Радіологія забезпечує найголовніше — своєчасну та прицільну діагностику, без якої неможливе якісне лікування ані в онкології, ані в хірургії. Для широкого застосування неінвазивних методів дослідження в більшості розвинених країн виділяють шалені кошти. Україна ж у цьому питанні пасе задніх, зате лідирує за рівнем смертності від раку та серцево-судинних захворювань. Є шанси наздогнати Захід, чи ми так і будемо йти «власним шляхом» в нікуди?
ВЗ Томографія в Україні — розкіш чи рутина?
— Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія — споріднені методи, які не конкурують, а взаємодоповнюють один одного. У прийомному відділенні європейської клініки ви завжди побачите КТ, і не один. В Україні це — досі розкіш, яку не кожен медичний заклад може собі дозволити. Чому? Обидві технології є дороговартісними як для клініки, так і для пацієнта. Варто бути відвертим: більшість державних медичних закладів України досі не мають цих діагностичних інструментів. Наприклад, Київська міська клінічна лікарня №3 обслуговує понад півмільйона жителів Дніпровського району. Згідно зі світовими нормативами там має стояти по п’ять машин кожного типу, а реально є один мобільний апарат КТ — і той приватний. Поширені й протилежні ситуації, коли в лікарні є ці апарати, але вже багато років з певних причин, як правило, технічних, вони не працюють.
Дмитро Яковлєв, розробник першого радянського КТ, директор мережі центрів комп’ютерної томографії «Доктор Філін»ВЗ Виходить, наші лікарі працюють «наосліп»?
— Кваліфікований іноземний хірург не візьме на себе відповідальності встановлювати діагноз, а тим більше проводити оперативне втручання, без КТ- або МРТ-знімків, тоді як більшості українських клініцистів доводиться працювати дійсно «наосліп». За кордоном є чарівне слово — «протокол», зокрема діагностичний. Існує чіткий перелік симптомів, при яких лікар мусить вдатися до проведення томографії. У нас протоколів досі немає — їх тільки починають розробляти, взявши за взірець європейську директиву 2008 року. Щодо ставлення українських клініцистів і хірургів до томографії, то дуже показовою є майже типова відповідь: «Я не хочу, щоб якість моєї роботи хтось контролював! Ми роками оперували без будь-яких знімків і надалі працюватимемо так само». Але, на щастя, й у нас є лікарі, які віднедавна призначають таке дослідження до та після втручання.
ВЗ А статус лікаря-радіолога в Україні, з огляду на ці обставини, теж суттєво відрізняється від статусу його колеги на Заході?
— Кардинально! У розвинених країнах це вельми шанований спеціаліст, без висновку якого не ухвалюється жодне важливе клінічне рішення. І що відоміший хірург, то кращий радіолог працює з ним у команді. Там радіолога називають «лікарем для лікарів», а в Україні він «у приймах» у клініцистів. Варто сказати, що на Заході заробітна плата радіологів у 1,5 разу вища, ніж у клініцистів. В Європі це 7-10 тис. Євро, в Ізраїлі — ще більше. Великі госпіталі завжди вкладають чималі кошти в освіту таких спеціалістів, а профільні асоціації їх усіляко підтримують.
Є ще одна суттєва різниця: на Заході радіолог бачить пацієнта тільки зсередини, тобто не контактує з ним безпосередньо. Тому тут надзвичайно важливо бути експертом, як кажуть радіологи, відрізняти гру тіней, тобто не робити зі здорових людей хворих. По суті, безпомилково інтерпретувати стан організму людини, ведучи діалог тільки з машиною, — справжнє мистецтво. Адже зробити помилку, розшифровуючи результати дослідження, дуже легко. Тут не варто розраховувати на шаблони, а потрібно самовдосконалюватися щодня. Є різниця і в нормах: за кордоном радіолог описує 20-30 випадків у день, а в Україні — максимум 10. Час, який український радіолог мусить витратити на одного пацієнта, регламентовано 40 хвилинами. У більшості ж країн на це відводиться не більше 15 хвилин. Тобто іноземний радіолог отримує «завдання» від клініциста й дає відповідь саме йому. Зрозумілою обом мовою. В Україні в цей ланцюг включаються і пацієнти, і їх родичі. На Заході такі дослідження фінансують страхові компанії, тому хворим навіть на спадає на думку контролювати процес, в Україні ж, виклавши певну суму з власної кишені, пацієнт автоматично тримає руку на пульсі.
ВЗ Чи користуються попитом в Україні скринінгові дослідження стану власного здоров’я?
— На жаль, більшість наших пацієнтів — люди з ІІІ-IV стадіями раку, коли вже й лікувати запізно. Але останнім часом досить молоді й обізнані українці все частіше звертаються з проханням зробити дослідження всього організму, хоча їх нічого не турбує. Особливо характерна така тенденція для родин, які втратили близьких саме через онкологічні захворювання. Також активно розвивається метод КТ-ангіографії, що дає змогу неінвазивно перевірити стан судин. Проблема в тому, що робити томографічне дослідження без спеціального направлення заборонено — це загальноукраїнська норма. Тому ми змушені направляти таких свідомих пацієнтів до сімейного лікаря за цим «папірцем». У крайньому випадку анамнез збирає наш лікар, який і дає направлення на дослідження. Але незважаючи на те, що самодіагностика з метою профілактики — дуже позитивна тенденція, вона порушує загальносвітовий підхід до радіологічних маніпуляцій.
ВЗ Тривалі дискусії в Україні точаться навколо використання контрасту під час таких досліджень. Деякі вважають це необхідним, але більшість — зайвою статтею витрат.
— Це, однозначно, необхідність. Діагностам зручніше працювати без використання контрасту: не потрібен анестезіолог у штаті та не витрачається зайвий час. Але, наприклад, в Ізраїлі міністерство охорони здоров’я заборонило проводити КТ- й МРТ-дослідження без контрастування. Причина в тому, що багато випадків просто пропускалися без «підсвічування». Потім ці пацієнти поверталися вже із задавненими стадіями хвороби. Тоді страхові компанії змусили міністерство прийняти цей закон. Є країни, де відношення до контрасту більш лояльне. Але в будь-якому випадку остаточне рішення про те, вводити контраст чи ні, завжди приймає радіолог на підставі направлення клініциста. Тобто відповідальність за дотримання протоколу дослідження лягає саме на цього спеціаліста. Є ще питання доступності контрастної речовини: на Заході, приміром, дослідження коштує приблизно 400 Євро, а контраст — не більше 40 Євро, і ці гроші завжди заздалегідь включено в загальну суму. В Україні це — дві різні ціни, і вартість контрастної речовини навіть вища за вартість самого дослідження. Такого я не бачив у жодній країні світу. Хочеться сподіватися, що це тимчасове явище, але поки така нерозумна вартість контрасту — не на його користь.
ВЗ Яке співвідношення КТ- та МРТ-технологій на Заході? І в чому основна різниця у використанні обох методів?
— КТ — ургентний метод діагностики, що використовується в усіх термінових або незрозумілих випадках. Тому на один МРТ-апарат, як правило, припадає два комп’ютерні томографи. У багатопрофільному госпіталі працює мінімум 10 томографів у різних відділеннях, адже дуже незручно, скажімо, неврологічного пацієнта транспортувати в травматологію задля діагностики. В Україні ж знову спостерігається дивний парадокс, який ніяк не зрозуміють іноземці: у Києві на 50 апаратів МРТ — усього 40 КТ. Класична радіологія розвивалася за зовсім іншим сценарієм: не маючи КТ, жодна поважна клініка не придбає собі МРТ. До речі, OECD (The Organisation for Economic Cooperation and Development) щороку моніторить кількість апаратів для діагностики в різних країнах. У переліку ви не знайдете ані рентгенів, ані мамографів чи УЗД — тільки КТ та МРТ. Визначають лише кількість апаратів на 1 млн населення країни та кількість діагностичних процедур на 1 тис. населення в більшості країн світу. Ми «не вписуємося» в жодні стандарти.
ВЗ Чому спостерігається така різниця між Україною та Європою?
— Томографія — порівняно молодий метод діагностики. Йому всього 30 років, а в медицині це не термін. Медична наука досить інертна та консервативна, а радіологу, аби бути професіоналом високого рівня, слід відвідувати спеціалізовані конгреси й постійно вчитися. Останні радіологічні ноу-хау та напрацювання демонструють двічі на рік — у Вені та Чикаго. Це потужні освітні заходи, які дають лікарю змогу стати на «голову вищим». Але, звісно, вони не безкоштовні та проводяться суто англійською мовою, якою далеко не кожний український радіолог володіє на достатньому рівні. Влаштовують ці конгреси профільні радіологічні асоціації, а компанії-виробники апаратів «б’ються» за можливість представити в рамках заходу свої нові технології. Кілька днів поспіль кращі радіологи світу «начитують» унікальну інформацію, а під час перерви увага приділяється власне машинам.
В Україні все відбувається нав-паки: організовуються виставки, на яких стоять дилери виробників, а освітня частина, що мусить бути основною, складається максимум із кількох слабких доповідей. Водночас, саме в радіології інновації трапляються найчастіше: від нових апаратів до програм, які дають змогу обробляти результати.
ВЗ Як інтерпретують результати досліджень українські клініцисти?
— Почнемо з того, що не в кожного українського лікаря на робочому столі стоїть комп’ютер, на якому можна відкрити диск із записом дослідження. І це, як на мене, патова ситуація. Багато лікарів через це досі вимагають плівки зі знімками. Від їх використання відмовився весь розвинений світ, адже диск містить у тисячі разів більше інформації. Насправді, довіряючи радіологу, лікар може навіть його не дивитися — достатньо опису результатів. Але в Україні стосунки «клініцист — радіолог» далекі від ідеальних.
ВЗ Якщо за інтерпретацію результатів дослідження відповідає лікар-радіолог, то хто мусить відповідати за обслуговування та налаштування таких машин?
— У розвинених країнах — виробник апарату, який і є продавцем технології медичному закладу. В нашій країні ситуація дещо інакша, оскільки українські лікарні, як правило, купують машини, що вже відслужили своє в іноземних клініках. На Заході лікарня мусить оновлювати парк КТ- та МРТ-апаратів кожні п’ять-сім років, навіть коли вони ідеально працюють. Українські клініки, придбавши технологію, що була у використанні, залишаються без експертного сервісу. Надія лише на сервісні центри. Але там працюють інженери або механіки, котрим, за великим рахунком, байдуже, яку саме техніку ремонтувати. Інший недолік такого обслуговування — тривале очікування потрібної запчастини, адже жоден з основних виробників КТ- та МРТ-апаратів не має складів на території нашої країни. На Заході, у разі несправності апарата, його мусять відремонтувати за 2-3 години! А поки триває ремонт, працює запасний апарат, який завжди є в наявності. Німці підрахували, що «простій» томографа коштує близько 5 тис. Євро на добу… В українських державних лікарнях машини «стоять» роками.
ВЗ Які сучасні аспекти використання томографічних технологій тільки впроваджуються в Україні або поки й взагалі відсутні?
— Першим хочеться згадати низькодозове дослідження легень, яке в більшості країн витіснило звичну нам флюорографію. Виконання низькодозової КТ зі зниженням навантаження на пацієнта відповідно до його конституції дає змогу провести скринінг, а в низці випадків виконати КТ в динаміці, з мінімальним ризиком для пацієнта. Низькодозова КТ легень — поки єдиний надійний метод діагностики раку цієї локалізації. Вона дає змогу виявити утворення найменшого розміру, які не видно під час рентгенографії. У країнах, де метод уже активно впроваджено в скринінгові програми, у 80-95% випадків рак легень виявляють на ранній стадії. Більше того, метод рекомендований курцям, а також тим, хто кинув палити протягом останніх 15 років.
Інший важливий спосіб використання КТ — коронарографія, тобто неінвазивне дослідження судин серця. Загалом КТ відображає структурні зміни, а КТ-коронарографія дає можливість визначити прохідність коронарних артерій, ступінь їх звуження та виявити анатомічні особливості цих судин. Також можна оцінити стан відділів серця і міокарда, виключити патологію висхідного відділу грудної аорти, легеневих артерій і вен. Перевагою КТ-коронарографії перед її інвазивним прототипом є відсутність ускладнень від хірургічних маніпуляцій, менше променеве навантаження на пацієнта, можливість оцінити некоронарну патологію органів грудної порожнини, а також отримати тривимірні (3D) реконструкції коронарних артерій. КТ-коронарографію можна виконати винятково на мультидетекторних комп’ютерних томографах із синхронізацією сканування із серцевою діяльністю пацієнта (ЕКГ-синхронізацією). Саме завдяки ЕКГ-синхронізації вдається усунути динамічні артефакти від пульсації серця й отримати найчіткіші («нерухомі») зображення серця та коронарних артерій у фазі діастоли. Цей метод може бути повноцінним скринінгом серцево-судинних захворювань.
ВЗ Чим відрізняється звичайний комп’ютерний томограф від мультиспірального?
— Мультиспіральна, або мультизрізова, комп’ютерна томографія (МСКТ) — особливий вид КТ, що забезпечує нетривалу експозицію та виконання сканування з дуже високою швидкістю. Саме ця технологія уможливлює проведення КТ-коронографії, адже її швидкість достатня для дослідження рухомого серця. На ринку існують апарати з 2, 4, 16, 32, 64 рядами детекторів та інноваційні зі 128, 160, 256 і навіть 320 рядами. Сканери від 64 рядів дають змогу найретельніше вивчити динамічні процеси (перфузію міокарда, виявити вогнища ішемії, перфузію головного мозку) й отримати об’ємне (спіральне) сканування із товщиною зрізу 0,5 мм. Через МСКТ можна впровадити ще одне, допоки невідоме для України ноу-хау — спектральний аналіз. У цьому випадку машина чітко визначає кількість будь-якого елемента в організмі людини. Таке сканування дає змогу визначити можливу декомпозицію речовин, зокрема йоду, кальцію та води, в атеросклеротичній бляшці, судині серця, аорті або артерії, а також провести спектральний аналіз конкрементів сечової системи для виділення групи пацієнтів, які потребують хірургічного втручання, літотрипсії або терапевтичного лікування (метод розчинення каменів).
ВЗ Чому, на вашу думку, в Україні так гальмується розвиток ПЕТ-КТ?
— Допоки не було налагоджено випуску власних короткоживучих ізотопів, не було сенсу ставити й самі апарати. Зараз у нас є два виробники і всього кілька машин. За великим рахунком, один ПЕТ-КТ має обслуговувати 1 млн населення країни. Тобто на сьогодні їх мусить бути близько 50… Маю надію, що цей прогресивний напрямок бурхливо розвиватиметься і в нас, адже без такої технології не варто очікувати гарних результатів лікування раку.
ВЗ Ви багато років тому були одним із розробників першого вітчизняного томографа, який досі працює. Чому ж країна із таким науковим потенціалом наразі пасе задніх у використанні цих технологій?
— Це були 80-ті роки: ми дійсно розробили КТ-апарат. На той час цією технологією володіли лише чотири країни: США, Німеччина, Японія та Ізраїль. Тоді керівництво колишнього Союзу вирішило, що не варто відставати, та наказало зібрати групу розробників, які сконструюють вітчизняний томограф. На це виділили кошти й на базі Київського заводу реле та автоматики створили конструкторське бюро. Спочатку ми розробили апарат лише для діагностики голови, а згодом вже й для всього тіла. Цей час співпав із розвалом Союзу, і всі наші розробки відклали у дальню шухляду. Більше того, нам було заборонено використовувати іноземні комп’ютери та комплектуючі — лише радянську елементну базу. А після розвалу Союзу виробники комплектуючих опинилися в різних країнах, тому серійне виробництво впровадити так і не вдалося. Проте науковий потенціал дійсно був величезним — деякі наші машини донині працюють в українських лікарнях, хоча минуло майже 40 років.
ВЗ Яким ви бачите розвиток української радіології в найближчому майбутньому?
— На мою думку, вітчизняна радіологія мусить розвиватися за тими самими правилами, що й в усьому світі. Більшість країн займається експортом радіологічних послуг. Приміром, зі Штатів, користуючись різницею в часі, знімки відсилають індійським радіологам, які їх описують. Завдяки цьому радіологу вдається накопичити досвід і покращити свій матеріальний стан. Якщо ще кілька років тому молоді українські радіологи мріяли поїхати працювати за кордон, то зараз більша частина розуміє, що там варто повчитися, а працювати краще вдома. Адже в Україні тільки починається ера активного розвитку томографії.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
