Захворюваність на туберкульоз і смертність від цієї найпоширенішої в світі інфекційної хвороби в нашій країні, починаючи з 1995 року, постійно зростають. Нині в нього — офіційний статус епідемії: в Україні зареєстровано близько 700 тис. хворих на туберкульоз (що практично дорівнює чисельності населення такого міста, як Кривий Ріг). Дніпропетровщина в цьому питанні лідирує серед регіонів країни. Що не так з областю і які в неї шанси впоратися з епідемією?
ВЗ Які останні вісті з «туберкульозного фронту» на Дніпропетровщині?
— За підсумками 2015 року наша область знову ввійшла до трійки лідерів по захворюваності на туберкульоз серед усіх регіонів України. Попереду Дніпропетровщини лише Херсонська й Одеська області. Показник захворюваності на 100 тис. населення в нас становить 78,4 при середньоукраїнському — 55,9. Протягом минулого року в області було зареєстровано 2566 вперше виявлених випадків захворювання. Формально цей показник майже на 1% нижчий, ніж у 2014 році, але про напруженість ситуації свідчить низка дуже красномовних для спеціалістів фактів. Так, кожен другий із вперше виявлених пацієнтів є бактеріовиділювачем, тобто небезпечним для оточуючих; найвищий рівень захворюваності відзначається серед працездатного населення у віці 25-55 років, до того ж, збільшилася кількість випадків поєднання туберкульозу з ВІЛ-інфекцією. Показовим є також значне зростання рівня дитячої захворюваності (на 37% порівняно з 2014 роком) і виявлення рідкісних форм хвороби: туберкульозу черевної порожнини, шкіри, селезінки.
ВЗ Наша область уже не перший рік утримує це сумнівне лідерство. Чому так? Чи є для цього якісь особливі передумови?
Дмитро КРИЖАНОВСЬКИЙ, директор КЗ «Дніпропетровське обласне клінічне лікувально-профілактичне об’єднання «Фтизіатрія» Дніпропетровської обласної ради», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Крім того, наша область — лідер за темпами поширення ВІЛ-інфекції, з якою туберкульоз в ослабленому організмі «охоче співіснує». Ще одна група ризику — хворі на наркоманію й алкоголізм, за кількістю яких Дніпропетровщина теж не пасе задніх. За останні два роки до цих, уже звичних для нас, чинників додалися ще два фактори ризику — військові дії в зоні АТО та велика кількість переселенців з Донбасу.
ВЗ Яким чином ці фактори впливають на туберкульозну статистику?
— Люди, що приїжджають із промислового регіону, де рівень захворюваності на туберкульоз традиційно високий, не завжди реєструються за новим місцем проживання, не проходять в обов’язковому порядку медогляду та флюорографії. Дехто приховує діагноз свідомо, боячись стигматизації й осуду. А військові на фронті — це величезний колектив, у якому люди з різних регіонів постійно контактують між собою, живуть у польових умовах, часто — під землею, у бліндажах, де холодно й вогко. Додайте до цього обмежене харчування та постійний стрес — це ідеальне середовище для поширення туберкульозу. Тому, якщо серед бійців виявиться хворий-бактеріовиділювач, він інфікує десятки людей навколо себе. І це не теоретична «страшилка» — протягом півтора року в наш диспансер періодично надходять військові, у яких під час лікування поранень було діагностовано туберкульоз.
Скажу більше: через сьогоднішню соціальну, політичну й економічну кризу в Україні ризик захворіти на туберкульоз значно зростає в представників усіх верств суспільства. Адже з кожним днем збільшується кількість соціально незахищених людей зі зниженим імунітетом: малозабезпечених, безробітних, тих, хто зловживає алкоголем, погано харчується, не має нормальних побутових умов. Та навіть якщо в людини суб’єктивно все в порядку, постійні тривога, стрес, невпевненість у завтрашньому дні й у майбутньому країни суттєво послаблюють імунну систему. А це загрожує загостренням усіх хронічних захворювань і підвищенням чутливості організму до атакуючих його вірусів та бактерій, у тому числі й до збудника туберкульозу. Тож не дивно, що хвороба давно вийшла за рамки асоціальних верств населення: уже зараз у туберкульозних стаціонарах області близько 15% пацієнтів — цілком благополучні люди, яким, здавалося б, туберкульоз не загрожував.
ВЗ Зрозуміло: захворіти може кожен. А як щодо вчасного діагностування й ефективного лікування? Чи забезпечені цим мешканці Дніпропетровщини?
— Якщо говорити про перспективу боротьби з туберкульозом, то починати треба з профілактики й раннього виявлення хвороби. На цих етапах нас дуже «підкосила» реорганізація санепідслужби, яка почалася кілька років тому, досі триває й не зрозуміло, чим скінчиться. У законах України «Про епідемічне благополуччя населення» й «Про боротьбу з туберкульозом» їй відводиться чи не провідна роль. Це стосується і роботи з вакцинації та ревакцинації населення, і проведення профілактичних заходів у вогнищах туберкульозної інфекції, і ще багатьох важливих моментів. Раніше санепідслужба за все це відповідала, мала потужну матеріально-технічну базу, автомобілі-рефрижератори для транспортування вакцин, спеціально обладнані склади тощо. Зараз же вона тільки бере у нас звітні дані — жодної допомоги ми не отримуємо.
Наразі реорганізація санепідслужби триває, але про її остаточний результат ми можемо тільки здогадуватися. Створюється нова структура — Центр громадського здоров’я, куди має увійти й вона, але у якому вигляді — невідомо. Хоча, на мій погляд, було б логічно порадитися з фтизіатричною службою хоча б на етапі проектних документів для обговорення й ухвалення певних спільних дій і рішень. Але, поза сумнівом, вирішення епідеміологічних питань має бути збережено за конкретним підрозділом сфери охорони здоров’я. Як він буде називатися — неважливо, головне, щоб виконував свою функцію.
На жаль, «у мінус» пішла нам і реформа системи охорони здоров’я в цілому. І зараз я маю на увазі не тільки скорочення мережі протитуберкульозних диспансерів, що були об’єднані та укрупнені, унаслідок чого зменшилася доступність фтизіатричної служби для пересічних громадян. Головне те, що через розділення медичної допомоги на три рівні населення зараз не охоплене цією системою повністю, вона не працює, як планувалося. Так, в ідеалі профілактикою й ранньою діагностикою туберкульозу (медогляд, флюорографія, направлення на мікроскопію мазка мокротиння за наявності у хворого певних скарг і симптомів) повинна займатися первинна ланка медицини, тобто сімейні лікарі, але вони ще не налаштувалися на це, не усвідомили повною мірою своєї відповідальності. Тим часом, уся лабораторно-діагностична база й туберкульозні кабінети залишилися на вторинному рівні. Нарешті, наша служба — це вже третинний рівень допомоги, діагностики та лікування. Але в реальності в багатьох випадках саме ми виявляємо хворих на туберкульоз за фактом їх самостійного звернення — уже з повним комплектом симптомів захворювання.
Підсумовуючи розмірковування про те, чому повноцінно не функціонує система профілактики та ранньої діагностики туберкульозу, можу виділити такі фактори: безвідповідальне ставлення більшості населення до свого здоров’я; відсутність якісного обліку й контролю пацієнтів на рівні первинної ланки; брак як спеціалістів загальної практики-сімейної медицини, так і фтизіатрів; недостатня кількість пунктів збирання мокротиння; відсутність системи охоплення обов’язковою флюорографією усіх верств населення, а не тільки організованих колективів; недостатній контроль за вакцинацією та ревакцинацією дітей і підлітків (зокрема в Україні вже тривалий час — серйозні перебої з вакциною БЦЖ. Років 30 тому й уявити таке було неможливо).
Коли усіх цих догм дотримувалися (а востаннє це було не так давно — у 80-ті роки минулого століття), ми говорили про те, що боротьбу з туберкульозом як із поширеним захворюванням Україна практично виграла і його на нашій території ліквідовано. Тоді навіть почалася активна інтеграція фтизіатрії з пульмонологією. Планувалося, що в остаточному результаті на перший план вийде пульмонологія, а фтизіатрія через незатребуваність залишиться «на підхваті», і цього буде достатньо.
ВЗ А якою є ситуація із забезпеченням протитуберкульозними препаратами, зокрема ліками для боротьби з найскладнішими, мультирезистентними формами хвороби?
— Препарати так званого першого ряду для лікування «звичайних» форм туберкульозу ми отримуємо за рахунок державного бюджету шляхом централізованої закупівлі МОЗ на підставі заявок із регіонів. З цими ліками (порівняно із ситуацією, наприклад, десятирічної давнини, коли через зміни в тендерному законодавстві ми по півроку не могли їх отримати) зараз критичних проблем немає. Хоча буває, що не зовсім вчасно закуповується та чи інша лікарська речовина, нерівномірно розподіляються препарати — десь не вистачає, десь надлишок. Якби планування та розподіл відбувалися на рівні області, було б зручніше й ефективніше.
Для лікування мультирезистентних форм туберкульозу застосовуються препарати другого ряду, вони мають високу вартість, технологія їх виготовлення зовсім інша, й лікування цієї категорії хворих набагато складніше. Наразі цими препаратами ми забезпечені, але вони закуповуються за рахунок коштів Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією. Поки він з нами працює, ліки надходять. Але якщо завтра в силу якихось обставин фонд скаже, що за п’ять років його допомоги Україна мала час підготувати ресурс, аби взяти забезпечення протитуберкульозними препаратами на себе, то це обернеться катастрофою і для фтизіатрів, і для пацієнтів, оскільки держава не спроможна цього зробити.
Тим часом, показник захворюваності на мультирезистентні форми продовжує збільшуватися: минулого року серед вперше виявлених пацієнтів таких було 25%, серед тих, хто вже лікувався й має рецидив хвороби, — 55,8%. І, на жаль, навіть коли ми починаємо застосовувати препарати другого ряду в повному обсязі згідно з міжнародними протоколами, це ще не означає, що лікування завершиться повним одужанням. Небезпека полягає в тому, що хворі із хіміорезистентними формами заражають оточуючих здорових збудником, стійким до антимікобактеріальних препаратів, а первинна резистентність майже не піддається лікуванню.
Але якщо проаналізувати передісторію ситуації, то в цій біді ми частково винні самі. Адже мультирезистенті форми туберкульозу певною мірою штучно створені внаслідок виникнення категорії хворих, які протягом минулого двадцятиліття переривали лікування або через вимушений брак препаратів, або через небажання продовжувати курс хіміотерапії. На таких несвідомих хворих ми можемо впливати шляхом заяви до суду, тільки якщо в них відкрита форма туберкульозу. Якщо ж пацієнт не виділяє бактерій, то ми не можемо притягнути його до відповідальності в судовому порядку. На таких небажаючих лікуватися можемо впливати тільки умовляннями та переконаннями. Закритих установ примусового лікування для хворих на туберкульоз зараз немає. Тому, на жаль, не можу сказати, що ми створили якусь систему, котра дасть позитивний результат щодо стабілізації ситуації з мультирезистентними формами туберкульозу.
ВЗ Щодо харчування в туберкульозних стаціонарах області — чи вистачає на нього коштів? Адже, враховуючи контингент ваших пацієнтів, навряд чи в них є можливість докуповувати продукти самостійно. Тим часом, повноцінний раціон — одна з важливих умов одужання…
— Сьогодні на харчування одного хворого в нас закладено близько 30 грн на день. Кабмін затвердив нам норми з натуральних продуктів для хворих на туберкульоз (це — м’ясо, риба, молоко, крупи, овочі), але не передбачив збільшення фінансування протягом року. Якщо вартість необхідних продуктів сьогодні одна, а завтра — зовсім інша, то це питання теоретично повинні вирішувати місцеві органи влади, дотувати нас, але цього не відбувається. Тому, оскільки раціон особливо змінювати не можна, доводиться зменшувати порції. Але навіть в «урізаному» вигляді наше меню — розкіш для 80% хворих, яку вони не можуть собі дозволити в домашніх умовах.
ВЗ Чи є зараз можливість після стаціонару направляти хворих до санаторіїв, система яких теж зазнала серйозного реформування?
— В області залишилося два санаторії для дорослих хворих (раніше було чотири) із легеневою та кістково-суглобовою формами туберкульозу і п’ять — для дітей (після реформи збереглися всі). Тож система санаторіїв усе ще працює — після основного курсу лікування пацієнтам дають безкоштовні путівки.
Але якщо проблем із дитячим санаторним етапом лікування в нас практично немає, то питання щодо такого лікування дорослих треба піднімати на рівні країни. Річ у тому, що малозабезпеченим хворим, безхатченкам, учорашнім ув’язненим, які перенесли туберкульоз, потрібні соціальні заклади, де вони могли б певний час пожити — за принципом будинків для людей літнього віку, інвалідів. Адже зараз тубстаціонари несуть подвійне навантаження: це не тільки заклади, де лікують туберкульоз, а й соціальні ліжка, бо багатьом хворим після стаціонарного етапу лікування просто нікуди йти. Такого пацієнта після припинення бактеріовиділення не знімають з обліку — терапія продовжується в підтримувальній фазі амбулаторно або в денному стаціонарі, вдома чи в умовах санаторію. Він може бути виписаний, але повинен дотримуватися певних правил поведінки, щоб у нього не сталося загострення. Але коли в нього немає постійного місця проживання, офіційної реєстрації, соціальних виплат (а цей прошарок хворих на туберкульоз щороку тільки збільшується), ми розуміємо: той ефект, якого нам вдалося досягти в умовах стаціонару, після виписування не буде довготривалим.
ВЗ Стільки проблем, які потребують нагального вирішення… А чи є якісь досягнення, позитив у вашій роботі?
— Звісно, передусім хочу поділитися досягненнями лікарні, якою керую. КЗ «Дніпропетровське обласне клінічне лікувально-профілактичне об’єднання «Фтизіатрія» — це єдиний протитуберкульозний лікувальний заклад Дніпропетровщини, який сьогодні повністю виконав всі екологічні вимоги щодо лікування хворих із заразними формами туберкульозу. У нас забезпечено закритий цикл перебування пацієнтів, що є прецедентом для області та рідкістю для України.
З обласного бюджету нам кілька років тому виділили 13 млн грн, за які ми привели у відповідність до сучасних вимог очисні споруди — усі господарсько-фекальні стоки лікарні сьогодні не потрапляють у міську каналізацію одразу, а очищаються й доводяться до показників норми на місці. З 2012 року встановлений і ефективно працює сучасний піролізний інсинератор Muller (апарат з утилізації біологічних відходів, знешкодження медичних витратних матеріалів, що застосовуються для лікування інфікованих пацієнтів). Усе це ретельно перевірено екологічними інспекторами, від яких ми отримали відповідні сертифікати про повну безпеку для навколишнього середовища та жителів Самарського району Дніпропетровська, де розташований заклад.
Крім того, у нашій лікарні є унікальна лабораторія, оснащена і сертифікована відповідно до міжнародних стандартів. Зокрема вже чотири роки в бактеріологічному відділі працює американський апарат світового рівня GeneXpert для експрес-діагностики стійких форм туберкульозу. Він дає змогу виявити збудника хвороби в мокротинні протягом трьох годин, тоді як раніше на проведення такого аналізу потрібно було від місяця до трьох. При цьому в роботі з GeneXpert контакт лаборантів з біоматеріалом практично відсутній, що забезпечує надійний захист медпрацівників від зараження туберкульозом.
Але цим дослідження не обмежується — далі матеріал надходить на інший сучасний прилад Bactec, за допомогою якого можна оцінити стійкість чи чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів, — це триваліший процес — до трьох тижнів. Але ми чітко визначаємо, якими препаратами потрібно лікувати конкретного хворого.
Нарешті, сподіваємося протягом двох років побудувати нове відділення для лікування хворих із резистентними формами туберкульозу, що буде повністю відповідати усім новим нормативним вимогам (наш заклад було відкрито ще в 1975 році, а зараз, звичайно, нормативи для таких лікарень змінилися). На підставі нових вимог ми вже створили проектно-кошторисну документацію для будівництва, отримали необхідні дозвільні документи, виділили майданчик. У цьому році передбачено 10 млн грн на початок цього будівництва. За планами, затвердженими облдержадміністрацією, новий корпус має бути закінчено у 2018 році.
Але тут окрім вчасного фінансування важливо, аби нам не встромляли палок у колеса. Адже СЕС уже зараз висунула низку абсурдних претензій і вимог, які ми не в змозі задовольнити. Наприклад, зробили капітальний ремонт котельні, завдяки чому в лікарні цілодобово є гаряча вода, незалежно від міських і районних котелень. Але при цьому санепідслужба вимагає установки у визначених місцях електроводонагрівачів, які просто не витримає наша електромережа. І таких питань безліч…
Аналогічна ситуація з нормативами по квадратних метрах. На кожного хворого на туберкульоз зараз передбачено 7,5 кв. м, але ж наші корпуси будувалися сорок років тому, у них на пацієнта припадає від 6 до 7 кв. м, тоді як після відкриття нового відділення на кожного вийде не менше 9 кв. м. Ми просимо СЕС почекати, пояснюємо, що покращуємо умови перебування й лікування хворих поступово, крок за кроком і не здатні власними силами перебудувати лікарню, та й технічно, й фізично це неможливо. Але від нас вимагають відповідності новим нормативним вимогам «тут і зараз».
Це при тому, що більшість господарських, побутових заходів ми й так реалізуємо силами колективу, хоча теж можемо сказати: «Ми тут, щоб лікувати, а не ремонтувати чи облагороджувати територію». Але розуміємо: держава на себе це взяти зараз не може, а хворі повинні перебувати в нормальних умовах.
ВЗ І наостанок, як фтизіатр з багаторічним досвідом роботи, скажіть: які заходи зможуть зупинити епідемію туберкульозу в Україні в цілому та на Дніпропетровщині зокрема?
— Я переконаний, що наступ на хворобу повинен бути одночасним «по всіх фронтах»: профілактика, виявлення, лікування. Але, перш за все, український уряд, незважаючи на сьогоднішні труднощі, має визнати боротьбу з туберкульозом невідкладним завданням і взяти на себе відповідальність за захист суспільства від цієї недуги. Система боротьби з туберкульозом повинна бути винесена на рівень першочергових загальнодержавних завдань, як це робиться у розвинених європейських країнах. До того ж, необхідний закон про примусове лікування хворих, які ведуть асоціальний спосіб життя та відмовляються від госпіталізації. В Європі вперше виявленого хворого на туберкульоз тут же везуть із поліклініки в спеціалізований медичний заклад і лікують в ізольованій палаті, звідки він без дозволу лікарів не може ступити й кроку, інакше втратить всі соціальні гарантії.
Також нам слід в рази посилити інтеграцію діяльності протитуберкульозної служби із загальною медичною мережею, центрами СНІДу, зацікавленими органами виконавчої влади й службами (міграції, внутрішніх справ, виконання покарань тощо) щодо лікування, профілактики та виявлення туберкульозу.
Але навіть якщо уявити, що все це буде зроблено, помітних позитивних зрушень можна чекати лише через 7-10 років, не раніше.
Ірина КАДЧЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Дніпропетровськ
