У Чернігівському обласному онкологічному диспансері успішно проведено органозберігаючу онкоортопедичну операцію, що дала змогу відновити функцію кінцівки при метастатичному ураженні стегнової кістки. Виконання оперативного втручання такого рівня стало можливим завдяки тісній співпраці Чернігівського онкодиспансеру зі спеціалістами Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії м. Лиман.
ВЗ Як виникла ідея співпраці онкологів та ортопедів?
— Первинні пухлини кісток не є поширеною патологією. Проте зараз значно збільшилася кількість пацієнтів з вторинними (метастатичними) ураженнями кісток. На жаль, через відсутність тісної співпраці онкологічної та ортопедичної служб такі хворі часто залишаються без кваліфікованої допомоги. Онкологи їх лікують за своїми алгоритмами, і до ортопедів такі пацієнти найчастіше потрапляють у занедбаному стані, коли вже на місці метастазу виникає патологічний перелом. Значна частина хворих узагалі лишається неохопленою ортопедичною допомогою, оскільки нерідко лікарі районних та міських поліклінік і лікарень, не маючи достатніх знань, не можуть своєчасно діагностувати первинну пухлину кістки або метастази та направити пацієнта до спеціалізованого центру.
Максим ВЛАСЕНКО, завідувач відділення відновної травматології та реконструктивної мікрохірургії Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії м. Лиман, лікар-ортопед першої категоріїВЗ У чому складність органозберігаючих онкоортопедичних операцій?
— Досить складно виділити пухлину з прилеглих здорових тканин, відновити м’язовий корсет для подальшої фіксації кінцівки. Виникають труднощі й під час післяопераційного відновлення та реабілітації, адже це важкі хворі, які пройшли не один курс хіміо- та променевої терапії. Для кожного пацієнта протез підбираємо індивідуально: або імплантат серійного іноземного виробництва (зараз на ринку України представлено понад 10 закордонних фірм-виробників), або — українського. Формуємо модуль залежно від того, яку ділянку кісткової тканини і в якому обсязі необхідно замінити. Сучасний рівень розвитку медицини дає змогу відновити будь-яку зону кісткової системи організму.
ВЗ Якщо медицина має досить високий рівень, чому так багато задавнених онкоортопедичних випадків?
— На мою думку, головна причина — низька онконастороженість лікарів широкого профілю і складність діагностики пухлин. Але основний чинник — згадана вже відсутність тісного контакту між онкологами й ортопедами. Лікування метастазів у кістках із застосуванням хіміо- та променевої терапії, імунотерапії, бісфосфонатів не убезпечує пацієнта від патологічного перелому в майбутньому. І зрештою він змушений звертатися до ортопеда, але вже в занедбаному стані. Хочу зазначити, що, на жаль, у понад 70% хворих, які приїхали до нас на лікування, було встановлено помилковий первинний діагноз, а більше 40% пацієнтів зі злоякісними пухлинами тазових кісток були вже іноперабельні.
ВЗ А чернігівський хворий, котрого нещодавно прооперували, був у якому стані?
— Це був досить складний випадок. Пацієнт — 53-річний чоловік — уже не один рік хворіє на рак, переніс низку операцій на внутрішніх органах і плечовій кістці. Більше місяця тому він втратив здатність пересуватися через перелом стегнової кістки, у яку проросли метастази ракової пухлини. Метастази спостерігалися в пацієнта протягом двох років, і якби операцію зробили одразу після їх виявлення, відновне втручання було б набагато меншим за обсягом, до того ж, не виникло б потреби в тривалому відновному лікуванні. У згаданому випадку пухлина не тільки спричинила патологічний перелом, а й проросла в м’язові тканини. Тому нам довелося провести сегментарну резекцію ураженої стегнової кістки та видалити м’які тканини. Потім фрагменти кісток зафіксували спеціальним інтрамедулярним стрижнем, а дефект кісткової тканини поповнили метилметакрилатом.
Під час післяопераційного лікування хворий виконував спеціально підібраний комплекс вправ, за рахунок чого вдалося відновити м’язову масу, видалену під час операції. Зараз пацієнт уже вдома і навіть збирається вийти на роботу. Так, дійсно, ми не вилікували його від основного захворювання, але поставили на ноги, тобто вирішили проблему соціальної та психологічної адаптації людини й покращення якості її життя.
ВЗ Яким чином підбираєте для хворих ендопротези?
— Протез і подальше лікування підбираємо індивідуально, з урахуванням не тільки розміру та розташування ураженої кісткової ділянки і морфологічного характеру пухлини, а й віку пацієнта, ймовірного навантаження на кістку, зокрема кінцівку, прогнозу основного захворювання, працездатності людини тощо. Наприклад, якщо наш пацієнт — 90-літня бабуся або ж важкохвора людина з несприятливим прогнозом за основним захворюванням, то, звичайно, немає сенсу використовувати імпортний протез вартістю 4-5 тис. дол., тут достатньо металополімерного імплантата, який ми виготовляємо на своєму дослідному виробництві. Коли ж лікуємо молоду людину зі сприятливим прогнозом, то, звичайно, підбираємо їй протез, який слугуватиме не один десяток років.
ВЗ Ви не лише працюєте з онкохворими, а й проводите відновні операції для пацієнтів з ортопедичними проблемами. Чим відрізняються такі оперативні втручання?
— Онкологічним хворим ставляться ендопротези, що кріпляться у два, а то і в три рази ретельніше, аніж нормопротези. Це пов’язано з тим, що протези для онкохворих мають довге плече, адже найчастіше у таких пацієнтів виконують велику резекцію кістки, тож залишається маленький фрагмент тканини, за який потрібно закріпити імплантат.
ВЗ Тобто навіть онкохворому з великим ураженням кісткової тканини можна провести відновну органозберігаючу операцію?
— Якщо немає ураження нервово-судинного пучка, тотального ураження прилеглих м’яких тканин та шкіри кінцівки, то цілком можливо навіть при ушкодженні великої ділянки кісткової тканини виконати ендопротезування з відновленням втрачених функцій.
ВЗ А якщо у хворого не одиничний метастаз?
— Оперуємо і таких. Одному пацієнту ми майже одночасно прооперували плече та два стегна. Спочатку його госпіталізували з патологічним переломом лівої стегнової кістки, але під час обстеження виявили загрозу патологічного перелому такої самої кісти праворуч та метастаз у праву плечову кістку, тож одночасно провели фіксацію лівого та правого стегон і плеча.
ВЗ Чи діють державні програми з придбання ендопротезів?
— Частину ендопротезів для дорослих постачає держава, проте їх кількість не задовольняє сьогоднішніх потреб. Але онкологічні програми, які постійно впроваджуються за підтримки держави або приватних інвесторів, дають нам змогу сподіватися на поліпшення ситуації.
ВЗ Які перспективи вашої співпраці з Чернігівським онкодиспансером?
— Вона триває на постійній основі — кожного тижня я проводжу на базі диспансеру консультативний прийом пацієнтів. За наявності показань плануємо проведення операцій з видалення пухлин кісток в онкодиспансері або нашому інституті. Зараз кілька хворих, у яких є показання до оперативного втручання, проходять необхідні діагностичні дослідження, після чого вирішуватимемо питання про доцільність операції з видалення новоутворень.
ВЗ Чи можна налагодити допомогу хворим з такими проблемами в інших онкодиспансерах?
— Частка хворих з ортопедичними онкопатологіями не така вже й велика в загальній структурі пацієнтів з пухлинними ураженнями, і, звичайно, недоцільно відкривати на базі кожного онкодиспансеру окреме відділення й укомплектовувати його штатом лікарів. Але в кожному лікувальному закладі повинна бути налагоджена тісна співпраця зі спеціалізованими центрами, де проводяться діагностика та подібне лікування. На сьогодні в Україні операції, що зберігають кінцівку, виконують у двох медцентрах Києва, а також у Лимані та Харкові. Оптимальний варіант — передати хворого до спеціалізованого закладу, де він отримає кваліфіковану допомогу. Як відбуватиметься подібна співпраця, неважливо: або до онкодиспансеру запрошуватимуть спеціалістів-ортопедів, які разом із місцевими хірургами надаватимуть допомогу, або ж хворого направлятимуть до спеціалізованої установи.
Багатьом пацієнтам та їх рідним важко вибрати час і вирішити проблему транспортування хворого лише для отримання консультації. Тому ми налагодили проведення телемедичних консультацій за допомогою інтернету. До них входять особиста співбесіда з пацієнтом, розгляд результатів інструментальних і лабораторних досліджень, нарада з найбільш кваліфікованими у своєму сегментi фахівцями та представниками спеціалізованих центрів для визначення конкретного виду лікування. Але це проблема не хворих, а лікувальних закладів: вони зобов’язані організувати пацієнту, який у них лікується та перебуває на диспансерному обліку, надання спеціалізованої фахової допомоги.
Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ», м. Чернігів
