім інших рівнях. Тож відповідальність за профілактику захворювань і боротьбу з ними не можна покладати тільки на галузь охорони здоров’я.
І доки держава не буде зацікавлена у здоров’ї своїх громадян, доки не буде створено потужну й ефективну систему профілактики (із залученням усіх секторів діяльності влади та громадськості), доки на це не буде переорієнтовано державні ресурси, не можна й мріяти про економічне зростання в країні. Матимемо непрогнозовані показники захворюваності та смертності населення, здоров’я нації й надалі погіршуватиметься (особливо це стосується малозабезпечених верств населення, частка яких у зв’язку з економічною нестабільністю збільшується), втратимо наступні покоління… І цей перелік можна продовжити.
Хто «зриває банк»?
Оскільки головною проблемою громадського здоров’я залишаються неінфекційні захворювання (НІЗ), профілактика має бути наріжним каменем глобальних заходів щодо збереження здоров’я населення. Однак медична профілактика не впорається зі своїм завданням, бо глибинні причини цих захворювань — поза межами впливу сектора охорони здоров’я. Багато факторів розвитку НІЗ «народжуються» унаслідок лобіювання інтересів корпорацій тютюнової, продовольчої та алкогольної промисловості — ринкова сила легко перетворюється в політичну. Коли політика суспільної охорони здоров’я перетинається з корисливими економічними інтересами, вона наштовхується на добре організований і профінансований опір. Однак варто враховувати, що збільшення показника захворюваності на НІЗ та пов’язаних із цим витрат зводить нанівець усі здобутки економічного зростання країн. До того ж, нині змінюється демографія бідності (понад 70% людей, що перебувають за межею бідності, проживають у країнах із середнім рівнем доходу). Світ давно усвідомив: НІЗ — це захворювання, що «зривають банк». Так, у деяких країнах на одне лише обслуговування хворих на цукровий діабет витрачається до 15% національного бюджету охорони здоров’я! За даними останніх досліджень Всесвітнього економічного форуму і Гарвардського університету впродовж найближчих 20 років НІЗ обходитимуться глобальній економіці у понад 30 трлн дол. США, що еквівалентно 48% глобального ВВП у 2010 р. У країнах, що розвиваються, хронічні недуги здебільшого виявляють на пізніх стадіях, коли пацієнти потребують екстенсивного і дороговартісного лікування та лікарняного догляду у зв’язку з тяжкими ускладненнями або загостреннями. При цьому значна частка витрат перекладається на самих хворих, тож НІЗ завдають подвійного удару у вигляді мільярдних втрат національного доходу та зубожіння дедалі більшої частини населення. Експерти наголошують: якщо не вжити адекватних заходів, вартість лікування НІЗ вийде за межі потенційних можливостей навіть найбагатших країн світу.
Тому Комісія ВООЗ з макроекономіки та здоров’я рекомендує державам істотно збільшити інвестиції в медичну сферу, які є рушійною силою економічного розвитку, а також критично проаналізувати причини неефективного функціонування систем охорони здоров’я. Глобалізацію нездорового способу життя зумовлюють надто потужні сили. Відсіч має бути такою само потужною, влада найвищого рівня повинна бути спроможною виробити і впровадити політику охорони здоров’я в усіх секторах, у тому числі й у сфері раннього виявлення та лікування хвороб. Необхідно прагнути до загального охоплення населення медико-санітарною допомогою, впроваджувати справедливі підходи до фінансування систем охорони здоров’я, поліпшувати доступ населення до продукції медичного призначення, сприяти розвитку трудових ресурсів охорони здоров’я.
