Медицина плода — галузь надзвичайно специфічна. А внутрішньоутробний період, коли закладається здоров’я майбутньої людини, — найвідповідальніший! Тому лікар, який веде вагітну, повинен бути універсальним бійцем, тобто володіти навіть дуже вузькими спеціалізаціями, адже він не має права на помилку.
ВЗ З якого терміну в Британії плід вважається людиною і йому повинна надаватися медична допомога?
Фред УШАКОВ, спеціаліст у галузі медицини плода та виявлення вад розвитку University College London Hospital (Велика Британія), офіційний лектор Міжнародного товариства ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG) у Східній Європі і Центральній АзіїВЗ Якими документами регламентуються медичні права плода?
— У Великій Британії впроваджена найповніша система скринінгів. Обов’язковими є два обстеження: на 11-му та 13-му тижнях вагітності. Ці нормативи мають чітку законодавчу базу та суворо запротокольовані. Обидва скринінги проводяться за рахунок держави.
До речі, уся медицина у Великій Британії — безкоштовна, а якість послуг у приватному секторі (котрий також є) — нижча, аніж у державному. Медична система в нас побудована за принципом піраміди. Університетський госпіталь, у якому я працюю, є референтним, сюди «стікаються» найтяжчі випадки з усієї країни. Так само функціонують інші спеціалізовані лікарні.
ВЗ Як виглядає маршрут вагітної, у плода якої виявлено ваду розвитку?
— На першому етапі, як я вже казав, проводиться звичайний обов’язковий скринінг (FASP — Fetal Anomaly Screening Programme). Його здійснюють спеціально навчені лікарі-діагности у великих лікарнях за місцем проживання вагітної. У разі виявлення вади або підозри на неї скринінг-диспетчер телефонує до нашого відділення і розповідає про ситуацію. Від моменту отримання результату дослідження до тієї миті, коли в мене на столі лежать всі медичні папери, минає максимум кілька годин. Коли патологія тяжка, я оглядаю вагітну того самого дня, якщо ні — наступного. А в деяких випадках потрібно, навпаки, обрати очікувальну стратегію та провести дослідження, скажімо, через тиждень. Тобто інколи варто дати організму плода трохи підрости, адже є вади, які можуть виправитися без втручань.
Коли майбутня мати потрапляє до нас на дообстеження, їй визначають індивідуальний час прийому та спілкування з лікарями. Черга для нас — нонсенс. Графік зміщується тільки у випадку, коли привозять вагітну у тяжкому стані. У цей час тим пацієнткам, замість яких прийняли цю жінку, приносять напої, з ними спілкується психолог.
Під час огляду ми маємо встановити, чи не помилилися наші колеги, підозрюючи ваду. По суті, це таке саме дослідження, але виконане фахівцями вищого рівня за допомогою досконалішої апаратури. Річ у тому, що до таких закладів, як наш, рідко потрапляють «здорові діти». Навпаки, ми накопичуємо критичну масу патологічних випадків та чітко знаємо, як їх диференціювати. У нашій спеціалізації надзвичайно важливо саме бачити такі випадки, а не вивчати їх теоретично. У результаті дослідження підтверджується один з двох варіантів: перший — коли в основному все добре, за винятком певних нюансів, та другий — коли вада не сумісна із життям або є дуже тяжкою. У такому випадку хтось одразу має взяти на себе відповідальність та поговорити із родиною. Для цього у відділенні є спеціальні «тихі кімнати», де пацієнтки можуть оговтатися після поганої новини, подзвонити рідним й побути наодинці. Там ми їх залишаємо на потрібний час, а потім, коли вони готові розмовляти далі, повертаємося та відповідаємо на всі запитання щодо їх можливостей і медичної тактики.
ВЗ Як ви повинні вчинити, діагностувавши ваду, несумісну із життям?
— По-перше, ми не маємо права тиснути на родину. Вибір завжди за нею. Ми навіть не можемо сказати, що показане переривання вагітності — це вкрай неетично! У нашій компетенції описати всі можливі варіанти, у тому числі й медичний аборт. Але при цьому маємо наголосити: коли родина прийме рішення зберегти цю вагітність, вона отримає повну нашу підтримку — медичну, фінансову та психологічну! Якщо ж вагітність переривається, пропонуємо батькам віддати плід на патологічне дослідження, аби дізнатися причину хвороби. Але більшість відмовляється, вважаючи будь-які маніпуляції з ембріоном негуманними. Ніхто на них не тисне, незважаючи на те що вказане дослідження є доцільним.
ВЗ Яка тактика щодо вад, сумісних із життям?
— Вади середнього ступеня тяжкості вимагають консиліуму. Родині так само дають можливість обрати з кількох варіантів, включаючи переривання, адже не всі сім’ї здатні нести такий тягар. Наприклад, ізольовані вади (відсутність ручки або ніжки) жодним чином не впливають на загальний стан здоров’я дитини. До консиліуму запрошують ортопеда й хірургів, які розповідають, що в такій ситуації можна зробити з медичної точки зору. Коли йдеться про ваду розвитку внутрішнього органа, вагітну направляють до спеціалізованої клініки (наприклад, кардіологічної), де фахівці детально розповідають про майбутній маршрут до та після пологів. Якщо новонародженому знадобиться термінова операція, родині покажуть операційну, реанімацію та палати, у яких вони згодом перебуватимуть із дитиною… Бачу, ви дивуєтеся, але це все — елементарні питання організації системи охорони здоров’я. У продуманих маршрутах пацієнта немає нічого особливого, їх просто потрібно розробити та чітко дотримуватися.
ВЗ Яка психологічна підтримка надається родинам?
— Вада розвитку плода — дуже травматична ситуація в будь-якому випадку, незалежно від її тяжкості. Психологічна підтримка потрібна всім без винятку, тому в таких клініках, як наша, працюють психологи. Окрім того, у Британії функціонують спеціальні громадські спільноти з родин, що стикалися з подібними проблемами. Це дієва підтримка для більшості сімей, котрі тільки-но опинилися в скрутному становищі. Також ми психологічно підтримуємо ті родини, які знову наважилися на вагітність після невдалої спроби. Хочу сказати, що їм — найскладніше, адже важко передбачити, як природа розпорядиться цього разу. На щастя, патологічні ситуації вкрай рідко повторюються.
ВЗ Лікарі якої спеціалізації працюють у таких відділеннях, як ваше?
— Медицина плода — надзвичайно специфічна галузь, адже те, чим ми займаємося, не залежить від вагітної. Так, наші пацієнти перебувають у матці матері, отримують від неї кров і кисень, але лікуємо ми саме їх, а не вагітну. Тут доводиться суміщати всі спеціалізації, адже хворіти може будь-який орган плода. Звичайно, базовою має бути освіта акушера-гінеколога з обов’язковою спеціалізацією в медицині плода.
ВЗ Коли розглядати питання вад розвитку глобально: які основні причини їх утворення?
— Вади розвитку — досить широка група патологій. Але якщо вивчити загальну статистику, то більшість вад виникає з причин, незалежних від батьків або стану їх здоров’я. Найчастіше це помилки запліднення або формування ембріона. Абсолютна більшість причин вад розвитку досі не відома. Закономірними та залежними від батьків є лише генетичні мутації.
ВЗ З якого терміну можна об’єктивно оцінити стан серця плода?
— Моя думка з цього приводу кардинально відрізняється від думки більшості фахівців. Я зацікавлений у діагностиці вад серця в 11 тижнів гестації. В усьому світі в цей період займаються виявленням лише генетичних відхилень — як правило, синдрому Дауна. А до серця черга доходить лише в 20 тижнів… Синдром Дауна — мізерна крапля в загальній структурі вад розвитку: на нього припадає лише 8%. Кількість енергії, котру витрачає медична спільнота на виявлення синдрому, не співрозмірна з великою кількістю інших вад. Я вважаю, що серцеві розлади є пріоритетними, тому всіляко намагаюся переключити увагу медиків саме на них. Вади серця легкого ступеня трапляються найчастіше, а частка тяжких становить ті самі 8%.
Є низка серцевих патологій плода, які ми можемо допомогти виправити. І що раніше їх виявимо, то більше в цієї дитини шансів. «Доля» вад серця напряму залежить від рівня розвитку кардіохірургії, можливості якої зростають з кожним роком. Тому і протоколи, і терміни скринінгів варто переглядати. Реформування медицини плода варто починати саме з вроджених вад серця і поступово «підтягувати» вирішення інших проблем. Це раціонально з економічної точки зору. Навіть у країнах із розвиненою перинатальною діагностикою (таких, як Велика Британія) досі пропускають близько 50% серцевих вад! Більшість лікарів не можуть їх роздивитися: серце швидко б’ється, а плід часто лежить у незручній для обстеження позі. Єдиний спосіб виправити ситуацію — проводити навчання фахівців. Інший вагомий аргумент на користь моєї гіпотези — в 11 тижнів перервати вагітність завжди легше, аніж у 20! І морально, і фізично, й економічно…
ВЗ Де народжують такі британки?
— Це надзвичайно важливий момент! Адже здорове на перший погляд немовля з недіагностованою вадою серця може померти через дуже короткий проміжок часу після народження. Шансів, що неонатолог зможе швидко розпізнати ваду та правильно зорієнтуватися, — мінімум. Тому такі діти мають народжуватися в спеціалізованих клініках, де є всі умови для їх виходжування. Пологи завжди планові. Після стабілізації малюків, як правило, переводять у хірургічні відділення. В ідеалі вони — під одним дахом.
ВЗ Побутує думка, що некритичні вроджені вади серця можуть погіршувати стан людини з віком, тому такі особи мусять вести вкрай щадний спосіб життя. А згідно з іншою гіпотезою діти, народжені такими людьми, мають великі шанси «успадкувати» серцеву ваду…
— Я чув такі варіанти «залякування», що досі панують на пострадянському просторі. Але більшість із них не має наукового підґрунтя. Вірогідність того, що в людини з вродженою вадою серця народиться хвора дитина, — мінімальна! А з приводу способу життя, то все залежить від конкретної вади. Потрібно розуміти, що навіть здорове серце «не любить» життя на межі можливостей. Зазвичай таких людей змалечку курують кардіологи, даючи їм чіткі рекомендації щодо способу життя. Якщо вада серця незначна, немає навіть потреби народжувати в спеціалізованому центрі. Ми просто направляємо вагітну до кардіолога, котрий пояснює, яка саме особливість серця в дитини та коли мати має принести новонародженого для проведення огляду й обстеження. Частина вад закриється самостійно, інша — потребуватиме з часом оперативного втручання.
ВЗ Виявлення генетичних вад, яким займаються зараз у термін гестації 11-13 тижнів, на вашу думку, має відійти в минуле?
— Медики більшості країн настільки були сконцентровані на виявленні синдрому Дауна, що велика частка коштів роками витрачалася на вирішення саме цієї проблеми. Ми маємо займатися виявленням вад, а не пошуком зайвої хромосоми! Адже таким чином ми пропускаємо 92% проблем. Щодо виявлення синдрому Дауна, то Британія активно переходить на неінвазивний тест — NIFTY. Безклітинні фрагменти ДНК (cfDNA) — це циркулюючі в крові матері короткі фрагменти ДНК плода. Для тесту NIFTY потрібен зразок материнської крові, який аналізується з використанням запатентованої технології генетичного секвенування та біоінформаційних каналів для виявлення в плода хромосомних аномалій. Якщо вони є, можна визначити невеликий надлишок або дефіцит уражених хромосом. Технологія, що стоїть за тестом NIFTY, забезпечує дуже точні результати. Вони гарантують 99,5% виявлення трьох найпоширеніших станів трисомії, які є при народженні, — синдромів Дауна, Едвардса і Патау. На сьогодні таке прогресивне ноу-хау не входить до загального скринінгу, і батькам доводиться робити його за власний рахунок. Але це питання переглядається, і найближчим часом послуга стане безкоштовною для британців.
ВЗ Ви не вперше приїжджаєте в Україну, щоб навчити наших фахівців розпізнавати вади розвитку. Як оцінюєте рівень їх підготовки?
— Я вже вшосте в Україні і знаю, що у вас дуже багато акушерів-гінекологів — близько 13 тисяч! Але вшосте, у тому числі й у рамках І Міжнародного симпозіуму з медицини плода, я бачу одні й ті самі обличчя. Навчаються ті самі лікарі! Щоразу приходять, платять власні кошти й отримують нові знання. Я ознайомився з українською статистикою: фахівців, що цікавляться скануванням, — 3 тисячі. Присутніх на тренінгах — лише 170. Вони для мене — герої!
Я не кажу, що всі 13 тисяч лікарів мають займатися діагностикою вроджених вад розвитку, ні! Має бути чіткий поділ на рівні кваліфікації. Повинні бути акушери, що тільки спостерігають вагітність і мають базові знання. Окрема, найбільша, група повинна спеціалізуватися на звичайних скринінгах, під час яких і підозрюють ваду. І нарешті, має бути група експертів, здатних віртуозно розпізнавати їх. Але для цього потрібні й новітня апаратура, і маса досвіду. Так ось: останні дві групи мусять вдосконалюватися, особливо — друга.
Під час мого останнього візиту та дводенного тренінгу ми вперше створили систему голосування, завдяки якій лікарі могли анонімно відповідати на запитання під час майстер-класу. Я демонстрував на екранах насправді тяжкі випадки і був приємно здивований великою кількістю правильних відповідей. Велика частина завдань була «із секретом», і мені сподобалося, що більшість українських фахівців запідозрила там ваду. Насправді це — найголовніше, адже краще помилитися, але перевірити двічі та впевнитися, що маля здорове. Поки українські спеціалісти навчаються за власний кошт, але конче необхідно розробити структуру такої підготовки в Україні. Мають бути обов’язкові державні програми для їх підтримки, адже це — вклад у майбутнє. Міжнародне товариство ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG), яке я представляю, готове надати методологічну допомогу. Зараз в Україні є всі можливості для створення сучасної бази для навчання лікарів, тож не можна гаяти часу. У першу чергу необхідно впровадити європейські протоколи з проведення скринінгу. Тут ми готові з вами співпрацювати.
ВЗ На вашу думку, майбутнє медицини плода — за досвідом чи все ж таки за устаткуванням?
— Винятково за досвідом! Наприклад, я оглядаю в середньому 18 вагітних у день. Працював на трьох поколіннях одного приладу, який є базовим у нашій спеціальності, маю відеозаписи з усіх трьох. Упевнений: коли знаєш, що шукаєш, зробити це можна за допомогою будь-якого нормального обладнання.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
