Глаукома — хронічне захворювання, що потребує тривалого консервативного лікування з використанням очних крапель для зниження підвищеного внутрішньоочного тиску (ПВТ). Очікуваний результат терапії повинен бути вираженим, а будь-які можливі побічні ефекти — мінімальними. Але глаукома здебільшого — проблема «вікова», і в таких пацієнтів зазвичай ще є низка системних хронічних захворювань, що теж вимагають тривалого лікування. Як же запобігти несприятливій взаємодії препаратів?
Згідно зі статистикою ВООЗ глаукома посідає перше місце серед захворювань, що за відсутності своєчасного лікування спричиняють сліпоту. Понад 13% людей, котрі втратили зір, постраждали саме через занедбану глаукому. Основні групи препаратів, що нині застосовуються для лікування глаукоми, — бета-адреноблокатори (БАБ), інгібітори карбоангідрази (ІКА), М-холіноміметики, альфа-адреноміметики, аналоги простагландину (АП). Усі ці препарати неминуче зумовлюють побічні ефекти як місцевого, так і загального характеру. Дія очних крапель не обмежується оком. Не варто думати, що очні краплі безпечніші, ніж ліки, призначені для вживання всередину. Системний ефект від використання очних крапель може перевищувати ефект від перорального прийому таких самих ліків, ймовірно, унаслідок прямого всмоктування в кровотік через слизову оболонку кон’юнктивального мішка та носової порожнини. Таким чином, препарат, минаючи печінку, потрапляє одразу в системний кровотік, що забезпечує вищий ефект від конкретної абсорбованої дози ліків. Нерідко пацієнти з глаукомою отримують препарати однієї й тієї самої групи як місцево (у формі очних крапель), так і у вигляді таблеток або ін’єкцій, що призводить до посилення їх побічної дії. Крім того, взаємодія лікарських засобів різних груп може нівелювати лікувальний ефект від їх використання.
Взаємодія з бета-блокаторами
У лікуванні хворих на глаукому найчастіше застосовують БАБ: тимолол, бетаксололу гідрохлорид, левобунолол, картеолол, проксодолол. Вони дають змогу зменшити секрецію внутрішньоочної рідини (ВОР) та знизити ВОТ на 20-25%, однак зумовлюють при цьому виражені побічні ефекти загального характеру за менш виражених місцевих (кератопатія, синдром «сухого ока», алергічний блефарокон’юнктивіт).
Фармакодинамічні ефекти бета-адреноблокади різноманітні, оскільки клітини, що містять бета-адренергічні рецептори, широко представлені в усьому організмі та містяться в серці, легенях, нирках, кровоносних судинах, ендокринних залозах, клітинах нервової системи і у формених елементах крові. Численні системні побічні ефекти БАБ у вигляді очних крапель пов’язані з тим, що вони активно всмоктуються у кров, причому більшою мірою, аніж їх аналоги для перорального прийому, оскільки останні метаболізуються в печінці. З боку серцево-судинної системи спостерігаються брадикардія, порушення провідності серця, серцева недостатність; дихальної системи — диспное, бронхоспазм, бронхіальна астма, дихальна недостатність; центральної нервової системи — запаморочення, нудота, сонливість, головний біль, безсоння, депресія, посилення симптомів міастенії.
Призначення БАБ у вигляді крапель пацієнтам, які отримують системну терапію блокаторами кальцієвих каналів (БКК; ніфедипіном, амлодипіном, верапамілу гідрохлоридом, дилтіаземом тощо), збільшує ризик зниження артеріального тиску (АТ), а також виникнення брадикардії й атріовентрикулярної блокади аж до асистолії. Такі взаємодії особливо виражені в разі поєднання інстиляційних форм БАБ і верапамілу гідрохлориду. Тому, призначаючи препарати цих груп одночасно, необхідно вибирати той, що справляє менш виражений вплив на ритм і провідність серця.
Окрім того, БАБ у разі місцевого застосування можуть призводити до погіршення ліпідного профілю крові, одночасно знижуючи рівень ліпопротеїнів високої щільності та підвищуючи вміст тригліцеридів. При поєднанні БАБ з діуретиками можливе посилення гіполіпопротеїнемії, а також збільшення ризику розвитку системної гіпотензії. Крім того, тіазидні діуретики (хлорталідон, індапамід, метолазон) у поєднанні з БАБ можуть провокувати порушення толерантності до глюкози у хворих на цукровий діабет (ЦД). Гіперглікемічний ефект тіазидів розвивається на тлі спричиненої ними гіпокаліємії.
БАБ часто посилюють брадикардію й атріовентрикулярну блокаду в пацієнтів, які отримують серцеві глікозиди. Ксантопсія (порушення зору, при якому всі предмети здаються забарвленими в жовтий колір), що зазвичай є наслідком токсичного впливу серцевих глікозидів, може посилюватися при призначенні БАБ і призводити до зниження гостроти зору. Поєднання БАБ з інгібіторами ангіотензинперетворюючого фермента (ІАПФ; каптоприлом, лізиноприлом, еналаприлом) є досить безпечним за відсутності системної гіпотензії.
Призначення БАБ хворим на ЦД може зумовити посилення цукрознижувальної дії інсуліну, що пов’язано з їх властивістю пригнічувати глюконеогенез і глікогеноліз. Крім того, БАБ здатні маскувати симптоми гострої гіпоглікемії, такі як збудження та серцебиття. Використання БАБ у жінок, які отримують замісну гормональну терапію (ЗГТ), може провокувати розвиток тривалого головного болю. На тлі застосування тиреотропного гормону, препаратів ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) ефективність місцевого використання БАБ у хворих з глаукомою суттєво знижується.
Окрім того, при призначенні крапель БАБ таким пацієнтам необхідно пам’ятати, що в разі одночасного застосування пероральних препаратів цієї групи їх побічні дії посилюються. Притиснення пальцем сльозового каналу і змикання повік після інстиляції дасть змогу зменшити несприятливі системні ефекти.
Взаємодія з інгібіторами карбоангідрази
Найефективнішими інгібіторами карбоангідрази (ІКА) для лікування глаукоми є деякі сульфонаміди (дорзоламід, бринзоламід). Механізм дії препаратів цієї групи пов’язаний зі зменшенням секреції ВОР, при цьому рівень ВОТ знижується на 15-20%. Під час лікування глаукоми можливе як місцеве, так і загальне застосування цих препаратів. Основні побічні ефекти ІКА місцевого характеру: затуманення зору, блефарит, сухість в оці, алергічний блефарокон’юнктивіт, кератит, астенопія, диплопія. Із загальних побічних ефектів можна відзначити незвичний присмак у роті, нудоту, головний біль, запаморочення, парестезії, артеріальну гіпертензію, фарингіт, алопецію, нефроуролітіаз, алергічні реакції. Оскільки ІКА та їх метаболіти виводяться із сечею, препарати не рекомендується призначати пацієнтам з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
У разі призначення ІКА у вигляді очних крапель хворим на глаукому, котрі отримують усередину БКК, можливе посилення таких побічних ефектів, як нудота/блювання, парестезії, загальна слабкість. Поєднання ІКА з діуретиками здатне посилити гіпокаліємію, ацидоз, збільшити ймовірність розвитку агранулоцитозу. Унаслідок взаємодії ІКА з ІАПФ можливе посилення пригнічення кровотворної функції кісткового мозку з виникненням агранулоцитозу й апластичної анемії.
Поєднання крапель ІКА з пероральним прийомом БАБ може спричинити виникнення таких неприємних побічних ефектів, як безсоння, запаморочення, нудота, блювання, депресія. Поєднане застосування ІКА у вигляді крапель і таблеток АСК може посилити метаболічний ацидоз, гіпокаліємію, депресію. У результаті взаємодії з НПЗЗ ефективність ІКА знижується, може також спостерігатися пригнічення кровотворної функції кісткового мозку. За наявності у хворого ЦД препарати ІКА здатні підвищувати рівень глюкози в крові. А при поєднанні ІКА і ЗГТ естрогенами у жінок можливий розвиток головного болю. Закономірно в результаті такого поєднання знижується ефект тиреоїдної замісної терапії.
Взаємодія з М-холіноміметиками
Препарати цієї групи відтворюють ефекти медіатора парасимпатичного відділу нервової системи — ацетилхоліну, обумовлені його взаємодією з М-холінорецепторами. Останні локалізовані в усіх органах, які отримують парасимпатичну іннервацію. Препарати М-холіноміметиків (пілокарпіну гідрохлорид, карбахол) при глаукомі покращують відтік ВОР через трабекулярний апарат, тим самим знижуючи ВОТ на 20-25% від вихідної величини.
Препарати цієї групи справляють досить виражені побічні ефекти як загальної, так і місцевої дії. Звуження зіниці часто зумовлює зниження гостроти зору, особливо за наявності у хворого катаракти; у молодих пацієнтів часто виникає акомодаційна міопія. Крім того, можуть розвиватися такі побічні ефекти: звуження кута передньої камери, відшарування сітківки, кіста райдужки, катаракта тощо. Із загальних побічних ефектів можливі головний біль, бронхоспазм, уповільнення серцевого ритму, посилення салівації, алергічні реакції.
У разі поєднаного використання М-холіноміметиків із БКК й ІАПФ спостерігаються посилення головного болю, вазодилатація, артеріальна гіпотензія. Унаслідок взаємодії М-холіноміметиків і БАБ у хворих на бронхіальну астму може посилитися бронхоспазм, а також збільшується ймовірність нудоти/блювання й артеріальної гіпотензії. У пацієнтів з порушенням функції щитоподібної залози призначення М-холіноміметиків призводить до посилення тремору, м’язової слабкості та розвитку діареї. У результаті синергії М-холіноміметиків і АСК або НПЗЗ можливі посилення головного болю, нудоти та блювання.
Взаємодія з α-адреноміметиками
Селективні α-2-адреноміметики (бримонідин, апраклонідин) мають подвійний механізм впливу на ВОТ у пацієнтів з глаукомою: зниження секреції та поліпшення увеосклерального відтоку. При цьому рівень ВОТ знижується на 20-25%. Основні місцеві побічні ефекти при застосуванні бримонідину пов’язані з розвитком алергічного блефарокон’юнктивіту, кератиту і дерматиту. Із системних побічних ефектів часто відзначають сухість у роті та носі, втому, головний біль, запаморочення, сонливість, артеріальну гіпертензію.
При поєднаному застосуванні НПЗП і АСК з α-адреноміметиками ефект останніх знижується, при цьому можливе підвищення АТ. α-Адреноміметики здатні знижувати ефективність ІАПФ у разі їх поєднаного застосування. У результаті взаємодії α-адреноміметиків з БКК і діуретиками можливе посилення нудоти/блювання, діареї, болю в животі, а також серцебиття та головного болю. У пацієнтів із ЦД α-адреноміметики здатні стимулювати гіперглікемію і знижувати ефект інсуліну. Тироксин подеколи посилює ефект α-адреноміметиків, що супроводжується, однак, появою небажаних побічних проявів.
Взаємодія з аналогами простагландину
Під час застосування аналогів простагландинів (АП; латанопросту, травопросту) рівень ВОТ знижується на 25-33%. Серед побічних ефектів місцевого характеру на тлі лікування препаратами цієї групи переважають зміна кольору райдужки, гіперемія кон’юнктиви, кістоподібний набряк макули та гіперпігментація. Системні побічні ефекти менш виражені.
Взаємодія лікарських препаратів для системного застосування з АП у вигляді очних крапель у літературі не описана, що, можливо, пов’язано з досить низькою концентрацією в них діючої речовини.
Консервативне лікування глаукоми передбачає використання інстиляційних форм гіпотензивних препаратів протягом тривалого часу для підтримки нормального рівня ВОТ. Але правильне дозування ліків із застосуванням пролонгованих форм препаратів і поради щодо безпечного використання очних крапель допоможуть вирішити багато проблем, пов’язаних з побічною дією будь-яких препаратів.
Заплющування очей на 3 хвилини після закапування очних крапель сприяє зменшенню системного поглинання препарату на 50%.
За матеріалами rmj.ru
