Понад мільйон українців хворі на рак, майже половина з них потрапляє в поле зору онкологів на пізніх стадіях недуги. Коштів на їх лікування катастрофічно не вистачає, а потік таких пацієнтів невпинно зростає. Як зупинити снігову лавину проблем вітчизняної онкології? Чи збереже державна копійка людські життя? І чи не пора змінювати стратегію боротьби з раком в Україні?
ВЗ Медична спільнота обговорює концепцію проекту нової Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період 2017-2021 років. Чим вона має відрізнятися від попередньої, аби система онкодопомоги в Україні стала ефективною й водночас доступною?
— Попередня програма була розроблена належним чином: вона охоплювала дуже багато питань різних спрямувань — від лікування, профілактики, скринінгу до хоспісної допомоги. Усе потрібне, усе на часі. Але чи під силу все це реалізувати, особливо враховуючи нинішнє фінансування вітчизняної охорони здоров’я? І чи вплинула ця програма на поліпшення статистики з онкозахворюваності в Україні? На жаль, ні. Досвід інших країн засвідчує: до великої мети ідуть маленькими кроками, але послідовними, цілеспрямованими, виваженими й неполовинчастими. Наприклад, Ісландія розробила й втілила одну невелику, але ефективну програму скринінгу раку шийки матки. Фінляндія реалізувала дві такі програми — скринінгу раку молочної залози та шийки матки. І ці країни досягли значних успіхів: смертність від згаданих захворювань зменшилася в рази, зокрема у Фінляндії — на 50%, Ісландії — на 80%! Адже вони охопили профоглядами здорових жінок, які ні на що не скаржилися, тож виявляли хворобу на дуже ранніх стадіях, коли вона повністю виліковується без застосування дороговартісних втручань, опромінення, хіміотерапії. Наприклад, курс лікування метастатичного раку молочної залози, який потребує гормоно-, хіміо- й таргетної терапії, коштує майже 20-30 тис. дол. на рік. Чи спроможна держава забезпечити таке фінансування? Та й скільки не виділяй коштів на лікування задавнених форм раку, їх ніколи не вистачатиме, якщо не виявлятимемо хворобу на ранніх стадіях, якщо не займатимемося профілактикою. Ось у цьому напрямку й маємо рухатися. Програма надзвичайно важлива, утім, поступово слід переходити на світову практику: лікування, профілактика та рання діагностика — рівноцінні компоненти стратегії боротьби проти раку, але останні — в пріоритеті.
ВЗ Які програми скринінгу варто запровадити в Україні?
Олена КОЛЕСНІК, директор Національного інституту раку, Заслужений лікар України, доктор медичних наук ВЗ Чи готові до цього лікарі первинної та вторинної ланок?
— Сімейних лікарів потрібно навчати проводити огляди, виявляти ознаки раку, доступні для ранньої діагностики на їх рівні. До речі, у травні цього року відбудеться черговий з’їзд онкологів України, у рамках якого ми вперше організовуємо секцію для сімейних лікарів, де розглядатимуться питання профілактики, ранньої діагностики та скринінгу основних локалізацій раку, які можна визначити візуально.
Також потрібно розробити програму відповідної підготовки і перепідготовки вузькопрофільних спеціалістів, котрі працюють на вторинному рівні. На жаль, у наших медичних університетах вивченню питань онкології приділяють недостатньо уваги, хоча рак посідає друге місце серед причин смертності населення країни. Які ще факти можуть переконати в необхідності розширення програм навчання з онкології у медичних вишах? Міжнародні організації, котрі сьогодні активно підтримують Україну в боротьбі з неінфекційними захворюваннями, також наполягають на тому, аби система охорони здоров’я була зорієнтована на ранню діагностику раку. Зрештою, вони готові виділити нам кошти під такі програми, адже очікують реальної віддачі від капіталовкладень і добре розуміють, де саме її можна отримати.
ВЗ Чи означає це, що на третинному рівні надання онкодопомоги таких проблем немає?
— Безперечно, є. Але їх буде ще більше, якщо нічого не змінювати в загальній системі онкодопомоги. Потік пацієнтів на третинний рівень упродовж останніх років збільшився практично вдвічі — саме через те, що рання діагностика на первинному та вторинному рівнях виявилася «слабкою ланкою». Це не означає, що нам потрібно збільшувати кількість спеціалізованих онкологічних закладів — їх достатньо. Але фінансування їх має бути адекватним. Хоча всі ми розуміємо, які це величезні кошти, і не сподіваємося, що найближчим часом їх отримаємо. Тож єдиний вихід — шукати економічно вигідні шляхи вирішення проблеми. Навіть багаті країни вдаються до такої практики. Наприклад, Велика Британія запровадила скринінг раку товстої кишки: пацієнти проходили гемотести, у разі виявлення поліпів товстої кишки їх видаляли ендоскопічним методом, навіть якщо це були доброякісні новоутворення. Завдяки цьому в країні значно знизився рівень захворюваності на згадану патологію.
ВЗ Наскільки можлива рання діагностика дитячої онкопатології, якщо сьогодні педіатрію передають у руки сімейних лікарів?
— Це дуже серйозна проблема, мені здається, таке рішення не зовсім правильне. Перехід педіатрії в сімейну медицину мав би бути обережним і поступовим. До того ж, дитяча онкологія трапляється не так часто, щоб сімейний лікар мав достатній досвід її ранньої діагностики. Онкозахворюваність дитячого населення зростає, але, на щастя, не так катастрофічно. У її структурі дуже багато генетично зумовлених патологій. І кожна така дитина — то особливий біль. Ми намагаємося передусім спрямовувати кошти на дитяче відділення й максимально забезпечувати його всім необхідним. Держава також фінансує дитячу онкологію за окремим рядком видатків (хоча й тут виникають проблеми). Але це не применшує ролі первинки, яка має виявити таких дітей якомога раніше, адже чинник часу в їх лікуванні надзвичайно важливий. На жаль, знову ж таки стикаємося з низьким рівнем підготовки спеціалістів на до- і післядипломному рівнях.
ВЗ Чи впораються добре навчені лікарі з профілактикою раку?
— Ні, це справа загальнодержавна. Якби по телебаченню замість передач, де з’ясовують, чия в кого дитина та хто кому зрадив із сусідом, з’явилася соціальна реклама та просвітницькі програми, де б розповідали, що впливає на те чи інше захворювання, як його встановити, які методи лікування існують, то й люди вчасно ходили б до лікарів на обстеження і не вважали б рак вироком, як це часто трапляється в нашому суспільстві. Бо нерідко хворі, дізнавшись про такий «страшний» діагноз, впадають у відчай і, як-то кажуть, ставлять на собі хрест, а здорові бояться обстежитися, аби «чогось страшного» не виявити. Причина — брак інформації про можливості сучасного лікування.
ВЗ Можливо, цей страх зумовлений ще й тим, що лікування дуже дороге, а медицина дуже бідна. Чи врятує її державно-приватне партнерство?
— Принаймні, може підставити надійне плече. Наш інститут також шукає інвесторів для будівництва радіологічного корпусу та його оснащення сучасним обладнанням. Держава не спроможна це забезпечити. У всьому світі в галузі медицини працює державно-приватне партнерство. Бізнес готовий вкладати кошти в галузь, якщо держава гарантує йому належні умови роботи та повернення витрат. ООН презентувала окремий освітній проект щодо того, як організувати таку співпрацю в охороні здоров’я. Зокрема ООН вважає, що для цього потрібно не приватизовувати медичні заклади, а укладати угоди з ними на тривалу оренду. Також у рамках державно-приватного партнерства повинні бути забезпечені соціальні пакети на безкоштовне лікування, наприклад, для дітей, соціально незахищених верств населення. Для решти громадян такі послуги мають бути платними. Однак при цьому повинна чітко працювати система часткового чи повного повернення коштів за лікування, адже в галузі онкології воно особливо дороговартісне. Така система працює і в країнах зі страховою медициною, і там, де її немає. Хворий може сам обирати клініку для лікування (у тому числі й приватну), держава покриває йому витрати чи їх основну частину. У цьому напрямку мають відбуватися й основні реформи охорони здоров’я в Україні. На жаль, наша держава забезпечує онкохворих ліками на 18-20% від потреби, решта витрат лягає на плечі самих пацієнтів. За таких умов не виживуть ані галузь, ані хворі. Реформи конче потрібні!
ВЗ Коли говорять про успішне лікування онкозахворювань, ставлять у приклад Німеччину, Ізраїль. Чи є вони зразками ранньої діагностики та онкоскринінгу?
— Щоб провести такі дослідження, за кордон їхати не потрібно, це можна зробити і в Україні — не менш ефективно, але значно дешевше. Хоча в закордонних клініках існує окрема програма онкоскринінгу: пацієнт може пройти весь комплекс обстежень — від аналізу крові до дослідження на онкомаркери та інвазивні методики в разі підозри на онкопатологію. У нас таких закладів, де всі види обстежень зосереджені в одну програму, немає. Однак будь-яка спеціалізована клініка їх може зробити, зокрема і наш інститут. Та якщо пацієнти звертатимуться в заклади третинного рівня надання медичної допомоги, щоб пройти скринінг, це обернеться катастрофою — нам би з потоком тяжких хворих впоратися. Такі обстеження можна було б проводити хіба що на платній основі, залучивши додаткові сили, але за законом ми не маємо права цього робити. Тож знову впираємося в необхідність медичних реформ. Утім, у кожній районній лікарні має бути створено умови для проведення мінімального пакету обстежень, до якого входить мамографія, огляд гінеколога із взяттям мазка із шийки матки, рентгенографія легенів, гемотест, колоноскопія (цього достатньо для діагностики найпоширеніших видів раку). У всіх лікарів має бути одна мета — зниження смертності внаслідок онкозахворювань. І для досягнення її слід скористатися всіма доступними методами. Найкраще, коли вони будуть економічно вигідними. Тоді ми врятуємо більше людей.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Валерій ЗУБ, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», головний позаштатний спеціаліст з онкології управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА, кандидат медичних наукНаступне важливе питання — активна інформаційна кампанія серед населення. Маємо постійно нагадувати про необхідність проходження профілактичних обстежень, рентгенографії легень, мамографії, аналізів крові, адже від цього залежать перспективи лікування. Аби подолати рак та його наслідки, потрібна співпраця лікарів, влади і громади.
Ще один напрямок роботи, на який маємо звернути особливу увагу, — проведення скринінгових досліджень. На жаль, в Україні скринінгові програми практично не працюють. Натомість у світі завдяки їх впровадженню досягають успіхів у вигляді виліковності раку та зниження смертності. Зокрема це стосується скринінгових програм з раку молочної залози (мамографія та УЗД), шийки матки (цитологія та визначення вірусу папіломи людини), простати (ПСА-діагностика) та колоректального раку (проведення спеціального гемотесту).
Якби ми могли запровадити такі програми, Україна невдовзі вийшла б на рівень діагностики розвинених європейських країн. Наведу кілька прикладів: в Україні п’ятирічна виживаність при раку молочної залози становить 60%, у Європі — 80-55%, при раку шийки матки — 55 і 65% відповідно, при раку простати — 50 і 80%. Це при тому, що за статистикою в європейських країнах захворюваність на рак навіть вища, ніж в Україні, але завдяки скринінговим програмам там виявляють захворювання на першій стадії або й передракові стани, відповідно, ефективність лікування таких пацієнтів набагато вища. Ми вже переконалися: незалежно від того, які препарати використовуються, виживаність онкохворих із задавненими формами приблизно однакова. Велику роль відіграє доступність діагностики, особливо це стосується жителів глибинки. І тут нам зможуть допомогти пересувні діагностичні мамологічні комплекси. Цьогоріч ми уклали угоду з Національним інститутом раку про оренду пересувного мамографа. Розробляємо графік поїздок і найближчим часом почнемо обстежувати населення області. Добре було б поставити такі обстеження на потік. Також активно працюємо над питанням придбання діагностичної лабораторії на колесах. Плануємо взяти участь у грантовій програмі, обговорюємо можливості придбання пересувного комплексу за кошти обласного бюджету. Адже на лікування хворих ми витрачаємо величезні кошти, а обстеження обійдеться державі значно дешевше.
Ще одна пропозиція (я озвучував її під час зустрічей з Міністром охорони здоров’я і народними депутатами) — надати медичним закладам можливість самостійно закуповувати лікарські препарати. Уже два роки поспіль обласна влада виділяє 1,5 млн грн на придбання ліків для онкохворих. Процедура їх закупівель відбувається прозоро й відкрито, кошти використовуються на придбання найнеобхідніших препаратів. Кожен з них виносимо як окремий лот, завдяки чому можуть позмагатися кілька фірм, вибираємо найкращий варіант за співвідношенням ціни та якості. Тобто ми закуповуємо те, що нам дійсно потрібно, з врахуванням комбінованих схем лікування. Так краще для пацієнтів, лікарів, бюджету. До того ж, кожний регіон має свої особливості: у деяких областях переважає захворюваність на рак молочної залози, десь більше хворіють на рак легенів, тож і в забезпеченні ліками зрівнялівки не повинно бути. За централізованого постачання ми також подаємо відповідну заявку на ліки, але вже змушені обирати з того, що нам пропонують.
Яскравий приклад — централізована закупівля препаратів для лікування онкохворих чорнобильців. Привозили те, що взагалі не використовується в онкології, ми навіть списати його не могли, адже це — не наші препарати. Зараз централізовані закупівлі в цьому напрямку відмінили, тож купуємо ліки для чорнобильців з урахуванням специфіки онкохвороб згаданого контингенту. Так має бути і для решти пацієнтів. Якщо у вказаних питаннях буде наведено лад, можна буде говорити про прогрес у вдосконаленні системи онкодопомоги в Україні.
Віктор ПАРАМОНОВ, головний лікар КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер»Програма також передбачала спеціальне застосування нових методів, препаратів, хірургічних технологій у лікуванні онкохворих. Тут картина дуже строката. Держава забезпечувала онкозаклади медикаментами з перемінним успіхом, аж до повного «провалу» у 2015 році, упродовж якого (як і в І кварталі 2016 року) ми нічого не отримали. Тож на 90% цю проблему «вирішували» за рахунок самих пацієнтів. А враховуючи, що онкопрепарати — іноземного виробництва, то зростання курсу валют призвело до потрійного їх здорожчання. Також «виживали» за рахунок гуманітарної допомоги (за цей період наш заклад отримав 37,5% таких надходжень, а раніше ця частка не перевищувала 15-19%), можливостей місцевого бюджету, самих хворих і різноманітних позабюджетних джерел.
Тож революції в застосовуванні найсучасніших препаратів таргетної дії, біопрепаратів, гормонотерапії також не відбулося. Так само, як і в променевій терапії — програмою передбачалося її переоснащення сучасним обладнанням. За бюджетні кошти цього не вдалося зробити. Усіх позитивних зрушень у цьому плані за останні 5-6 років досягли завдяки ініціативі приватних фондів, меценатів. Тому сьогодні в променевій терапії ми загальмували. У нас немає сучасних бюджетних лінійних прискорювачів. А коли вартість такої процедури в приватних закладах сягає 5-15 тис. дол., то це недоступно загальній масі онкологічних хворих. Нині ж лише в нашому закладі променеву терапію, яка визначена протоколами МОЗ, щодня проходять 100-120 пацієнтів. Нам кажуть: «Не бійтеся впускати інвестора, нехай працює державно-приватне партнерство». Але ж воно працюватиме лише за умови компенсації вартості наданих бізнесом послуг з боку держави. А коли вона спроможна заплатити лише за 10% хворих, то решті однак доведеться лікуватися за власний кошт! Надзвичайно актуальним впродовж останніх 10-15 років залишається питання оновлення радіотерапевтичного обладнання — у цьому ми відстали не лише від країн Європи, а й від колишніх республік СРСР.
Також програма передбачала розвиток системи реабілітації та паліативно-хоспісної допомоги. В Україні взагалі немає системної реабілітації. У розвинутих країнах хворими ще кілька місяців після лікування займаються реабілітаційні центри (відновлюють їх фізично, психологічно, соціально, у разі потреби допомагають змінити професію тощо). У нас пацієнта виписують безпосередньо додому.
Не склалося і з паліативно-хоспісною допомогою. Для вирішення цієї проблеми мало створити мережу паліативних стаціонарів, потрібно розробити стратегію надання паліативної допомоги вдома, організувати спеціальний патронаж, цілодобову безкоштовну телефонну лінію підтримки, службу надання сучасного багаторівневого й комбінованого знеболювання, службу психологічної допомоги пацієнту та його родині тощо. На початку 2013 року МОЗ видало наказ, який передбачав створення мультидисциплінарних паліативних команд, але на сьогодні їх лише кілька й організовані вони винятково рішеннями місцевої влади — це окремі «острівці», не поєднані в систему. Натомість онкохворі, котрі потребують знеболювання, не повинні бути «прив’язані» в цьому питанні до місця проживання, їх забезпечення не має залежати від місцевих програм і бюджетів. Аби цього досягти, в Україні потрібно створити єдину електронну базу відповідних даних.
Тож зрозуміло, що попередня державна програма була більше декларативною, аніж результативною. Нині розробляється концепція нової державної програми, яку буде представлено на черговому з’їзді онкологів у травні 2015 року. Але й досі триває робота над цим документом, і в регіони він не надходив, відтак онкологи на місцях не можуть з ним ознайомитися і внести свої пропозиції та зауваження, зокрема щодо регіональних проблем. Хотілося б ознайомитися з програмою заздалегідь, а не безпосередньо на з’їзді, обговорити її на медичній раді, з місцевими фахівцями, які мають свої напрацювання та пропозиції. Адже це фундаментальний документ на роки! І там мають бути прописані не тільки завдання (наприклад «зменшити шкідливі викиди в повітря»), а й те, як це має бути виконано. Скажімо, у Черкасах закрилася значна частина хімічних підприємств, можливо, черкаським онкологам відзвітувати, що вони виконали один із пунктів програми протиракової боротьби? Не потрібно «навішувати» на лікарів те, що від них не залежить і на що вони реально вплинути не можуть.
Саме для цього на розгляд слід виносити відпрацьований варіант програми, попередньо обговорений з медиками, пацієнтськими та іншими небайдужими громадськими організаціями, обов’язково з місцевою владою та депутатами, які сьогодні уже мають більше повноважень і впливу. Обговорення має бути «прив’язане» до умов конкретного регіону, з оцінкою можливостей реального виконання запропонованих заходів, щоб знову не втішатися красивими гаслами. Повірте, на місцях ніхто не сидить склавши руки, наприклад, у нашій області прийнята програма паліативної допомоги на 5 років, де заплановано більше, ніж у міністерських ініціативах, однак, маючи досконалу програму на державному рівні, легше було б вирішувати місцеві питання, залучати ресурси тощо. І дуже важливо, аби нова програма була прийнята до початку розгляду Державного бюджету на 2017 рік.
Володимир ШАМРАЙ, головний лікар Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру, головний позаштатний онколог області, кандидат медичних наукЗ одного боку, ніби все правильно — сімейний лікар не може бути і кардіологом, і гінекологом, і окулістом водночас. А з іншого боку, вузькі спеціалісти мають свою логіку: сімейний лікар частіше спілкується з пацієнтами, і саме він може запідозрити найперші зміни, поцікавитися, коли хворий востаннє обстежувався тощо. Та, киваючи один на одного, крайнього — не знайдуть. А онкологи вторинного рівня перебувають між двома вогнями і ніяк не можуть вплинути на цей процес, адже сімейні лікарі взагалі належать до іншого рівня надання медичної допомоги, а інші вузькі спеціалісти районної чи міської лікарні не можуть ані окреслити реальну картину онкозахворюваності, ані надати інформацію про конкретного пацієнта. Журнали профоглядів також часто заповнюються фіктивно. Усе це призводить до того, що деякі райони нашої області (зазвичай віддалені та невеликі) б’ють усі рекорди з онкозахворюваності: відповідні показники там у кілька разів вищі за середньообласні.
Обласний диспансер перевантажений: поліклініка приймає втричі більше пацієнтів, ніж заплановано. З 1986 року ми працюємо за принципом відчинених дверей і не вимагаємо від хворих направлень, якщо вони самі звертаються до нас. Нам катастрофічно не вистачає місця, але ми вважаємо: краще нехай буде так, ніж люди не потраплять в поле зору онколога взагалі чи звернуться до нього запізно.
За минулий рік ми прийняли майже 100 тис. пацієнтів. При цьому лише 5-7% звернень були так би мовити необґрунтованими, тобто онкопатологія не підтвердилася. Решта, як-то кажуть, звернулися за адресою, більшість — своєчасно (на етапі передракового стану та початкових стадій хвороби), тобто їм можна допомогти, не витрачаючи на це суттєвих коштів. На жаль, зруйнована система профоглядів і диспансеризації збільшує кількість задавнених випадків. Тому ми не наполягаємо на проходженні пацієнтом усього маршруту від сімейного лікаря чи фельдшера на ФАПі аж до нашого диспансеру. Бо тут хворі часто губляться, не витримуючи черг, поїздок у районну лікарню, ходіння по медичних кабінетах. І тоді їх лікування потребує величезних вкладень, яких на сьогодні в галузі катастрофічно не вистачає. Та й жоден бюджет не витримає такого навантаження, яке спричиняє високий рівень задавнених випадків раку. В Україні ж не вистачає елементарного.
Наприклад, у нашій області є тільки один гамма-терапевтичний апарат, при тому, що за нормативами відповідно до кількості населення їх потрібно шість! Тож єдиний в області апарат функціонує з шостої ранку до опівночі, іноді до другої-третьої години ночі. Уже не кажу, як працюється лікарям у таких умовах — це кричуще порушення режиму роботи, трудового законодавства, неписаних моральних правил. Але іншого виходу немає. Уночі ми обслуговуємо обладнання, а вдень безбожно його експлуатуємо. Боюся, що через деякий час наші онкохворі взагалі залишаться без променевої терапії, бо новий такий апарат коштує приблизно мільйон доларів! Ми передбачали встановлення лінійного прискорювача, який набагато безпечніший для пацієнта, ніж гамма-апарат, і практично безпечний для обслуговуючого персоналу. Під нього реконструювали приміщення, знайшли фірму, яка хоче зайти на український ринок і готова надати нам таке обладнання (хоч і не в повній комплекції). Але донедавна МОЗ не чуло наших пропозицій із цього приводу. Сподіваємося, новий Міністр піде нам назустріч. Ще одна критична ситуація — рівень забезпечення хіміопрепаратами. Цьогоріч ми вже провели тендер на 10 млн грн і сподіваємося незабаром отримати ліки (за кошти обласного бюджету). А від МОЗ у 2015 році не надійшло жодного препарату, на початку 2016 року отримали ліки, які мали б отримати ще у 2014 році! Минув перший квартал, а МОЗ досі не надіслав номенклатури препаратів для оформлення замовлення.
В усьому світі онкологія розвивається швидкими темпами. Це одна з найбільш високотехнологічних галузей медицини. Щоб отримувати вагомі результати, у її розвиток потрібно вкладати чимало коштів — і в наукові дослідження, і в практичну медицину, зокрема для закупівлі сучасного обладнання і ефективних ліків, розробки нових методів лікування, навчання медиків. Без цього галузь просто помре.
