У розвинених системах охорони здоров’я ефективність лікування пацієнта не розцінюється як мета, що виправдовує засоби. Тобто зцілення хворого аж ніяк не має відбуватися за рахунок зниження якості його життя. Натомість в Україні лікарі в гонитві за клінічною ефективністю часто ігнорують такий показник або ж не знають, як його забезпечити.
ВЗ Коли лікар опиняється перед вибором: врятувати хворого або забезпечити йому комфорт, він навряд чи буде довго розмірковувати.
Олексій КОРЖ, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, член Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, доктор медичних наук, професорВЗ Але ж якість життя пацієнта не залежить винятково від лікаря.
— Так, у широкому розумінні це поняття охоплює різні аспекти: умови життя людини, загальний стан її здоров’я, рівень доходів, соціальні контакти, інтелектуальну діяльність, психологічний стан тощо. Однак якість життя, пов’язану зі здоров’ям, у всьому світі розглядають як самостійний і об’єктивний інтегральний показник. Він є одним із ключових у сучасній медицині, оскільки відображає глибокий і узагальнений аналіз фізичних, емоційних, психологічних та соціальних проблем хворого. Відтак змінюється й суть клінічної медицини: вона переорієнтовується на забезпечення якості життя пацієнтів, завдяки чому відбувається гуманізація клінічної практики, основними принципами стають повага до особистості та прав пацієнта. Показник якості життя дає змогу оцінити ступінь тяжкості стану хворого, ефективність його лікування. Його використовують як додатковий критерій під час вибору індивідуальної терапії, у процесі всебічної клінічної оцінки нових лікарських препаратів, а також як прогностичний фактор. Крім того, він може знадобитися для порівняння різних підходів до лікування, відпрацювання його оптимальних варіантів, наприклад, паліативної терапії того чи іншого захворювання.
Більше того, наприклад, у Великій Британії цим критерієм послуговується держава для формування власної політики в медичній галузі. Зокрема показник витрат на рік якісного життя (QALY) є основою для прийняття рішення про внесення будь-якої нової медичної технології у перелік, що фінансується з бюджету охорони здоров’я.
ВЗ Для визначення загального поняття якості життя розроблено чимало індикаторів. Чи існує спеціальна шкала його вимірювання в медичному аспекті?
— У цілому виділяють три ознаки, що характеризують концепцію якості життя: багатовимірність (адже це інформація про різні сфери життєдіяльності людини), змінюваність у часі (передбачає моніторинг стану хворого), участь пацієнта в оцінці власного стану (самооцінка). Дослідження якості життя в сучасній медицині набуває дедалі більшого значення, оскільки дає змогу виявити додаткові переваги й недоліки проведеної терапії. «Вимірювання» цього показника ґрунтується зокрема й на суб’єктивній оцінці хворим рівня власного добробуту у фізичному, психологічному, соціальному та економічному аспектах. Це можна зробити за допомогою різних анкет, тестів, шкал, індексів. Утім, інтерпретація показника якості життя потребує виваженого підходу. Адже, скажімо, анкети для опитування пацієнтів можуть істотно відрізнятися. Один опитувальник враховує 100 симптомів, інший — лише 15. Як тоді порівняти їх результати? Одні автори переконливо доводять, що якість життя повністю корелює з тяжкістю стану, інші повідомляють про низький ступінь такої кореляції.
У будь-якому разі незмінними складовими сучасних методик вимірювання якості життя в конкретного індивідуума є його фізичне й психічне здоров’я та соціальне благополуччя. Однак розрахунки, застосовувані для оцінки якості життя групи хворих, не враховують рівень відповідного показника в цілому в популяції. Це може позначатися на масштабних популяційних дослідженнях якості життя, необхідних для прийняття рішень. Тож, наприклад, екстраполяція зарубіжних даних для впровадження світових методик в Україні може призвести до помилок.
ВЗ Як лікар має втілювати політику збереження якості життя пацієнта на практиці, особливо в умовах вітчизняної медицини?
— Зусилля лікарів у цьому напрямку залежать від світогляду і знань, які формуються ще зі студентської лави. Зрештою, вдосконалюватися професійно ніколи не пізно. Питанню підвищення якості життя в разі використання окремих лікарських засобів або комплексного медикаментозного впливу присвячені численні публікації. Призначаючи ті чи інші лікарські засоби, лікар повинен передбачити не лише досягнення потрібного клінічного ефекту, а й несприятливий вплив цих препаратів (особливо в разі одночасного прийому значної їх кількості), який може істотно знизити якість життя хронічного хворого. Адже часто такі пацієнти просто відмовляються від вживання ліків саме через те, що їх побічна дія заважає їм повноцінно жити.
Наприклад, однією з найчастіших причин відмови чоловіків від прийому антигіпертензивних засобів є спричинюване ними порушення еректильної функції. Мабуть, кожен лікар стикався на практиці зі стражданнями пацієнтів, у яких унаслідок застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту виникав сухий надсадний кашель. При використанні антигіпертензивних засобів, особливо в разі їх поєднання із засобами, що блокують α-адренорецептори (застосовують при гіперплазії передміхурової залози), якість життя знижується через розвиток гіпотензії.
Спілкуючись із сімейними лікарями, я зрозумів: подібним проблемам пацієнтів вони приділяють недостатньо уваги. Головне — знизити тиск і крапка. А потім постійно говоримо, що важливими факторами розвитку серцево-судинних захворювань є депресія, порушення психологічного, емоційного стану, які, до того ж, ще й перешкоджають одужанню хворого, тощо. Тож під час прийняття клінічних рішень лікар повинен орієнтуватися на сучасні підходи, визначені міжнародними стандартами і протоколами лікування, які зорієнтовані на збереження якості життя пацієнта.
Нині в Україні достатньо препаратів, з яких можна вибирати: під час реєстрації лікарських засобів вже враховується їх вплив на якість життя хворого — і це великий плюс. Наприклад, якщо для лікування артеріальної гіпертензії пацієнт постійно вживатиме діуретики з β-адреноблокаторами, то такий «тандем» може призвести до розвитку цукрового діабету 2-го типу (а це значне погіршення якості життя пацієнта). Раніше така терапія вважалася «класичною», нині у світі до неї почали ставитися обережніше, використовуючи нові лікарські засоби. Але тут «задіяні» не тільки фармакологія, а й елементи індивідуального підходу, якість медичного обслуговування, зрештою, небайдужість лікаря до проблем пацієнта та його здатність співпереживати. Даються взнаки й певні ментальні традиції. Наприклад, наші лікарі в терапії болю тяжіють до «недопризначення» анальгетиків, мовляв, нічого страшного, якщо трохи поболить. У західних країнах лікарі налаштовані інакше: неповне усунення болю у хворого прирівнюється до тортур. Ще раз повторюю: сьогодні в арсеналі лікаря — безліч препаратів, з яких можна вибрати ті, що дають змогу досягти хорошого клінічного ефекту й при цьому поліпшують або принаймні не погіршують якість життя пацієнта.
ВЗ А якщо вибору позбавлений сам хворий, наприклад, через високу вартість призначених лікарем препаратів з найменшою побічною дією?
— Така проблема, на жаль, також існує. Іноді пацієнти з низьким рівнем доходів, аби пройти лікування, змушені економити на продуктах харчування, інших повсякденних потребах. На жаль, лікарі не завжди враховують цей фактор зниження якості життя хворих, що значно зменшує їх прихильність до рекомендованого лікування.
Останнім часом серед найактуальніших аспектів раціонального застосування лікарських засобів найчастіше обговорюється саме економічний як найважливіший у технології вибору. Вартість ліків є визначальним фактором при прийнятті рішень щодо їх закупівель на національному, регіональному та муніципальному рівнях, а також щодо призначення їх біля ліжка хворого. За суперечками медичних чиновників, які лікарські засоби краще (чи дешевше) купувати, губиться основна мета надання медичної допомоги — поліпшення (або збереження) якості життя пацієнта. Коли врахувати, що поняттю «якість життя» в медицині вже більше тридцяти років, то внесок у розвиток підходів до дотримання цього принципу у фармакотерапії можна оцінити як вельми скромний. Особливо це помітно у сфері забезпечення лікарів об’єктивною інформацією про порівняльну клінічну й економічну ефективність та безпечність оригінальних і генеричних лікарських препаратів.
Ми повинні нарешті зрозуміти, що турбота про якість життя хворого має бути наріжним каменем діяльності лікаря (як це прийнято у світі). Це «місточок» довіри пацієнта, котрий виконуватиме рекомендації лікаря лише відчувши, що «союз» із ним дарує якісний рівень життя. Безперечно, оцінка цього рівня, надана самим пацієнтом, суб’єктивна (недаремно для більшої об’єктивності показника якості життя розроблені різні методи), але важливо, що це інтегральна оцінка не лише стану хворого, а й діяльності лікарів. Особливо важливо актуалізувати це питання в Україні, якщо ми хочемо, аби нашу систему охорони здоров’я у світі сприймали бодай такою, що прагне задовольнити інтереси пацієнтів. Роботи в цьому напрямку — непочатий край. І першим кроком має стати зміна світогляду лікарів.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
