Грип залишається однією з найнебезпечніших інфекцій, яка щорічно забирає близько 500 тис. життів у світі, а інколи кількість його жертв може сягати мільйона. Прогнози фахівців невтішні: з роками процес поширення вірусів грипу та інших ГРВІ, ймовірно, прискорюватиметься. І хоча пік цьогорічного сезону вже минув, учені-інфекціоністи не припиняють активних досліджень у цій царині.
ВЗ Як засвідчила цьогорічна епідемія грипу та ГРВІ в Україні, ці недуги залишаються серйозним випробуванням для здоров’я людей. Чим, на вашу думку, вирізняються останні епідемії?
— У 2009-2010 роках Україну не оминула пандемія грипу, спричиненого так званим каліфорнійським (свинячим) вірусом А/H1N1sw (А/H1N1pdm). Епідемічне поширення інфекції почалося з Тернопільської області й невдовзі охопило всі регіони країни. Протягом епідсезону було зареєстровано понад 6,35 млн хворих із клінічною картиною ГРВІ, померло — 1,12 тис. (на Тернопільщині відповідно — 104,46 тис. і 26 осіб). У Всесвітньому центрі грипу (м. Лондон) підтверджено 466 випадків каліфорнійського грипу, з них 213 (43,1%) — з летальним наслідком у зв’язку з розвитком ускладнень, здебільшого пневмонії. Клінічний перебіг останньої характеризувався гострим початком, вираженим інтоксикаційним синдромом і дуже швидким виникненням респіраторного дистрес-синдрому.
Михайло АНДРЕЙЧИН, президент Всеукраїнської асоціації інфекціоністів, член-кореспондент НАМН України, професор Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. ГорбачевськогоТаке сезонне й епідемічне поширення грипу та інших ГРВІ не тільки зашкодило здоров’ю громадян, а й спричинило великі економічні збитки. Адже з ГРВІ пов’язують 30-50% тимчасової втрати працездатності в дорослих і 60-80% пропусків шкільних занять у дітей.
ВЗ З огляду на високий ступінь мінливості вірусу грипу та ГРВІ, як ідентифікувати їх етіологічну структуру?
— Різні ГРВІ мають подібну клінічну картину, яка складається з гарячки, синдрому загальної інтоксикації та синдрому ураження респіраторного тракту (риніт, фарингіт, трахеїт, бронхіт, бронхіоліт, альвеоліт окремо або в поєднанні). Водночас грип порівняно з іншими ГРВІ більше схильний до епідемічного поширення та тяжчого перебігу, отже становить серйозну загрозу для життя хворого. Тому з потоку пацієнтів важливо якомога раніше виокремити хворих на грип, не чекаючи на результати вірусологічного дослідження.
Практичний досвід інфекціоніста дає змогу виділити такі епідемічні та клінічні особливості грипу: зв’язок з епідемією, висока контагіозність, короткий інкубаційний період (частіше до 1 доби), раптовий початок, максимальні клінічні прояви в перші години захворювання, наявність двох провідних синдромів — токсикозу й незначних катаральних проявів у верхніх дихальних шляхах (причому першим виникає токсикоз, і він інтенсивніший), а також нападів трахеїту, зернистої енантеми на м’якому піднебінні, короткочасної гарячки (3-5 діб), частої та тривалої післягрипозної астенії.
У клініці інфекційних хвороб ТДМУ здійснено поглиблений аналіз етіологічної структури ГРВІ шляхом ідентифікації 13 найважливіших збудників. Для з’ясування етіології респіраторної недуги у хворих брали мазки з ротоглотки та досліджували їх за допомогою ПЛР. Позитивні результати отримано в 73,4% пацієнтів, у тому числі в 30,4% осіб виявляли по 2-8 збудників одночасно. Зокрема ідентифіковано віруси грипу А, грипу А/H1N1sw, грипу В, респіраторно-синцитіальної інфекції, парагрипу 1-4-го типів, аденовіруси, коронавіруси, метапневмовіруси та риновіруси. Варто зазначити, що одночасне застосування методу імунофлюоресцентних антитіл, яким переважно користуються лабораторії санепідемстанцій, дало змогу виявити збудників ГРВІ лише в 26,2% хворих. Тому мимоволі виникає запитання: а чи доцільні такі малорезультативні дослідження? Ширшого практичного використання, безумовно, заслуговують швидкі тести для визначення вірусів респіраторних інфекцій, але їх специфічність і чутливість потребують значного удосконалення.
Суттєве значення мали терміни взяття матеріалу від хворих для дослідження методом ПЛР. У зразках, взятих у перші п’ять днів захворювання, позитивний результат отримано майже вдвічі частіше, ніж у пізніші терміни. На підставі цього зроблено висновок про необхідність якомога швидшого використання ПЛР у перші дні захворювання і з більшим набором різних праймерів, що дасть змогу істотно поліпшити етіологічне розшифрування ГРВІ. Ця пропозиція має як епідеміологічне, так і клінічне значення, оскільки при респіраторній поліінфекції відзначено тяжчий перебіг хвороби, триваліші гарячку, інтоксикацію та катаральні явища, до того ж, ускладнення розвивалися частіше, ніж у разі моноінфекції.
ВЗ Коли показана госпіталізація? Які методики лікування грипу та ГРВІ виявилися найефективнішими з точки зору доказової медицини?
— Хворі на ГРВІ переважно лікуються в домашніх умовах, що має беззаперечне медичне й економічне обґрунтування. Абсолютними показаннями для направлення хворого в стаціонар сімейний лікар повинен вважати: тяжкий перебіг захворювання (гіпертермія, порушення свідомості, менінгізм, геморагічний синдром, виражена гіпоксія, аритмія, олігурія, нудота, блювання), гострий набряк гортані, ознаки дихальної недостатності, набряку легень, кровохаркання, бронхообструктивний синдром, пневмонію, гнійні синусит та отит, вагітність, фонові соматичні захворювання, що вимагають госпіталізації. Стаціонарне лікування грипу та ГРВІ також показане дітям перших років життя й особам літнього і старечого віку, хворим з організованих й закритих колективів при неможливості ізолювати їх за місцем проживання та пацієнтам, за якими неможливо організувати постійне медичне спостереження (мешканці віддалених і важкодоступних районів, безпритульні).
У комплексному лікуванні хворих на ГРВІ застосовують противірусні препарати з доведеною дією. До таких засобів належать фармпрепарати прямої та опосередкованої дії: озельтамівір (комерційна назва — «Таміфлю»), занамівір («Реленцатм»), рибавірин, інтерферони, деякі індуктори ендогенного інтерфероноутворення.
У клініці інфекційних хвороб ТДМУ апробовано новий вітчизняний противірусний препарат «Нуклекс», виготовлений з дріжджової рибонуклеїнової кислоти із широким спектром противірусної та протизапальної активності. Він виявився досить ефективним, зокрема дає змогу пом’якшити перебіг різних ГРВІ, у тому числі грипу, та зменшити тривалість основних клінічних симптомів. Вчасне використання таких препаратів за призначенням лікаря здатне полегшити перебіг недуги та запобігти розвитку ускладнень. Умовою їх ефективності є застосування в перші 48 годин захворювання. Однак ми були свідками випадків, коли їх призначали на третьому тижні від початку захворювання і навіть пізніше. Широке застосування згаданих противірусних препаратів не тільки з лікувальною, а й з профілактичною метою призвело до формування резистентних форм вірусу. Саме через таку трансформацію значною мірою втратив лікувальні властивості ремантадину гідрохлорид. Схоже, така сама доля очікує озельтамівір.
Знизити температуру тіла, зменшити інтенсивність головного і м’язового болю можна за допомогою метамізолу натрію, ацетилсаліцилової кислоти та парацетамолу. Але жарознижувальними препаратами не можна захоплюватись, тому що гарячка є дуже важливою пристосувальною і захисною реакцією організму й індукує синтез ендогенного інтерферону. Мистецтво лікування хворих на грип полягає в тому, аби не порушити нормергічну реакцію організму, знизити гіперергічну та підвищити слабку запальну й гарячкову реакції. У випадку гіперпірексії, виражених мозкових і серцево-судинних порушень хворому дають таку мінімальну дозу фармпрепарату, що знизить температуру тіла на 1 °С — до рівня, за якого він буде більш-менш задовільно переносити гарячковий стан. На жаль, у побуті ще поширене уявлення про необхідність «збити» до норми підвищену температуру тіла. Це «ведмежа» послуга хворому організму, оскільки тільки полегшує реплікацію вірусу.
На жаль, у практичній медицині й надалі процвітає зловживання антибіотиками при ГРВІ, попри неодноразові застереження. Ці препарати мають чіткі клінічні показання до застосування: дуже тяжкий перебіг захворювання (гіпертоксична форма з енцефалітними проявами, початок пневмонії), вагітність, літній і похилий вік пацієнтів, імунодефіцитні стани різного ґенезу, бактерійні ускладнення, супутні хронічні бактерійні захворювання, які можуть загостритися під впливом грипу чи ГРВІ. В усіх інших випадках антибіотики протипоказані, оскільки не мають жодних противірусних властивостей, підсилюють алергізацію організму, пригнічують утворення противірусних антитіл, спричиняють дисбіоз тощо.
ВЗ Що, на вашу думку, треба зробити, аби зменшити поширеність та ризики сезонних епідемій грипу та ГРВІ в Україні?
— На заваді боротьби з ГРВІ стоять такі об’єктивні чинники, як недостатнє державне фінансування медичної галузі, погіршення її кадрового забезпечення, слабка матеріальна база. Фінансування інфекційних кабінетів у поліклініках і стаціонарах часто здійснюється за залишковим принципом. У 2013 році в Україні працювало 23 інфекційні лікарні для дорослих і 6 — для дітей. Однак кілька обласних центрів досі мають лише інфекційні відділення в багатопрофільних лікарнях обласного чи міського підпорядкування, що негативно позначається на якості надання допомоги II-III рівня населенню районів і сільської місцевості. Адміністрація таких багатопрофільних закладів нерідко не розуміє специфіки інфекційної служби, прирівнюючи показник зайнятості інфекційного ліжка до терапевтичного, попри низьку «боксованість» відділення, що не дає змоги роздільно госпіталізувати хворих за етіологічними формами інфекцій. Тому пацієнту інфекційного профілю нерідко змушені відводити палату на 2-4 ліжка і більше. Та й на здійснення протиепідемічних заходів потрібен час, що гальмує «обіг» ліжка. Трапляються головні лікарі (не інфекціоністи), які дозволяють направляти в стаціонар лише хворих із тяжкими інфекціями. При цьому не враховують, що легка форма інфекційного захворювання, зокрема грипу або іншого ГРВІ, за лічені години може трансформуватися в тяжку чи ускладнену. Забувають, що рання ізоляція пацієнта з інфекцією дихальних шляхів (і не тільки) слугує ефективною протидією подальшому поширенню патогенів серед населення. Таке нехтування законами епідеміології в перспективі призведе до багаторазового збільшення витрат.
Непокоїть і те, що надання медичної допомоги інфекційним хворим одним помахом владної руки передано сімейним лікарям, які ще не мають належної фахової підготовки з інфектології. З іншого боку, кількість інфекціоністів й епідеміологів у країні неухильно зменшується. Лікувальні та діагностичні функції щодо інфекційних хворих на себе все частіше перебирає приватна медицина, при цьому протиепідемічні та профілактичні заходи приватного лікаря переважно не цікавлять, оскільки вони пов’язані з додатковими витратами, а не з прибутком.
Серйозного аналізу та висновків потребує незадовільний стан протиепідемічної й профілактичної роботи щодо ГРВІ. Особливо непокоїть украй низький відсоток щеплених від грипу, попри те, що сучасні вакцини засвідчили високу ефективність. Світова практика доводить можливість запобігти поширенню цієї інфекції за умови охоплення щепленням понад 70% населення. Торік в Україні вакциновано лише 0,33%. Тому грип залишається некерованою інфекцією. Щоб змінити ситуацію на краще, потрібна системна робота на загальнодержавному та місцевому рівнях і гідна підтримка усього суспільства.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ», м. Тернопіль
